中医诊所备案资料清单
中医诊所备案药品清单
中医诊所备案药品清单
---
背景
中医诊所是我国传统医学的重要组成部分，在提供传统中医诊疗服务的同时，也需要对所使用的药品进行备案。
中医诊所备案药品清单是对中医诊所常用药品的清单，旨在确保中医诊所使用的药品符合国家相关要求，确保中医诊所的药品安全和治疗效果。
目的
本文档的目的是提供一份中医诊所备案药品清单，帮助中医诊所了解常用药品的备案要求，以及确保中医诊所所使用的药品符合相关要求。
备案要求
中医诊所备案药品需要满足以下要求：
1. 药品应为合法、合规的药品，符合国家和地方药品管理法规的规定；
2. 药品应注明生产企业、规格、批号、有效期等相关信息；
3. 药品的生产、存储和使用应符合相关的质量管理体系要求。
药品备案信息清单
备案程序
1. 采购合法合规的药品，并保留购药凭证；
2. 梳理并整理已购药品的相关备案信息；
3. 登录中医药管理部门指定的备案平台，填写并提交药品备案
申请；
4. 等待中医药管理部门的审核，并配合提供相关证明材料；
5. 审核通过后，将备案信息打印并张贴在药品存放区域；
6. 定期更新并补充备案信息，确保药品备案的持续性和完整性。
结论
中医诊所备案药品清单是中医诊所管理药品的重要文件，对确
保中医诊所的药品安全和治疗效果具有重要意义。
中医诊所应遵守
备案要求，整理并提交相关备案信息，并定期更新和补充备案信息，确保药品备案的持续性和完整性。
只有合法合规的药品才能够为中
医诊所的诊疗服务提供保障，促进中医诊所的发展。
中医诊所备案信息表
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（十一）诊疗范围1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
中医诊所备案信息表
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（十一）诊疗范围1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
中医诊所备案流程及所需资料清单
中医诊所备案流程及所需资料清单下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!中医诊所备案流程及所需资料详述中医，作为我国独特的医疗保健体系，深受广大民众的喜爱。
中医诊所备案信息表格
中医诊所备案信息表格
一、中医诊所信息
中医诊所名称：_____________
诊所负责人：_____________
注册地址：_____________
联系电话：_____________
电子邮箱：_____________
诊所网址：_____________
营业执照号码：_____________
执业许可证号码：_____________
二、执业医师信息
执业医师姓名执业许可证号码电话号码
三、医疗设备信息
请列出该中医诊所拥有的医疗设备，包括设备名称和设备型号，若无可填写“无”。
设备名称设备型号
四、药品信息
请列出该中医诊所所经营的中药品，包括药品名称和药品批准文号，若无可填写“无”。
药品名称药品批准文号
五、其他资质信息
请填写中医诊所的其他资质信息，包括但不限于以下内容：
•中医师资格证书
•健康证明
•从业资格证明
六、备注
请填写其他需要补充说明的内容。
七、申报人信息
申报人姓名：_____________
所属机构/个人：_____________
联系电话：_____________
电子邮箱：_____________
申报日期：_____________
八、申报人签名
九、审核结果
审核人：_____________
审核意见：_____________ 审核日期：_____________。
中医诊所备案信息表【模板】
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
中医诊所备案信息表
编号：
诊所名称
诊所地址
法人名称
（个人举办不填写此项）
法人资质证明编号（个人举办不填写此项）
法定代表人
（个人举办不填写此项）
姓名
联系电话
身份证号码
主要负责人
姓名
联系电话
身份证号码
医师资格证编码
医师执业证编码
执业类别
执业范围
其他医师
（可另附页）
姓名
执业类别
执业范围
执业证书编码药学人员Fra bibliotek（选填，可另附页）
姓名
专业
执业证书编码
（或其他资质证书编码）
护理人员
（选填，可另附页）
姓名
专业
执业证书编码
医技人员
（选填，可另附页）
姓名
专业
执业证书编码
（或其他资质证书编码）
诊所房屋平面
布局图
（可另附页）
诊所设备清单
（可另附页）
所有制形式
国有□集体□股份□私有□其它□
经营性质
营利性□非营利性□
诊疗范围
诊疗科目
中医（专长）医师执业范围
中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）
备案人签字
（盖章）
本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。
备案人（盖章）签字：
年月日
委托办理人签字
签字：
年月日
县级人民政府中医药主管部门意见
中医诊所备案材料清单
5 □医疗机构平面设计图（标明尺寸）
□个人举办中医诊所的，提供营业执照；法人或者相应组织举办
6
中医诊所的，还应当提供法定代表人或者相应组织的资质证明、 法定代表人登记表、身份证明或者相应组织的代表人身份证明
（验原件、交复印件，复印件加盖单位公章）
7 □中医诊所管理规章制度 8 □医疗废物协议及环评报告、诊所周边环境情况说明
9 □消防应急预案
10Leabharlann □如委托办理，提供法定代表人委托书及委托人、受委托人身份 证明
备注：所有材料一式两份
中医诊所备案目录清单
序号
所附材料内容
页码
1 □《中医诊所备案信息表》
2
□中医诊所主要负责人有效身份证明、医师资格证书、医师执业 证书（验原件、交复印件，复印件加盖单位公章）
3
□卫生技术人员名录、有效身份证明、执业资格证件（验原件、 交复印件，复印件加盖单位公章）
4
□医疗机构用房产权证明（租用房屋同时提供租房协议和房屋产 权证复印件）（验原件、交复印件，复印件加盖单位公章）
诊所备案制申请材料
诊所备案制申请材料诊所备案制申请材料是指针对于临床实践的医疗卫生机构，在省级和地方卫生行政部门进行备案登记时所需要提交的一系列申请材料。
这些材料可以帮助诊所方便快捷的完成备案申请，并在经过审核后被认可，从而拥有自己的备案号，从而具备合法的开展临床实践的资格，保障医患双方的权益。
一、备案申请书此书为本诊所向地方卫生行政部门申请备案的书面申请，要求具体阐述医疗机构的情况，如业务范围、经营者、经营地址等，以及申请人对备案登记事项的申请意见，以及申请备案的理由等。
二、备案申请表备案申请表是申请备案登记的重要凭证，具体包括本机构的基本情况，包括机构名称、机构类别、机构性质、机构管理区域、经营范围等，以及机构负责人的姓名、职务、联系方式等。
三、经营许可证经营许可证是由省级卫生行政部门颁发的凭证，标志着本机构在法律上具有独立经营权；可以作为本机构正式申请备案的重要凭证。
四、机构营业执照机构营业执照是指本机构在地方工商行政管理部门颁发的营业执照，需具备营业执照的机构才能够正式申请备案。
五、质量管理等级证明质量管理等级证明是指本机构通过当地卫生行政部门实施的质量管理评测后，达到一定标准后发放的证明，可以作为本机构申请备案的重要资料。
六、安全许可证安全许可证是指本机构在当地消防部门发放的安全许可证，其中包括诊所的安全管理情况、消防管理情况等，有助于本机构的安全管理水平。
七、医疗机构设置证明医疗机构设置证明是由当地卫生行政部门发放的证明，其中包括该机构的设置、设备、人员配备情况等，以及机构的运营情况，可以证明本机构的真实性。
八、医师资格证医师资格证是指本机构负责人及其医师在当地医学会及卫生行政部门颁发的资格证明，可以证明本机构人员持有合法的医师资格，为本机构申请备案做出有力的支持。
九、诊所经营情况说明诊所经营情况说明是指本机构的经营情况，包括营业时间、收费标准等，以及机构的特色服务，有助于本机构正式申请备案。
以上就是诊所备案制申请材料的详细内容，诊所应通过以上材料提交申请，以有效完成备案登记，同时也为本机构提供了更加安全有效的医疗服务，保障患者的权益。
中医诊所备案信息表示范文本
申请书示范文本。
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
中医诊所备案信息表
《中医诊所备案证》说明一、技术参数说明参照国家卫生计生委关于《医疗机构执业许可证》正本的技术参数：使用纸张180克合资胶版；长53.5厘米，宽38.5厘米。
印刷分辨率：300dpi。
各省级中医药管理部门印刷时按照国家中医药管理局印发的样证进行印制。
二、备案证记载事项说明（一）名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）法定代表人仅限于法人机构举办诊所的，法人机构代表人为诊所法定代表人。
（三）地址为诊所所在的具体地址。
（四）主要负责人1．个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名；2．法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的负责人，应填写负责人身份证姓名。
（五）所有制形式1．个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2．法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（六）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（七）备案编号参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
（八）诊疗范围1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。
3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。
（九）备案机关为诊所所在地县级中医药主管部门。
（十）备案日期为中医药主管部门发放《中医诊所备案证》的时间。
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
中医诊所备案信息表(样表)
申请书示范文本。
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
最新中医诊所备案材料接收清单(全国通用)
最新中医诊所备案材料接收清单（全国通用）为了规范中医诊所的运营和管理，确保中医药服务的质量和安全，各地卫生部门要求中医诊所进行备案登记。
以下是最新中医诊所备案材料接收清单（全国通用），包括但不限于以下材料：3.中医诊所法定代表人职业资格证书复印件及原件：包括中医执业医师资格证书或中医师资格证书，确保法定代表人具备中医执业资格。
4.中医诊所卫生行政部门核发的《中医诊所执业证书》复印件及原件：该证书是中医诊所执业的凭证，需提供复印件及原件用于备案。
5.中医诊所履行机构登记要求的证明材料：例如工商营业执照原件及复印件、组织机构代码证原件及复印件等，确保中医诊所的合法注册和运营。
6.中医诊所营业场所租赁或拥有证明材料：包括租赁合同原件及复印件，若由中医诊所拥有营业场所，则需提供相应的产权证或房产证等相关证明材料。
8.中医诊所的卫生保健设备清单：列明中医诊所拥有的卫生保健设备及其数量，并提供相应的设备购买发票、合格证书等相关证明材料。
9.中医诊所的卫生保健用品清单：列明中医诊所使用的卫生保健用品及其数量，如酒精、棉签、口罩等，并提供相应的购买发票、合格证书等相关证明材料。
10.中医诊所的药品清单：列明中医诊所使用的药品及其数量，需提供相应的药品购进许可证及购进凭证等相关证明材料。
11.中医诊所的医疗纪录管理制度、质量管理制度等相关文件：确保中医诊所能够按照规定进行医疗纪录和质量管理，保障医疗服务的质量和安全。
12.中医诊所的环境卫生管理规定和操作规程：确保中医诊所具备良好的环境卫生，提供安全、卫生的诊疗环境。
以上是最新中医诊所备案材料接收清单（全国通用），根据不同地区可能会有一些细微的差异，请中医诊所根据当地卫生行政部门的具体要求提交相关材料。
同时，建议中医诊所所有的备案材料都以复印件形式保存备份，以备日后需要参考或备案更新使用。
中医诊所备案信息表
中医诊所备案信息表中医诊所备案信息表诊所名称诊所地址法人名称（个人举办不填写此项）法人资质证明编号（个人举办不填写此项）法定代表人（个人举办不填写此项）姓名联系电话身份证号码主要负责人姓名联系电话身份证号码医师资格证编码医师执业证编码执业类别执业范围其他医师（可另附页）姓名执业类别执业范围执业证书编码药学人员（选填，可另附页）姓名专业执业证书编码（或其他资质证书编码）护理人员（选填，可另附页）姓名专业执业证书编码医技人员（选填，可姓名专业执业证书编码（或其他资质另附页）证书编码）诊所房屋平面布局图（可另附页）诊所设备清单（可另附页）所有制形式国有□集体□股份□私有□其它□经营性质营利性□非营利性□诊疗范围诊疗科目中医（专长）医师执业范围中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）备案人签字（盖章）本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。
备案人（盖章）签字：年月日委托办理人签字签字：年月日县级人民政府中医药主管部门意见备案机关盖章：审核人签字：年月日注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药（十五）县级人民政府中医药主管部门意见1．备案机关盖章：可以是中医药主管部门公章，也可以是备案专用章。
2．审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。
（十六）备案文号指发放备案证的备案机关、年度、顺序号。
中医诊所备案所需材料
中医诊所备案所需材料一、申报材料(一式3份)（1）中医诊所备案信息表(带背书）。
（2）医疗机构名称核定申请表（工商核名单）。
（3）医疗机构法定代表人简明材料。
（法定代表人签字表、法定代表人任职证明、任职履历表、身份证）（法人机构需要【事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记登记证书等】，个人举办不需要）。
（4）医疗机构主要负责人简明材料（医务人员聘用意向书、主要负责人签字表、履历表、从事卫生经历、相关证件复印件）。
（5）拟选医疗机构用房产权证明及房屋使用意向证明（一楼起临街独立商业用房）。
（6）建筑设计平面图。
（按实际比例尺作图并标识清楚，指示明晰）。
(1:100全标尺标明上下水门窗排风及污水处理)。
（7）诊所设备清单。
（8）卫生技术人员目录及所有卫生技术人员相关证件复印件。
（9）委托办理人员签字（诊所备案非主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和被委托人的姓名、身份证号码，委托人需亲笔签名）。
二、附件：中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
医疗机构法定代表人签字表医疗机构主要负责人签字表医疗机构法定代表人任职证明卫生局：兹证明同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门上级主管部门或公安派出所（章）或卫生行政部门（章）年月日注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明（内容：单位法人的能独立承担民事责任，个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力）；由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明（内容：不是医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员，五年内未发生二级以上医疗事故，非因违法被吊销执业证书的医务人员，非被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人，非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员）。
诊所备案一次性告知单2023
诊所备案一次性告知单一、诊所备案提交的材料：1.《诊所备案信息表》（一式三份）；□2诊所房屋平面布局图（原件，指诊所使用房屋按照比例标识，注明功能分布和面积大小。
）；□3. 诊所用房产权证明或租赁使用合同复印件1份；（自有用房提供产权证明，租赁用房提供租赁合同）□4. 诊所法定代表人、主要负责人有效身份证明和有关资格证书、执业证书复印件（验原件，法人或其他组织设置诊所的，还应当提供法人或其他组织的资质证明。
例如提供营业执照或民办非企业单位登记证书或事业单位法人资格证。
）□5.其他卫生技术人员名录、有效身份证明和有关资格证书、执业证书复印件各1份（验原件）；□6. 诊所管理规章制度原件1份；（包括诊所工作制度、病历书写制度、处方书写制度、药品管理工作制度、护理工作制度、消毒隔离制度、传染病管理工作制度、诊所人员岗位职责等。
）□7. 诊所仪器设备清单（原件1份）；8. 附设药房（柜）的药品种类清单（原件1份）；□9.诊所的污水、污物、粪便处理方案，诊所周边环境情况说明（原件1份）；10. 按照法律法规要求提供的其他相关材料。
□注：1.个人举办诊所的，须经注册后再医疗卫生机构中执业满五年；单位设置诊所的，诊所主要负责人应当符合上述要求；2.符合诊所基本标准（2022年版）；3.诊所名称符合《医疗机构管理条例实施细则》的相关规定；4. 能够独立承担民事责任；5.《医疗机构管理条例实施细则》规定不得申请设置医疗机构的单位和个人，不得设置诊所；6.普通诊所：医疗机构每一诊疗科目下至少有1名医师经注册后在医疗卫生机构中执业满五年；中医（综合、中西医结合诊所）诊所：须取得中医类别执业医师资格，经注册后在医疗卫生机构中执业满五年。
单位设置中医（综合）诊所的，诊所主要负责人应当符合上述要求。
口腔诊所:至少有1名医师取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗卫生机构中执业满五年。
设4台以上口腔综合治疗台的，至少有1名具有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员。