最新护理记录单表格

分级护理记录表

分级护理记录表引言本文档旨在介绍和记录分级护理的相关信息和观察记录，以便为医护人员提供详细和全面的护理指导。

患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 身份证号：[患者身份证号]- 入院日期：[入院日期]分级护理分级分类根据患者的疾病情况和护理需求，将分级护理分为以下几个等级：1. 一级护理：需重点关注生命体征，提供基本的护理服务。

2. 二级护理：在一级护理的基础上增加特殊护理需求，如输液、口腔护理等。

3. 三级护理：在二级护理的基础上增加更为复杂和细致的护理措施，如换药、伤口护理等。

护理内容一级护理- 监测患者生命体征，包括体温、呼吸、血压等。

- 提供基本生活护理，包括饮食、洗漱、如厕等。

- 管理患者基本的药物使用。

二级护理- 在一级护理的基础上增加输液监测和管理。

- 进行口腔护理，包括口腔清洁和嘴唇护理。

- 管理患者特殊的药物使用，如静脉注射药物等。

三级护理- 在二级护理的基础上增加伤口护理和换药。

- 监测和处理体液引流管、导尿管等特殊情况。

- 协助医生进行特殊治疗，如手术后的护理等。

护理观察记录在日常护理过程中，需进行以下观察记录：- 患者的生命体征，包括体温、呼吸、血压等。

- 患者的口腔状况，包括口腔清洁度和口腔黏膜状况。

- 伤口的处理情况，包括伤口清洁度、愈合情况等。

- 特殊治疗过程中的观察和记录。

总结分级护理记录表旨在提供详细和准确的护理指导，以确保患者得到适当的护理和关注。

医护人员应根据患者的护理需求，按照相应的护理等级进行护理操作，并及时记录观察结果。

注意：本记录表内容仅供参考，具体护理操作应根据医疗机构的相关规定和医生的指导进行。

护理记录单

护理记录单
病区
床号
姓名
性别
T P R BP SPO
吸氧
日期
时间
级别
意识
Hale Waihona Puke ℃次/ 分次/ 分
mmHg
2其
％
它
方式
L/min
年龄
住院号
入院日期
入量
名称
ml
出量名称 ml
颜色护理指导性状
皮肤护理
管路护理
诊断病情观察及措施
护士签名
备注 * 意识： ①清醒； ②嗜睡； ③意识模糊； ④昏睡； ⑤昏迷。
* 吸氧：记录吸氧方式： ①吸氧管； ②面罩； ③
。
* 皮肤护理： ①气垫床； ②翻身； ③伤口处理； ④理疗； ⑤保持床单位平整干燥； ⑥保持皮肤局部干燥； ⑦
* 管路护理：根据患者置管情况填写： ①浅静脉置管； ②深静脉置管； ③胃管； ④导尿管； ⑤引流管； ⑥
* 护理指导： ①安全指导； ②饮食指导； ③药物介绍； ④特殊检查指导； ⑤心理护理。
第(
)页
；⑧
。
；⑦
。

护理记录单模板

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。

因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。

病人大便秘结，无褥疮。

测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。

2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。

医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。

患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

2024年日常护理记录日常护理记录表大全

篇一：患者基本信息患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX住院号：XXX入院日期：XXX科别：XXX病区：XXX床号：XXX主治医师：XXX日常生活能力评估：患者有自主活动能力，能够自己进食、穿衣、如厕，行走需辅助。

无自理能力受限的情况，需全天候监护。

日常护理记录：日期：XXXX年X月X日时间：早晨1.患者已清醒，表情可观察，语言交流无困难，卧位舒适。

2.协助患者完成口腔清洁，使用温盐水进行漱口。

观察口腔黏膜是否有异常情况。

3. 帮助患者完成小便，记下尿量600ml，观察尿液颜色、气味是否正常。

4.辅助患者进行洗漱，保持皮肤清洁，擦拭褥疮防护品。

观察皮肤是否有红肿、糜烂等异常情况。

5.检测患者体温，记录38℃，及时记录并通知医生。

6.记录患者的呼吸频率为20次/分钟，观察呼吸是否规律。

7.检查患者脉搏，心率为80次/分钟，观察是否有心率异常。

8.辅助患者进食，饭后保持患者坐卧不过量活动，避免恶心、呕吐等情况。

9.观察患者的排便情况，辅助患者完成大便，记录大便次数为1次，观察大便是否正常。

10.助患者更换干净衣物，保持干燥清洁。

11.记录患者的水、食物摄入情况，及时记录并向医生汇报。

备注：患者情绪稳定，与患者家属沟通良好，了解到患者最近两天胃口较差，食欲不振，可根据医嘱酌情调整饮食。

篇二：患者基本信息患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX住院号：XXX入院日期：XXX科别：XXX病区：XXX床号：XXX主治医师：XXX日常生活能力评估：患者行动不便，需卧床休息，患者有翻身、进食能力，需全天候监护。

日常护理记录：日期：XXXX年X月X日时间：下午1.患者翻身，注意协助患者保持好体位，避免出现压疮。

2.给予患者口服药物治疗，记录药物名称、剂量及给药时间。

3.辅助患者平衡膳食，餐后观察是否有恶心、呕吐等异常情况。

4. 检查患者血压，记录为120/80mmHg，观察血压是否稳定。

5. 协助患者完成小便，观察尿量400ml，观察尿液是否有异常情况。

护理记录单电子版模板

护理记录单电子版模板常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。

因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称。

光反射灵敏，左上肢肌力0级。

病人大便秘结，无得疮。

测体温37C、脉搏87次/分、呼吸21次/分、血压160/100mmg，入院后给予I级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，聪其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导：遵医瞩用药，留置尿管通畅。

2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫换，毫无收缩。

1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级；在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汁、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。

医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。

患者白发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

入院测测体温36.9'C、脉搏76次/分、呼吸22次/分、血压120/70mmHg；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿.双足背动脉搏动存。

护理记录单模板最新版

常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。

因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。

病人大便秘结，无褥疮。

测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。

2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。

医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。

患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

24小时护理记录表

□ 敷料干燥完整 □ 切口无分泌物
□ 换药
□ 去除敷料
□ 拆线
□ 查看护理记录
卫生
沐浴：□ 沐浴 □ 水疗浴
□ 帮助 □ 拒绝
外阴护理：□ 自理 □ 帮助
营养
□ 禁食
□ 食欲好
□ 入量充足 □ 查看护理记录
排便/排泄
小便： □ 排尿正常 □ 留置导管
肠鸣音：□ 存在
□ 消失
腹部： □ 软
□ 无压痛
□紧
恶露 □ 鲜红 □ 淡红 □ 白色恶露 □ 鲜红 □ 淡红 □ 白色
量度 □ 少量 □ 中等量 □ 大量量度 □ 少量 □ 中等量 □ 大量
Page1第 1 页
□ 查看护理记录会阴 □ 侧切 □ 撕裂伤 □ □ 水肿 □ 无异常发现
痔疮
Name 姓名：姓名 Gender 性别：性别
DOB 出生日期：出生日期 Room No.房间号：房间号
□ 具备照顾宝宝的能力
□ 感觉缺少照顾宝宝的能力
□ 可以给予母乳喂养无问题
□ 提供影像和文字资料
喂养：□ 母乳□ 人工喂养 □ 混合喂养喂养：□ 母乳□ 人工喂养 □ 混合喂养
乳房：□ 初乳 □ 软 □ 充盈 □ 涨奶乳房：□ 初乳 □ 软 □ 充盈 □ 涨奶
乳头：□ 痛 □ 皲裂 □ 无异常发现乳头：□ 痛 □ 皲裂 □ 无异常发现
护士签字：____________________
日期与时间：______输入____
日期与时间：______输入____
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排便/排泄
小便： □ 排尿正常 □ 留置导管
肠鸣音：□ 存在
□紧
□ 胀气
大便： □ 是

优质护理服务护理记录表

优质护理服务护理记录表8:00-9:00身体护理1.帮助患者完成洗漱、更衣等日常生活活动。

2.观察患者的皮肤情况，及时更换床单、衣物等。

患者精神饱满，皮肤无异常。

9:00-10:00 营养护理 1. 根据医嘱，为患者准备营养餐。

2. 帮助患者进食。

患者进食正常，没有出现呕吐、腹泻等情况。

10:00-11:00 护理观察 1. 观察患者的生命体征，如心率、呼吸等。

2. 观察患者的病情变化。

患者生命体征平稳，病情无明显变化。

11:00-12:00 康复护理 1. 根据医嘱，为患者进行康复训练。

2. 给予患者心理支持。

患者情绪稳定，康复训练效果良好。

12:00-13:00 活动护理 1. 帮助患者进行活动，如走动、转身等。

2. 防止患者跌倒。

患者活动正常，没有出现跌倒情况。

13:00-14:00 医嘱执行 1. 按照医嘱给患者进行口服、注射等治疗。

2. 观察患者的不良反应。

治疗效果良好，没有出现不良反应。

14:00-15:00 护理观察 1. 观察患者的生命体征，如体温、血压等。

2. 观察患者的病情变化。

患者生命体征平稳，病情无明显变化。

15:00-16:00 康复护理 1. 给予患者物理治疗。

2. 为患者进行康复训练。

康复效果良好，患者情绪稳定。

16:00-17:00 活动护理 1. 帮助患者进行活动，如走动、转身等。

2. 防止患者跌倒。

患者活动正常，没有出现跌倒情况。

17:00-18:00 护理观察 1. 观察患者的生命体征，如心率、呼吸等。

2. 观察患者的病情变化。

患者生命体征平稳，病情无明显变化。

18:00-19:00 营养护理 1. 根据医嘱，为患者准备营养餐。

2. 帮助患者进食。

患者进食正常，没有出现呕吐、腹泻等情况。

19:00-20:00 医嘱执行 1. 按照医嘱给患者进行口服、注射等治疗。

2. 观察患者的不良反应。

治疗效果良好，没有出现不良反应。

20:00-21:00 护理观察 1. 观察患者的生命体征，如体温、血压等。

临床输血护理记录单

病案号：姓名：性别：年龄：科室：床号：血型：诊断：
项目
血液编号
输血前核对检查
血液成分
血量
失效时间
血液颜色是否正常
□正常□不正常
□正常□不正常
□正常□不正常血袋标签内容与来自血报告核对□一致□不一致
□一致□不一致
□一致□不一致
血袋有无破损渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
床旁核对患者身份与配血记录
□一致□不一致
患者有无输血不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
记录者/记录时间
/
/
/
输血结束情况
输注结束时间
患者输血部位有无渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
患者有无输血不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
记录者
备注：在各个编号相对应项目的“□”内打“√”。
□一致□不一致
□一致□不一致
核对者
/
/
/
开始输注情况
输血前用生理盐水冲洗管道
□执行□未执行
□执行□未执行
□执行□未执行
输注开始时间
输血速度
滴/分
滴/分
滴/分
观察15分钟有无不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
调整输血速度
滴/分
滴/分
滴/分
记录者
输血中
患者输血部位有无渗漏
□无□有
□无□有
□无□有

整理最新护理记录单表格

最新护理记录单表格20 年月日A4打印/ 可编辑建设内容本次招标内容包括系统软件的供货、安装调试、集成、开发、技术支持、运行维护、项目验收、技术培训及售后服务等。

急诊预检分诊系统性能要求系统总体要求：1、系统应遵循《医院信息系统基本功能规范》、《电子病历基本规范》、《电子病历系统功能规范（试行）》。

2、急诊分诊系统依据卫健委行业标准《医院急诊科规范化流程》，建立分诊标准体系。

3、系统需要支持主流数据库系统Microsoft SQL Server2005或以上版本、Oracle10g或以上版本；服务器操作系统支持Unix、Linux、Windows。

4、系统要求与院方的移动护理信息系统无缝集成，并应提供标准的数据交换接口，支持被医院其他信息系统的应用集成。

系统功能需求：急诊护理系统性能要求系统总体要求：1、要求系统采用C/S(客户机/服务器)架构模式。

基于真正的SOA三层架构体系（用户界面层-业务逻辑层-数据库层）。

服务器为JavaEE环境，客户端为.net 环境，两个异构环境之间的通信采取基于SOAP的webservice传输协议。

2、系统应遵循《医院信息系统基本功能规范》、《电子病历基本规范》、《电子病历系统功能规范（试行）》及国家有关护理规章制度。

系统需满足卫计委对三级医院优质护理服务的评审要求。

3、系统需要支持主流数据库系统Microsoft SQL Server2005或以上版本、Oracle10g或以上版本；服务器操作系统支持Unix、Linux、Windows；中间层应用服务器和开发工具必须通过J2EE规范认证。

4、系统须拥有结构化的护理文书系统，具有丰富的全科护理记录模板，单病种健康宣教模板，症状学护理措施模板。

5、系统要求与院方的HIS、LIS、PACS、NIS等系统无缝集成，并应提供标准的数据交换接口，支持被医院其他信息系统的应用集成。

系统功能需求：文档要求开发过程各阶段技术文档要齐全，文档与实际要严格一致。