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中共******纪律检查委员会
调查笔录
（第次）共页时间：年月日时分至时分
地点：
调查人：记录人：
被调查人：性别：年龄：民族：
籍贯：省县文化程度：政治面貌：
工作单位：职务：电话：
调查内容：
问：我们是中共******纪委工作人员，现依照法律及纪律规定，向你调查有关情况。希望你本着实事求是的态度，如实回答我们所提出的问题，作伪证或隐瞒事实真相你将承担相应的法律及纪律责任，你听清楚了吗？
（第页）中共******纪律检查委员会
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