表儿童发育问题预警征象筛查表

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附表1

儿童发育问题预警征象筛查表

(社区卫生服务中心/乡镇卫生院)

_______市_______县/区机构名称__ _______

儿童姓名:性别:联系方式:编号:

备注:儿童发育问题预警征象筛查表适用于0-3岁儿童。检查有无相应月龄的预警症状,发现相应情况在“□”内打“√”。该年龄段任何一条预警征象阳性,提示有发育偏异可能。

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