住院医师规培病例分析实例

第一站第二部分：病例分析

(共8例)

1号题

男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。

查体：T 37．9。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。

分析步骤：

1．初步诊断及诊断依据

(1)初步诊断：右股骨干开放性骨折失血性休克

(2)诊断依据：

1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立；

2)血压90／50mmH9；

3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多；

2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克

(1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。

(2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。

(3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。

(4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG)

(5)收入骨科病房进一步处理。

3．病房处理

(1)继续输血、输液抗休克治疗。

(2)做急诊手术前常规准备。

(3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。

4．术后处理

(1)常规用药(抗生素预防感染)

(2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等)

(3)复查右股骨干正位片(含一侧关节)

(4)指导病人康复锻炼。

2号题

女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。

评分要点：(总分22分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断(4分)

初步诊断为：乳腺囊性增生。

(二)诊断依据(6分)

(1)病史：周期性的乳房疼痛。2分

(2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。2分

(3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。2分

二、鉴别诊断(4分)

(1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。

(2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B 超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。

三、进一步检查(4分)

钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。

四、治疗原则(4分)

可以对症治疗，可用中药或中成药调理。

4号题

男性37岁，5年上腹部疼痛史，加剧刀割样疼痛4小时住院，空腹痛，进食缓解，板状腹，反跳痛，腹平坦，移动性浊音（-+）血象高，血钾4.0。平片见阁下游离气体。

诊断：上消化道穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔）

弥漫性腹膜炎

慢性胃炎

鉴别：急性胆囊炎，胰腺炎，肠梗阻，胃底食管静脉曲张破裂

治疗手术为主

诊断及诊断依据：

诊断：1.二指肠溃疡穿孔

2.弥漫性腹膜炎

（二）诊断依据：1.突发加剧刀割样疼痛，伴有腹膜刺激征。

2. 有慢性上腹部疼痛史，且为空腹痛，进食后缓解

3.腹部平片见隔下游离气体及气液平面

二、鉴别诊断：1.胆囊炎，胆囊结石急性发作

2.急性胰腺炎

3.急性胃肠炎

4.急性阑尾炎

5.肠梗阻

三、1.B超检查

2.血尿淀粉酶测定

3.CT

4.三大常规、肝肾功及电解质

四、治疗原则

1.禁食，胃肠减压，做好术前准备

2.手术治疗：穿孔修补术

5号题

50岁男患，腹胀半年，发热1月．既往有肠结核3年，治疗后因药物反应中断治疗．查体：贫血貌，神清，无力体型，全腹压痛反跳痛，以右下腹为甚，移浊阳性．辅查：ＨＢ92g/L，血沉54mm/h,Ｂ超正常，钡餐：回盲部及升结肠短缩．易激阳性．

一诊断：及诊断依据

一）诊断1。肠结核伴结核性腹膜炎2。中度贫血

二）诊断依据：1。腹胀伴发热

2.既往史：既往结合病史，用药治疗不彻底，中断治疗

3。全腹压痛反跳痛，且移动性浊音阳性

4 钡餐：回盲部及升结肠短缩．易激阳，血沉５４mm/h

5：ＨＢ９２g/L，。

二：鉴别诊断：1。结肠癌

2。克罗恩病

3。肠扭转

三：进一步检查：

1。便常规

2。腹部CT

3。结肠镜检查

4。腹腔穿刺，腹水生化。培养等。

四：治疗原则：1。腹腔穿刺，放腹水治疗，富强抗结核药物应用

2 。抗结核治疗：早期、联合、适量、足疗程以及使用敏感药物。

患者，女性，50岁，阵发性右上腹痛一天。患者一天前进食油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射。继而出现发热，伴恶心、呕吐胃内物。无呕血、黑便。发病以来，大小便正常，既往体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。

查体：T38、8，P110次|分，R24次\分，BP110|60，急性病面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹部稍胀，未见肠型和蠕动波。右上腹部压痛、墨菲征阳性。腹部扣诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。

辅助检查；HB130 WBC13乘以10的9次方B超显示胆囊增大，壁增厚，腔呢可见多个强回声光团伴生影。肝胰脾肾未见异常。

诊断急性胆囊炎、胆囊结石

诊断依据1典型的脂餐后急性发作病史

2右上腹部压痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射

3 右上腹部压痛、，轻度反跳痛墨菲征阳性。

4 B超显示胆囊增大，壁增厚，腔呢可见多个强回声光团伴生影.

鉴别诊断

1胆管结石。胆管炎。

2急性胰腺炎

3胃、十二指肠炎症和消化性溃疡

进一步检查

1重复肝胆胰部位B超，主要了解胆总管情况，

2必要时腹部CT，对肝胆胰可观察的更清楚些

3血淀粉酶检查，可协助除外胰腺炎。

治疗原则

1非手术治疗禁食胃肠解压、抗炎、对症解痉止痛等措施，缓解后行择期手术治疗。

2手术治疗如非手术治疗不能缓解时，则急诊开腹探查，行胆囊切除术。