04小儿内科4个病种

轮状病毒肠炎临床路径(征求意见稿)一、轮状病毒肠炎临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为轮状病毒肠炎（ICD10：A08.001）（二）诊断依据：根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年8月第1版）1.病史：6-24月龄小儿，腹泻，黄稀便伴或不伴发热、呕吐；大便黄稀水样或蛋花汤样，每天可达10余次；2.体征：有或无脱水貌，肠鸣音活跃；3.实验室检查：大便常规无红细胞、白细胞升高，无吞噬细胞；血常规白细胞正常或轻度升高；有/或无大便轮状病毒检测阳性。

（三）治疗方案的选择：根据《临床技术操作规范－儿科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社2009年3月第1版）1.消化道隔离至腹泻缓解；2.根据血常规，肝肾功能、电解质、血气分析等检查结果确定；3.征得患者及家属的同意。

（四）标准住院日为 5－7 天。

（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD10：A08.001轮状病毒肠炎疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院第1天，所必须的检查项目：1.血常规、尿常规、便常规；2.C反应蛋白（CRP）；3.粪轮状病毒及乳糖检测；4.肝肾功能、血电解质；5.必要时检查血气分析。

（七）药物选择与使用时机：1.肠道菌群调节剂；2.胃肠粘膜保护剂；3.口服补液盐或静脉补液。

（八）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.体温正常，腹泻好转；2.无呕吐；3.血常规、血气分析、便常规基本正常。

二、轮状病毒肠炎临床路径表单适用对象：第一诊断为轮状病毒（ICD10：A08.001）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天支原体性肺炎临床路径（征求意见稿）一、支原体性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为支原体性肺炎（ICD10：J15.7）（二）诊断依据：根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年8月第1版）1.多发年龄为5-18岁；2.咳嗽突出而持久；3.肺部体征少而X线胸片改变出现早且明显；4.使用青霉素无效，大环内酯类抗生素治疗效果好；5.外周血白细胞数正常或升高；6.血清冷凝集滴度>1:32（阳性率50％-70％），可作为临床诊断的参考；必须依据咽拭子分离支原体特异性抗体检查阳性确诊。

（三）治疗方案的选择：根据《临床技术操作规范－儿科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年3月第1版）；《临床技术操作规范－护理分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年9月第1版）1.大环内酯类抗生素（遵循儿科用药的方法）；2.儿科液体疗法；3.对症治疗（如超声雾化吸入、压缩雾化吸入）。

（四）标准住院日为10-14 天（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD10：J15.7 支原体性肺炎疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.咳嗽明显减轻；2.连续3天腋温<37.5℃；3.X线胸片示炎症明显吸收。

（七）有无变异及原因分析：1.难治性支原体性肺炎,即对大环内酯类抗生素反应不佳的支原体性肺炎,包括三方面: 一是病情较重,有肺外并发症,单用大环内酯类抗生素不能控制病情; 二是大环内酯类抗生素治疗3-4 周,体温正常,仍有咳嗽,肺部阴影持续存在; 三是对红霉素耐药。

需要延长住院治疗时间。

2.对于难治性支原体性肺炎患儿,若病情重,可在炎症反应的极期加用肾上腺皮质激素或大剂量丙种球蛋白外,亦可合用利福平。

3.若非红霉素耐药,应适当延长红霉素疗程,根据症状和病变范围,将疗程延长至4-6 周,在延长治疗过程中可适当减少红霉素剂量。

二、支原体性肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为支原体性肺炎（ICD 10 J15.7）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-10天麻疹合并肺炎临床路径标（征求意见稿）一、麻疹合并肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为麻疹合并肺炎（ICD10：B05.201）（二）诊断依据：根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年8月第1版）；《传染病学》（翁心华、张婴元主编，复旦大学出版社，2003年9月第3版）1.流行病学资料；2.麻疹各期临床表现（麻疹黏膜斑、皮疹特征、皮疹消退后留下的色素沉着及糠麸样脱屑等；3.在患麻疹病程中出现全身中毒症状加重，咳嗽加剧，气急，发绀，肺部有细湿啰音等明显体征；4.X线胸片提示肺部感染病灶，呼吸道分泌物或血标本检测有致病原。

（三）治疗方案的选择：根据《临床技术操作规范－儿科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年3月第1版）1.呼吸道隔离至出疹后10天；2.给氧疗法：鼻导管给氧法或头罩给氧法；3.超声雾化吸入疗法：痰液黏稠不易咳出者。

（四）标准住院日为7－10 天（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD10 ：B05.201 麻疹合并肺炎疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院第1天，所必须的检查项目：1.血（尿、便）常规；2.肝肾功能、心肌酶学；3.采集血标本送疾病预防控制中心检测麻疹病毒IgM抗体；4.呼吸道病原检测（病毒、细菌、支原体/衣原体）、尿液肺炎链球菌抗原；5.X线胸片。

（七）药物选择与使用时机：应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

1.抗病毒药物：利巴韦林；2.抗生素：首选二代头孢类，可根据痰培养药敏结果更换抗菌药物；3.抗感染药物用药时间5－7天。

（八）必须复查的检查项目：1.血常规；2.胸片；3.发现呼吸困难者随时血气分析。

（九）出院标准：1.体温正常，咳嗽减轻，精神好转；2.肺部细湿罗音消失；3.X线胸片提示肺部炎症吸收。

二、麻疹合并肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为麻疹合并肺炎（ICDB05.201）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-10天母婴ABO血型不合溶血病临床路径（征求意见稿）一、母婴ABO血型不合溶血病临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为母婴ABO血型不合溶血病（ICD10）（二）诊断依据：根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2005年6月第1版）1.达到病理性黄疸临床标准，尤以黄疸出现早为表现；2.患儿母亲血型多为O型；3.实验室检查有血红蛋白下降、网织和/或有核红细胞升高、高胆红素血症等溶血依据；Coombs（抗人球蛋白）试验阳性可明确诊断。

（三）治疗方案的选择：根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2005年6月第1版）1.降低胆红素治疗：针对高胆红素血症的程度决定光疗、换血等措施，以及实施的时间；2.减轻溶血，减少胆红素生成：根据发病时间、溶血程度决定是否予丙种球蛋白输注；3.监测血红蛋白变化，必要时纠正贫血；4.预防高胆红素脑病：维持内环境稳定，必要时使用白蛋白以减少游离胆红素进入血脑屏障；5.告知患儿家属病情及预后。

（四）标准住院日为7-14 天（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD10 母婴ABO血型不合溶血病疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后确诊时间1-2 天，所必须的检查项目：1.血、尿、便常规，其中血常规应包括血红蛋白、网织红细胞和/或有核红细胞；2.经皮胆红素，血清总胆红素、直接胆红素；肝肾功能，电解质，必要时增加血清白蛋白及血气分析；3.患儿及其母亲血型鉴定；4.Coombs’（抗人球蛋白）试验。

（七）光疗和换血疗法的注意事项：1.光疗注意事项：（1）光疗过程中注意适当增加补液量，以防光疗中体液丢失过多。

（2）注意监测体温，光疗特别是荧光灯管光疗时可因环境温度升高引起发热。

（3）光疗中注意保护患儿双眼。

（4）注意光疗中及光疗后胆红素水平变化。

（5）光疗中如需监测胆红素水平，血清胆红素更为准确。

2.换血疗法的注意事项：（1）应严格掌握换血指征。

换血前向家属详细交代病情及换血中可能发生的情况，必须签署换血同意书。

（2）换血用库血时间不宜超过3天，以防血钾过高引起心律失常。

（3）换血时输入血液应用加温输液泵输注，手动换血时先将血液水浴加温至34～35℃。

库血未经复温而立即输入，可致低体温、心血管功能异常。

温度不宜超过37℃，以免溶血。

（4）换血抽注速度尽量保持平衡，输血量大于抽血量可致心力衰竭，抽血量大于输血量可致血容量不足甚至休克。

（5）换血过程必须谨慎操作，切勿有空气、血凝块进入患儿体内，否则可致空气栓塞、血栓。

（6）肝素用量不宜过大，过量可引起出血，换血后可查凝血功能。

（八）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.血清胆红素稳定下降，结束光疗24-48小时后，胆红素仍低于需要临床干预的黄疸标准，且没有显著上升（需要临床干预的黄疸标准:胆红素＞5mg/dL（24小时）或＞0.5mg/dL（每小时））；2.血红蛋白稳定，动态随访无进行性下降；3.患儿一般情况好，喂养耐受，体重增加理想；4.没有需要住院处理的并发症。

（九）有无变异及原因分析：1.存在使高胆红素血症进一步加重的其他疾病，需要处理干预；2.患儿入院时已发生胆红素脑病，需对胆红素脑病对症处理，完善胆红素脑病相关检查，向家属解释并告知病情，如存在不可逆神经损伤的可能性及早期积极干预仍不能改善预后等。

二、母婴A BO血型不合溶血病临床路径表单适用对象：第一诊断为母婴ABO血型不合溶血病（ICD10）拟行光疗、换血患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 7～14天。