如何书写中医护理记录报告

• • • • • 食已即吐：进食后片刻即呕吐。 胃纳呆滞：胃口不好，常有饱滞之感。 呃逆：喉间呃呃有声、声短而频令人不能自制的症状。 朝食暮吐：指早晨吃的东西，黄昏时吐出。 食后昏困：又称饭醉。进食后困倦，神昏欲睡。因脾气虚 弱不胜食气所致。 • 消谷善饥：食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多 。 • 饥不欲食：患者虽有饥饿感，但不欲食或进食不多。 • 渴不欲饮：口渴却不想饮水 。
常用中医术语---舌脉
• 腻苔：苔质颗粒细腻致密，揩之不去，刮之不 脱，上面罩一层油腻状黏液，称为“腻苔”。 其主病为湿浊、痰饮、食积、湿热、顽痰等。 • 光剥舌：舌苔全部退去，以致舌面光洁如镜， 称为“光剥舌”。其主病为胃阴枯竭，胃气大 伤。 • 花剥苔：若舌苔剥落不全，剥脱处光滑无苔， 余处斑斑驳驳地残存舌苔，界限明显，称为“ 花剥苔”。此苔是胃之气阴两伤所致。 • 地图舌：舌苔不规则地大片脱落，边缘厚苔界 限清楚，形似地图，又称“游走性舌炎”。
常用中医术语---疼痛
• 心痛彻背：胸部疼痛向背部放射。 • 腹痛喜按：腹部疼痛，用力按之，感觉舒服。 • 腹痛拒按：腹部疼痛因按、摸而疼痛加重或不舒而拒绝按 之。 • 痛无定处：疼痛无固定的位置。 • 乍痛乍止：疼痛突然发作，突然停止。 • 腹部板硬：腹部坚硬如板状。 • 绕脐而痛：环绕脐周疼痛。 • 嗳腐泛恶：消化不良，嗳出酸臭味或有恶心。 • 腹痛肠鸣：腹部疼痛，肠道蠕动作。
常用中医术语---饮食
• • • • • • 烦渴不止：心中烦热，口渴不止。 食欲不振：胃口不好，吃食物没有味道。 泛恶吞酸：恶心吐酸水。 漾漾作恶：胃中常常泛泛恶心样。 纳后痞闷：进食后胃中感到胀闷。 嘈杂干呕：胃脘部感到嘈杂不适并有干呕 。
常用中医术语---夜寐
• 卧不入寐：睡在床上而不能人睡。 •ຫໍສະໝຸດ Baidu彻夜不寐：整夜睡不着。 • 时寐时醒：一会儿睡着，一会儿醒着，形容睡得 不熟。 • 少寐梦多：睡着的时间少，而睡着时做梦较多。 • 梦多易醒：睡觉时多梦而且容易醒。 • 少睡即醒：睡着时间少，一会儿就醒来。 • 躁扰不卧：烦躁不安，不能入睡 。
常用中医术语---舌脉
• 平脉：指正常人的脉象。平脉形态是三部有脉，一息四至 (相当于72～80次／分)。不浮不沉，不大不小，从容和缓 ，柔和有力，节律一致。 • 浮脉：轻取即得，重按稍减而不空，举之泛泛有余。主表 证，亦主虚证。 • 沉脉：轻取不应，重按始得。主里证，有力为里实，无力 为里虚。 • 迟脉：脉来迟缓，一息不足四至(相当于每分钟脉搏60次 以下)。主寒证，有力为寒积，无力为虚寒。 • 数脉：一息脉来五至以上(相当于每分钟脉搏在90次以上) 。主热证，有力为实热，无力为虚热。
常用中医术语---疼痛
• • • • 少腹急痛：下腹部疼痛较剧。 腰酸背痛：腰及背脊部酸楚作痛。 腰膝酸软：腰部酸楚，膝软无力。 屈伸不利：关节屈伸受限、活动不便。
常用中医术语---咳嗽与痰
• • • • • • • • • • 痰多喘息：痰多同时出现张口抬肩，呼吸短促。 咳嗽气促：咳嗽伴有呼吸急促。 咳嗽痰多：咳嗽伴痰多。 咳痰不利：痰不易咳出。 久咳不愈：咳嗽时间很长，仍未痊愈。 痰气壅塞：因痰多，咳出不爽而造成呼吸困难。 痰黄黏稠：咳出的痰色黄、质黏、稠厚。 喉中痰鸣：喉中有痰声鸣响。 痰涎壅盛：痰液唾液甚多，向外涌出。 咽燥声嘶：咽喉干燥，声音嘶哑。
主要涉及的护理文件
• 入院评估单 • 护理记录单
存在的问题
• 1.部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病 史，有的—护士照抄医生病历或凭想象书写，主 观臆断，所以内容记录不够真实。 • 2.护理记录不全面（PIO记录），记录不连贯，有 的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、 用药后的效果。 • 3.中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写 护理记录单。 • 4.中医调护措施应用少。健康宣教内容无中医特 色。 • 5.出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有 交待复查的具体时间，锻炼方法，以及饮食宜忌 等。 • 6.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回 顾性记录，缺乏指导性和时效性。
常用中医术语---舌脉
• 淡白舌：舌色较正常人的淡红色浅淡甚至全无血色者 ，称为淡白舌。主虚证、寒证或气血两亏。 • 红舌：舌质较淡红色为深，甚至呈鲜红色者，称为红 舌。主热证 • 绛舌：舌质较红舌更深的红色，称为绛舌。主病有外 感与内伤之分。在外感病若舌绛或有红点、芒刺，为 温病热入营血；在内伤杂病，若舌绛少苔或无苔，或 有裂纹，则是阴虚火旺。 • 紫舌：舌质色紫，即为紫舌。主病有寒热之分。绛紫 而干枯少津，属热盛伤津、气血壅滞；淡紫或青紫湿 润者，多为寒凝血瘀。 • 木舌：由心脾积热上冲所致，多见于小儿。症见舌肿 胀，木硬满口，不能转动，无 疼痛。
常用中医术语---意识状态
• 角弓反张：患者头项强直，腰背反折，向后弯曲如角 弓状。 • 循衣摸床：形容神志昏迷的患者用手摸弄衣服或抚摸 床缘的症状。 • 手足躁动(扰)：指手足扰动不宁。 • 心中懊侬：胸膈间自觉有一种烧灼嘈杂的感觉。 • 烦躁不安：胸中热而不安叫“烦”，手足扰动不宁叫 “躁”。 • 神昏谵语：患者在神志不清对妄言乱语。 ． • 撮空理线：指患者意识不清，二手伸向空间，像要拿 东西样的症状，称“撮空”。如二手向上，拇指和食 指不断地捻动，称“撮空理线”。
常用中医术语---意识状态
• 目睛上视：指患者在神志不清的情况下，二眼向上凝视 ，目睛无神之状。 • 意识模糊：指神志不清程度较浅，唤之能醒。 • 目合口张：指两目闭合，口唇张开的现象，常见于昏迷 脱证。 • 牙关紧闭：指牙齿咬紧不张开的现象。 • 嗜睡：指患者昏沉多睡，难以自制。 • 精神恍惚：指神志似清非清，恍恍惚惚。 · • 狂躁怒骂：指患者狂言妄语，手足躁扰，动而易怒，善 骂，终夜不休之神志逆乱状态。 • 昏迷不醒：指患者在昏厥状态下意识不清，呼之不应。 • 闭目呻吟：患者在高热或剧痛情况下，闭着双眼痛苦地 低声哼叫。
YIZHENGSHIZHONGYIYUAN
如何书写中医护理记录
仪征市中医院 2015年12月11日
原则
• 1.在中医理论指导下，对护理对象及相关因素 进行全面、细致的评估。 • 2.对收集到的临床资料、症状、体征应进行最 基本的辨证分析，确立其病因、病性、病位的 前提下才能提出更有针对性的护理措施。 • 3.在制定护理措施及健康教育计划时，应充分 发挥中医护理的优势，开展辨证施护，应用中 医传统技术。才能使护理对象获得真正具有中 医特色的优质护理。
常用中医术语--面容表情
• • • • • • • • • • • 形容消瘦：体貌肌肉消减瘦弱。 阴虚面红：指阴虚火旺，面部升火而见面红。 唇焦口燥：唇干燥星焦色，口中干燥。 目睛斜视：指眼珠偏斜，视一为二的眼病。 面赤潮热：面红发热如潮水般有定时，有虚实之别。 身重蜷卧：指肢体沉重，活动不便，蜷缩而卧。 倦怠乏力：精神疲倦，浑身无力，少气懒言。 表情呆滞：表情呆板呆滞。 表情淡漠：表情迟钝，少言懒语，星无欲貌。 面色苍白：面色淡而带青，失去红活荣润之感。 面色晦黯：面色晦黯而失去光泽，表现为容貌憔悴。
常用中医术语---二便
• 五更泄：每于清晨天未亮之前肠鸣腹泻。多由 肾阳虚、脾阳不振所致。 • 小便清长：小便色清而量多。 • 小便短赤：小便短少，色偏深，或色红。 • 尿频尿急：小便次数多，而且一有尿意，即急 迫想解。 • 癃闭：指排尿困难，甚至小便不通。 • 遗溺：指小便不能随意控制而排出。
常用中医术语---饮食
常用中医术语---皮肤粘膜
• 斑疹：点大成片，不高于皮肤，扪之不碍手称斑，形 如粟米，高出皮肤为疹。 • 丘疹：色红，如米粒大小，高出皮肤，扪之碍手。 • 疱疹：高出皮肤，水泡状，里有水液。 • 紫癜：皮色紫，成片或点状，不高出皮肤。 • 痈疽：痈分内痈和外痈，内痈相当于西医各脏器的脓 肿，如肺痈；外痈相当于体表的急性化脓性疾患。疽 分为有头疽和无头疽，有头疽即发于肌肉间的急性化 脓性炎症，易向深部及四周扩散；无头疽相当于急性 化脓性骨髓炎、化脓性关节炎。 • 疔疖：突起根浅，色红而痛，出脓即愈者为疖。形小 根深坚硬如钉者为疔。 • 臌胀：腹大腹胀如鼓，腰腹青紫暴露。 • 一身尽肿：全身水肿。
常用中医术语---舌脉
• 黄苔：舌苔由于热邪熏灼，所以苔现黄色。一般主里证 、热证。淡黄热轻，深黄热重，焦黄为热结。 ‘ • 灰苔：灰苔即浅黑色，常由白苔转化而来，也可与黄苔 同时并见。主里证，常见于里热证，也见于寒湿证。 • 黑苔：黑苔较灰苔色深，多由灰苔或焦黄苔发展而来， 常见于疫病严重阶段。主里证，或为热极，或为寒盛。 。 • 腐苔：苔质颗粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆积舌面 ，揩之可去，腐苔多因阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上 升而成，多见于食积痰浊为患，也见于内痈和湿热口糜 。
常用中医术语---二便
• 便溏腐臭：大便溏薄有腐臭味。 • 里急后重：未大便前腹痛，欲大便时迫不及待，叫“里 急”。大便时窘迫，但排出不畅，肛门有重坠的感觉， 叫“后重”。 • 虚坐努责：便意频繁，但却排不出大便。 • 大便难行：有便意感但解不出。 • 泻下清稀：大便泄泻如稀水。 • 完谷不化：大便中夹有不消化食物，便冷不臭。 • 下利清谷：泻下的粪便如清水，伴有不消化的食物残渣 ，无粪臭味。 • 大便脓血：大便中夹有脓血，多见于痢疾。
常用中医术语---皮肤粘膜
• 盗汗：人体睡眠时出汗，醒时即止，多为阴虚 。 • 自汗：人体不因劳动、厚衣或发热而白昼时时 出汗，动则更甚，常因气虚所致。 • 汗出如油：疾病垂危时，汗出不止，且汗的性 状如油样黏腻。 • 冷汗淋漓：汗出身冷，淋漓而下，多为亡阳。 • 动则汗出：稍活动后汗出较多。 • 黄疸：以身黄、目黄、小便黄为主症的病证。
常用中医术语---意识状态
• • • • • 精神萎靡：精神萎软，疲乏无力，懒于言行。 喜笑不休：指癫狂患者精神失常的一种表现。 手撒尿遗：指中风脱证患者四肢撒开，小便自遗。 口吐涎沫：口中吐出白色黏涎与泡沫。 ． 辗转不安：患者卧床翻来覆去，烦躁不安的一种状 态。 • 谵妄：意识模糊、胡言乱语、有错觉幻觉、情绪失 常，或有兴奋激动等症状。 • 神不守舍：指思想分散、注意力不能集中或神志失 常及精神错乱。表现为无神、失眠、惊悸、不安， 甚至谵妄。
对策
• 1.加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交 流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人在住院期 间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护 理记录。 • 2.解决护理记录质量问题的关键是提高护理人员的整体 素质。一份高质量的护理记录需要护理人员具备一定的 医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关科学的知 识才能完成。必须加强对护理人员业务素质的培养，请 中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课，在实 践中不断总结、摸索经验，从而提高整体护理及中医护 理记录书写水平。
常用中医术语---呼吸
• 动则喘甚：活动后气喘加剧。 • 少气：即气虚不足。表现为气息低微，说话时感觉气不够 用、懒言、倦怠、脉弱。 • 短气：呼吸短促而不相接续之意。 • 气急发喘：呼吸急促而张口抬肩。 • 呼吸衰微：呼吸无力而微弱。 • 点头呼吸：呼吸困难，吸气时头稍抬，呼气时头稍低，如 点头样。 • 张口抬肩：呼吸时口张开，两肩抬起，是气喘的表现。 • 心悸：自觉心中急剧跳动、惊慌不安、不能自主。
常用中医术语---疼痛
• 目赤肿痛：眼睛发红，眼睑肿胀疼痛。 • 头项强痛：头部和颈项部疼痛、板滞而不灵活。 • 头重如裹：头部自觉重坠，并觉头如被布带捆裹的感觉 。 • 头痛绵绵：痛势不剧，但持续疼痛。 • 头昏目眩：头晕眼花。 • 项背强硬：颈项连及背部强直不适。 • 胸闷胸痛：胸部闷胀疼痛。 • 胸胁胀痛：胸胁部胀满疼痛。 • 胸脘痞闷：中上腹部胀满发闷 。
常用中医术语---寒热
• • • • • • • 发热恶寒：发热怕冷。 寒热往来：发热与发冷交替。 形寒肢冷：畏寒，手脚发冷。 四肢厥冷：四肢冰冷。 手足心热：指手心、足心热，多为阴虚生内热。 手足不温：手足扪之较凉。 恶寒潮热：发热、怕冷，如潮水般有定时。
常用中医术语---寒热
• 寒战鼓栗：冷得发抖。 • 烦热：发热的同时又有心烦，或烦躁而有闷热 的感觉。 • 壮热：指实证出现的高热，一般属温病在气分 的热型。 • 身热不扬：体表初扪之不觉很热，但扪之稍久 则觉灼手。 • 但热不寒：只发热不怕冷。 • 热重寒轻：发热较发冷重。