阿片药物剂量滴定策略知识分享
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阿片类药物剂量滴定
哌替啶（杜冷丁）
➢不推荐用于控制癌痛 ➢其代谢物（去甲哌替啶）会导致中枢神经系统毒性（癫痫）或心律失常
安慰剂
➢使用安慰剂治疗癌痛违背伦理道德
常用给药途径
一般来说，口服途径是最常见的；然而，其他途径(即，IV，皮下，直肠， 透皮，经粘膜)可以被认为是最大限度地提高病人的舒适度。
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain.Version 1.2020.
14
NCCN、ESMO、EAPC对于滴定给药途径的推荐
2020年第一版NCCN（美国国立综合癌症网络）
1
2018年ESMO（欧洲肿瘤内科学会）2成人癌 痛指南 2012年（欧洲姑息治疗委员会）3关于阿片类 药物治疗癌痛的推荐意见 均指出： 对于需要快速缓解疼痛的患者，应胃肠外给予 阿片类药物进行滴定治疗，通常采用静脉或皮 下途径。
8
标准滴定过程
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain.Version 1.2020.
盐酸羟考酮缓释片为背景的滴定
阿片类药物滴定
梁军. 中国医学论坛报. 2015年5月. 疼痛 B12版
口服滴定时间长，不利于快速镇痛
快速镇痛可 以提高患者 满意度和对 医护人员的 信任感3,4
临床需要在更短的时间内，快速控制疼痛1
1. 樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题
2. 李印. 食管癌加速康复外科治疗策略与展望.中华胃肠外科杂志;2016,9:965-970.
Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012, 13(2):e58-68
➢不推荐用于控制癌痛 ➢其代谢物（去甲哌替啶）会导致中枢神经系统毒性（癫痫）或心律失常
安慰剂
➢使用安慰剂治疗癌痛违背伦理道德
常用给药途径
一般来说，口服途径是最常见的；然而，其他途径(即，IV，皮下，直肠， 透皮，经粘膜)可以被认为是最大限度地提高病人的舒适度。
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain.Version 1.2020.
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NCCN、ESMO、EAPC对于滴定给药途径的推荐
2020年第一版NCCN（美国国立综合癌症网络）
1
2018年ESMO（欧洲肿瘤内科学会）2成人癌 痛指南 2012年（欧洲姑息治疗委员会）3关于阿片类 药物治疗癌痛的推荐意见 均指出： 对于需要快速缓解疼痛的患者，应胃肠外给予 阿片类药物进行滴定治疗，通常采用静脉或皮 下途径。
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标准滴定过程
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain.Version 1.2020.
盐酸羟考酮缓释片为背景的滴定
阿片类药物滴定
梁军. 中国医学论坛报. 2015年5月. 疼痛 B12版
口服滴定时间长，不利于快速镇痛
快速镇痛可 以提高患者 满意度和对 医护人员的 信任感3,4
临床需要在更短的时间内，快速控制疼痛1
1. 樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题
2. 李印. 食管癌加速康复外科治疗策略与展望.中华胃肠外科杂志;2016,9:965-970.
Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012, 13(2):e58-68
阿片类药物剂量滴定
如果疼痛评分下降至分，则最初小时按照当前有效剂量按需 给药。
如此反复至≤分后，改为每隔小时评估一次，并酌情重复前
未使用过阿片类药物的患者
未使用过阿片类药 物的患者包括那些 并非每天长期使用 阿片类镇痛药物的 患者
阿片耐受患者的滴定方法
பைடு நூலகம் 美式正餐
成人癌痛指南
何为阿片类药物耐受？
根据美国食品与药品监督管理局的规定， “阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂 量药物者：口服吗啡 ，芬太尼透皮贴剂 μ， 口服羟考酮 ，口服氢吗啡酮 ，口服羟吗啡 酮 ，或等效剂量其他阿片类药物，持续周 或更长时间。”因此，不符合上述阿片类药 物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到 上述标准并持续 周或更长时间的患者，仍
药物滴定前需要注意的几个问题
如何区分未使用阿片类药物和已经使用阿 片类药物的患者？
何为“阿片类药物耐受”？ 如何区分阿片类药物耐药性和成瘾性？ 药物滴定的禁忌症有哪些？
剂量滴定需熟练掌握的数据（一）
口服：非口服方式给药 美施康定：奥施康定 美施康定：奥施康定 ：
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
参见：
引题例子： 患者王某，男，岁，确诊“肺癌右股 骨转移”月。 年月日起开始在我院某科门诊服用美 施康定 长达个月，但疼痛渐渐加重， 美施康定剂量逐步增加至 。后转诊 医院行股骨转移灶放射治疗及使用 “唑来膦酸”抑制骨破坏治疗。放疗 后周，患者疼痛好转，美施康定剂量 逐步减量至 ，并维持达周。患者诉
危险 极度衰竭状态 合并胆道疾病所致腹痛时，要慎用吗啡
剂量滴定的方法
WHO式老餐
不同方法
美式正餐 欧式快餐
中式美味
式老餐
也就是常说的法：
（）确定初始剂量：一般为，每次给予，每小时 次，推荐给药时间：、、、、，因为持续控制疼 痛及避免夜间给药不便，最后一次增加的剂量。
如此反复至≤分后，改为每隔小时评估一次，并酌情重复前
未使用过阿片类药物的患者
未使用过阿片类药 物的患者包括那些 并非每天长期使用 阿片类镇痛药物的 患者
阿片耐受患者的滴定方法
பைடு நூலகம் 美式正餐
成人癌痛指南
何为阿片类药物耐受？
根据美国食品与药品监督管理局的规定， “阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂 量药物者：口服吗啡 ，芬太尼透皮贴剂 μ， 口服羟考酮 ，口服氢吗啡酮 ，口服羟吗啡 酮 ，或等效剂量其他阿片类药物，持续周 或更长时间。”因此，不符合上述阿片类药 物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到 上述标准并持续 周或更长时间的患者，仍
药物滴定前需要注意的几个问题
如何区分未使用阿片类药物和已经使用阿 片类药物的患者？
何为“阿片类药物耐受”？ 如何区分阿片类药物耐药性和成瘾性？ 药物滴定的禁忌症有哪些？
剂量滴定需熟练掌握的数据（一）
口服：非口服方式给药 美施康定：奥施康定 美施康定：奥施康定 ：
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
参见：
引题例子： 患者王某，男，岁，确诊“肺癌右股 骨转移”月。 年月日起开始在我院某科门诊服用美 施康定 长达个月，但疼痛渐渐加重， 美施康定剂量逐步增加至 。后转诊 医院行股骨转移灶放射治疗及使用 “唑来膦酸”抑制骨破坏治疗。放疗 后周，患者疼痛好转，美施康定剂量 逐步减量至 ，并维持达周。患者诉
危险 极度衰竭状态 合并胆道疾病所致腹痛时，要慎用吗啡
剂量滴定的方法
WHO式老餐
不同方法
美式正餐 欧式快餐
中式美味
式老餐
也就是常说的法：
（）确定初始剂量：一般为，每次给予，每小时 次，推荐给药时间：、、、、，因为持续控制疼 痛及避免夜间给药不便，最后一次增加的剂量。
阿片类药物滴定详解
❖ 阿片类药物耐受：
❖ 根据FDA指南阿片类药物耐受是指持续一周或更 长时间每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮 或其他阿片类药物等效止痛剂量
起始剂量 （第一日）
口服速效 吗啡片 10mg
给药频率 Q4h
60分钟 评估疗效
根据NRS评 分调整剂量
BT次数 <3次
24h总量 次日剂量
计算24小时 吗啡总量换
徐建国. 2012年5月10日.肿瘤 B5
LOGO
❖ 7分以上，口服即释吗啡10mg来由。 ❖ 1）剂量增加50-100% ❖ 2）10mg羟考酮有38%为即释成分，就是大
概3.8mg左右的羟考酮，转换为即释吗啡就为 5.7-7.6mg ❖即 5.7*1.5=8.55；5.7*2=11.4 ❖ 7.6*1.5=11.4；7.6*2=15.2 ❖ 所以，可以使用即释吗啡10-15mg
d2
将计算所得次日总固定量分6次口服， 次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20% 重复d1的滴定方法，密切观察疼痛程度及不良反应
无严重不可控制不良反应，依法逐日调整 剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分
出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应 该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情
已使用阿片类药物疼痛病 情相对稳定的患者
在初始24小 时内按需给 予当前有效 剂量
如果2~3个剂量周 期后，疗效不佳 ，考虑静脉滴定 或进行后续疼痛 的处理和治疗
后续疼痛的处理和治疗
*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 **阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者
短效阿片类药物的滴定 -口服即释阿片（NCCN
LOGO
阿片类药物的滴定
❖ 根据FDA指南阿片类药物耐受是指持续一周或更 长时间每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮 或其他阿片类药物等效止痛剂量
起始剂量 （第一日）
口服速效 吗啡片 10mg
给药频率 Q4h
60分钟 评估疗效
根据NRS评 分调整剂量
BT次数 <3次
24h总量 次日剂量
计算24小时 吗啡总量换
徐建国. 2012年5月10日.肿瘤 B5
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❖ 7分以上，口服即释吗啡10mg来由。 ❖ 1）剂量增加50-100% ❖ 2）10mg羟考酮有38%为即释成分，就是大
概3.8mg左右的羟考酮，转换为即释吗啡就为 5.7-7.6mg ❖即 5.7*1.5=8.55；5.7*2=11.4 ❖ 7.6*1.5=11.4；7.6*2=15.2 ❖ 所以，可以使用即释吗啡10-15mg
d2
将计算所得次日总固定量分6次口服， 次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20% 重复d1的滴定方法，密切观察疼痛程度及不良反应
无严重不可控制不良反应，依法逐日调整 剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分
出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应 该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情
已使用阿片类药物疼痛病 情相对稳定的患者
在初始24小 时内按需给 予当前有效 剂量
如果2~3个剂量周 期后，疗效不佳 ，考虑静脉滴定 或进行后续疼痛 的处理和治疗
后续疼痛的处理和治疗
*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 **阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者
短效阿片类药物的滴定 -口服即释阿片（NCCN
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阿片类药物的滴定
阿片类药物的滴定 ppt课件
阿片类药物滴定
ppt课件
1
内 容
• 滴定的目的 • 滴定的方法 • 滴定相关事项
ppt课件
2
滴定目的
• 充分迅速的控制疼痛，避免病人将经受长时间折 磨，重度疼痛应在24小时内得到缓解
• 确定阿片类药物达到治疗窗的剂量，避免过高药
物浓度的副作用和过低浓度的无作用
• 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡
ppt课件
15
以OXY为背景用药
ppt课件
16
奥施康定作为背景用药的滴定
• 奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 • 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似， 在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 • 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡
奥施康定20mg 吗啡 10mg 吗啡 10mg 奥施康定20mg 吗啡 10mg 奥施康定 30mg 奥施康定 30mg
第一天：奥施康定20mg q12h作为基础量，1 小时后24小时内处理爆发痛3次即释吗啡 30mg 第二天：因疼痛评分1分，原量给药故第二 天的剂量应是前一天处理爆发痛30mg吗啡 =15-20mg奥施康定/天+40mg 奥施康定 /天 ppt 课件 =60mg 奥施康定/天
ppt课件
18
2011年ESMO指南
If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.
5.7~7.6mg，符合国际指南规定的5-15mg起始剂量要求
ppt课件
1
内 容
• 滴定的目的 • 滴定的方法 • 滴定相关事项
ppt课件
2
滴定目的
• 充分迅速的控制疼痛，避免病人将经受长时间折 磨，重度疼痛应在24小时内得到缓解
• 确定阿片类药物达到治疗窗的剂量，避免过高药
物浓度的副作用和过低浓度的无作用
• 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡
ppt课件
15
以OXY为背景用药
ppt课件
16
奥施康定作为背景用药的滴定
• 奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 • 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似， 在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 • 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡
奥施康定20mg 吗啡 10mg 吗啡 10mg 奥施康定20mg 吗啡 10mg 奥施康定 30mg 奥施康定 30mg
第一天：奥施康定20mg q12h作为基础量，1 小时后24小时内处理爆发痛3次即释吗啡 30mg 第二天：因疼痛评分1分，原量给药故第二 天的剂量应是前一天处理爆发痛30mg吗啡 =15-20mg奥施康定/天+40mg 奥施康定 /天 ppt 课件 =60mg 奥施康定/天
ppt课件
18
2011年ESMO指南
If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.
5.7~7.6mg，符合国际指南规定的5-15mg起始剂量要求
阿片类药物的剂量滴定
吗啡止痛会成瘾
• 克服耐药性的方法
– 可加用辅助药物； – 交替使用不同类型的镇痛药； – 如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间； – 也可配合其他止痛方法和给药途径。
吗啡止痛会成瘾
• 生理依赖（身体依赖）：
– 药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列 严重的全身反应(称戒断综合症)。
最后才会自觉疼痛好转，并停止索药行为。 ✓ 于是，撤去美施康定，更换奥施康定40mg q12h，病人止痛效果
➢ 凡能使疼痛得到缓解并且不良反应最低的剂量就 是最佳剂量。因此WHO三阶梯止痛原则提倡个 体化用药，根据患者的个体差异进行镇痛药剂量 滴定。
疼痛管理的目标
➢ 迅速持续的控制疼痛 ➢ 最低的副作用 ➢ 最好的躯体和心理功能 ➢ 最高的患者满意度
何为“剂量滴定”？
阿片类镇痛药物的疗效及安全 性存在较大的个体差异，需要 通过逐渐调整剂量，以获得最 佳的用药剂量，来实现良好的 疼痛管理。这个过程，称为剂 量滴定。
确保不同药物和剂型转换的平稳过渡 全程掌握疼痛的解救剂量
何时需要剂量滴定
• 未使用过阿片类药物的患者需要使用阿片 类药物治疗；
• 使用弱阿片类药物治疗疗效不满意，需要 使用强阿片类药物治疗的患者；
• 已使用强阿片类药物治疗，但因疼痛强度 增加或出现新的急性痛，需要更高剂量；
• 由于之前长期的用药不足，需要高强度的 快速干预的患者。
✓问题一：如何分析上述病人的行为？ ✓问题二：病人为何使用“泰勒宁”止痛有效？ ✓问题三：病人是否成瘾？ ✓问题四：作为医生，我们该如何抉择？
药物滴定前需要注意的几个问题
如何区分未使用阿片类药物和已经使用阿 片类药物的患者？
阿片类药物剂量滴定
吗啡止痛会成瘾
• • • 对癌痛患者进行整体照护的前提下使用吗啡，病人不会发生心理依赖 要求每2～3小时注射“一针”的病人，看来似乎是成瘾。这样的病人通常 有长时间疼痛控制不佳的历史，以及若干周来一直完全定时（需要每4小时 一次）注射一种或多种阿片类镇痛剂但剂量不够。 在这种情况下，定时给药，一般都可能充分地控制疼痛，避免出现看着钟表 要药的行为，并且最后能逐渐地改用口服制剂。即使这时也不能认为该病人 成瘾。他不是为了满足心理作用，而只是为了至少缓解疼痛1或2小时才要 求用阿片类药物。 大多数定时服用阿片类药物病人3-4周以后会出现躯体依赖。对于垂死的病 人，成瘾不是一个难题。因为他们将继续服用吗啡直到死亡。 有些病人活的时间比预期的长得多，如果他们的疼痛消失，吗啡用量可以随 之减少甚至可以完全停用。其指导原则如下： – 如果一个病人，服用定时的不变剂量的吗啡，且疗效较好，已有4－8周 后完全无疼痛，则可按合适的数量（值）（20%至50%不等）减少其 剂量。 – 如果疼痛复发，增加剂量到原来的水平。 – 如果疼痛没有复发，病人感觉良好，7－10天后再次减少剂量。 – 不要延长两次剂量间的间隔时间。
概 述
药物治疗是控制慢性癌痛的主要方法，正确的治 疗方法可以缓解绝大多数癌症患者的疼痛。 阿片类镇痛药是癌症疼痛治疗的主要药物. 因每个人对疼痛的耐受程度不同，对麻醉药品的 敏感度个体间差异也很大，同一个患者在癌症不 同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类 药物并没有标准用量，临床要时刻根据病人的疼 痛状况增减、调整镇痛药的剂量。 凡能使疼痛得到缓解并且不良反应最低的剂量就 是最佳剂量。因此WHO三阶梯止痛原则提倡个 体化用药，根据患者的个体差异进行镇痛药剂量 滴定。
美式正餐
NCCN成人癌痛指南
阿片药物滴定
减爆发痛的处理－实例说明
长期用量：盐酸羟考酮控释片 长期用量：盐酸羟考酮控释片30mg q12h
出现爆发痛
全天吗啡口服剂量的10％ 全天吗啡口服剂量的 ％ 口服吗啡30× × × 口服吗啡 ×2×2×1/10＝12mg ＝ 吗啡针剂（皮下）12×1/3＝4mg 吗啡针剂（皮下） × ＝
CHINA/BMPC
例2：美施康定 ： 施康定80mg q12h， ， 疼痛控制好， 阿片类药停药建议疼痛控制好， •减量方法： 减量方法： 减量方法 •相当于每天 相当于每天160mg吗啡 相当于每天 吗啡 不能马上全停 •首次减为 首次减为60mg q12h 首次减为 •2天后减为 天后减为40mg q12h 天后减为 减25％ ％ •2天后减为 天后减为30mg q12h 天后减为 •2天后减为 天后减为20mg q12h 天后减为 减33％ ％ •之后可以停 之后可以停
CHINA/BMPC
阿片药物滴定
解放军总医院
李方
CHINA/BMPC
未使用过阿片类药物的患者
CHINA/BMPC
阿片耐受患者的滴定方法
CHINA/BMPC
阿片类增量的要点
剂量增加幅度
疼痛程度 ≥7 5-6 ≤4
剂量增加 50%-100% 50%25%25%-50% 25%
CHINA/BMPC
调整阿片类用量
施康定20mg q12h， 例1：疼痛 分，用美施康定 ：疼痛10分 ， 12-24h后评估疼痛为 分 后评估疼痛为8分 后评估疼痛为
应将剂量调整为30-40mg q12h 应将剂量调整为
CHINA/BMPC
阿片类药物减量/ 阿片类药物减量/停药建议
• • • • • • 长期大剂量， 长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征 初两天内减量25%-50% 初两天内减量 之后每两天减量25% 之后每两天减量 直至吗啡日用量减至30-60mg时停药 直至吗啡日用量减至 时停药 疼痛>3-4, 或有戒断症状 应缓减量 或有戒断症状, 疼痛 缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h), 停药后需观察 缓控释剂半衰期长（多瑞吉
疼痛病房课件：阿片类药物的剂量滴定
2011 ESMO指南提出：
If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted. 如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。
给予剂量增加 25%-50%
VAS≤3分 维持原有剂量
➢ 之后以日剂量的10-20%处理爆发痛 ➢ 次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量
“剂量滴定” 是剂量个体化的关键 “剂量个体化” 是成功控制癌痛的关键
仅限内部培训使用
癌痛规范化治疗示范病房要求：
实施癌痛个体化治疗
根据《麻醉药品临床应用指导原则》、WHO三阶梯 止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范， 准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。 治疗有效率≥75%。
仅限内部培训使用
评估、滴定、再评估
对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次 性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的
如何使用奥施康定
对阿片未耐受患者进行剂量滴定？
适用于GPM评审
奥施康定滴定法第1步
疼痛评分≧4或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
阿片类药物未耐受
口服奥施康定10mg*1 (即释部分相当于 （镇痛作用60分钟达峰） 5.7~7.6mg即释吗啡)
给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应
1.2008 NCCN 成人癌痛临床实践指南
剂量滴定需熟练掌握的数据（三）
• 吗啡的半衰期是3.5~4小时 • 解救量（全天总量10%~20%） • 芬太尼贴剂去除18h内残留量 50% • 静脉注射15分钟时评估 • 皮下注射30分钟时评估 • 口服60分钟时评估
阿片滴定
总结前24小时总量，除以2作为基础用药
使ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ其他阿片类药物转换成奥施康定 如何进行剂量调整？
其他阿片药物转换成奥施康定
计算前24小时阿片类药物总量 除以2即为OXY基础剂量,根据 疼痛评分给予剂量调整
VAS评分≥7分
给予剂量增加 50%~100%
VAS评分4~6分
给予剂量增加 25%-50%
维持原有剂量 或剂量增加25%
维持速释吗啡剂量
2-3小时后再评估
VAS≤3分
给药60分钟后再评估
持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服
24小时总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定，即为 奥施康定全天用量
阿片耐受患者的剂量滴定
对于阿片耐受患者，如果严格按照滴定流程，以前24小
时总量的10%作为基础用量，按照标准流程进行滴定； 此方法严谨但耗时多 临床大多情况是直接转换成奥施康定Q12h，根据疼痛 评分予以剂量调整，在此基础上进行爆发痛处理；次日
VAS≤3分
之后以日剂量的10%处理爆发痛 次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量
阿片药物剂量滴定：增量
剂量滴定增加幅度参考标准
疼痛强度(NRS) 7～10 4 ～6 2～3 剂量滴定增加幅度 50 %～100% 25 %～50％ ≤25％
不良反应重，疼痛<4，滴定幅度下调25％，并重新评价病情
阿片类止痛药：维持用药
• 长效阿片，备用短效阿片类止痛药
• 短效阿片解救治疗用量是前24h总量的10%-20％
• 每日短效阿片解救用药次数＞3次，应增加长效阿片
类药按时给药
符合中国特点的滴定方法
利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定的理论依据是：
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法专家讲座
− 滴定终点：VRS 评分≤3分 患者吗啡剂量稳定2天后终止研究。
研究终点:
− 采取VAS评分法与VRS评分法统计患者每日疼痛强度 − 统计患者每日解救药品用量 − 4分VRS评分法统计患者不良反应情况（恶心、眩晕、便秘、食欲等） − 5分VRS评分法统计患者整体满意度
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法 Klepstad P, Kaasa S, Jystad A, Hval B, Borchgrevink ; 101: 193–98.
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法
第3页
动态评定，及时调整剂量
同一患者在癌症不一样阶段，疼痛程度不一样，需动态评 定疼痛，及时调整改疗
阿片滴定 (未耐受)
阿片维持治疗
阿片滴定 (耐受)
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法
第4页
NCCN指南——不一样程度疼痛镇痛要求
➢ 重度疼痛（VAS≥ 7）：经阿片药品滴定，在24小时内止痛 ➢ 中度疼痛（VAS≥ 4）：经阿片药品滴定，在48小时内止痛 ➢ 轻度疼痛（VAS≥ 1）：酌情使用阿片药品 ➢ 阿片药品滴定：需区分阿片未耐受患者和阿片耐受患者 ➢ 阿片药品耐受患者，滴定前换算成吗啡或用于滴定药品
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法
第7页
短效阿片类药品滴定:阿片静脉推注（NCCN）
疼痛评分≥4或疼痛未控制患者（未到达疼痛控制目标）
静脉推注 (15分钟达 峰作用） 或PCA*
未使用 阿片类 药品患 者
阿片类 药品耐 受患者
初始剂量
静脉给予2~5 mg硫酸吗啡或 等效药品
计算前24小时 所需总量，转 换为等效静脉 用总剂量，给 予总量10-20%
NRS 2～3分 ≤25%
第一天治疗结束后，计算第二天药品剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量
研究终点:
− 采取VAS评分法与VRS评分法统计患者每日疼痛强度 − 统计患者每日解救药品用量 − 4分VRS评分法统计患者不良反应情况（恶心、眩晕、便秘、食欲等） − 5分VRS评分法统计患者整体满意度
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法 Klepstad P, Kaasa S, Jystad A, Hval B, Borchgrevink ; 101: 193–98.
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法
第3页
动态评定，及时调整剂量
同一患者在癌症不一样阶段，疼痛程度不一样，需动态评 定疼痛，及时调整改疗
阿片滴定 (未耐受)
阿片维持治疗
阿片滴定 (耐受)
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法
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NCCN指南——不一样程度疼痛镇痛要求
➢ 重度疼痛（VAS≥ 7）：经阿片药品滴定，在24小时内止痛 ➢ 中度疼痛（VAS≥ 4）：经阿片药品滴定，在48小时内止痛 ➢ 轻度疼痛（VAS≥ 1）：酌情使用阿片药品 ➢ 阿片药品滴定：需区分阿片未耐受患者和阿片耐受患者 ➢ 阿片药品耐受患者，滴定前换算成吗啡或用于滴定药品
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法
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短效阿片类药品滴定:阿片静脉推注（NCCN）
疼痛评分≥4或疼痛未控制患者（未到达疼痛控制目标）
静脉推注 (15分钟达 峰作用） 或PCA*
未使用 阿片类 药品患 者
阿片类 药品耐 受患者
初始剂量
静脉给予2~5 mg硫酸吗啡或 等效药品
计算前24小时 所需总量，转 换为等效静脉 用总剂量，给 予总量10-20%
NRS 2～3分 ≤25%
第一天治疗结束后，计算第二天药品剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量
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在癌痛治疗中存在的问题
• 全面评估不足 • 阿片类药物选择不恰当 • 阿片类药物滴定不规范 • 阿片类药物剂量不足 • 副反应治疗不及时
为什么要强调滴定？
临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题 1、首选针剂，剂量过大 2、不滴定直接使用贴剂
滴定的概念
阿片 剂量
疼痛完全缓解所需剂量
副作用
滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！ 疼痛
阿片类药物的滴定策略
陕西省肿瘤医院 吴敏慧
什么是癌痛？
• 肿瘤患者感受到的疼痛和不适 • 包括肿瘤导致的疼痛、治疗导致的疼痛、与肿瘤
无关的疼痛
流行病学：癌痛现状十分严峻
25%
33%
75%
33%
新诊断患者1,2
积极治疗期1,2
癌症晚期1,2
完成治疗患者3
1. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 6th ed. 2008. 2. Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain. V. 1.2010. 3. van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Ann Oncol. 2007;18: 1437-1449.
PI降至 4-6分
PI降至 3分以下
即刻增量 50-100%
即刻给 原剂量
24h内 按需给予
2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解， 考虑疼痛会诊或改变给药途径
阿片药物滴定方法
• 口服速效吗啡片 • 静脉注射吗啡 • 缓释片（奥施康定片）
滴定方法-1
起始剂量 （第一日）
口服速效 吗啡片 10mg
给药频率 Q4h
疼痛评分 控制至1~3
奥施康定剂量滴定的方法（第三步）
➢ 次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量 ➢ 之后以日剂量的10%处理爆发痛
奥施康定滴定效果
国内滴定研究表明： 90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，
没有患者滴定超过4轮（4小时）
三种滴定方法的比较
1、不推荐静脉给药滴定 2、即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合， 每4小时密切观察及评估，并做好记录 3、羟考酮缓释片因为有38%的即释成份，而 且可以降低医护人员工作量，已经得到广大 临床医护工作者的认可
吴敏慧教授
陕西省肿瘤医院中西医结合科主任 陕西省中医药学会常务理事 陕西省抗癌协会癌痛专业委员会主委 陕西省中西医结合学会中西医结合肿瘤 专业委员会副主任委员 陕西省医学会肿瘤内科分会副主任委员 陕西省抗癌协会综合治疗专业委员会副 主任委员 中华医学会癌性疼痛专业委员会委员 陕西省癌痛规范化治疗专家组组长
程度
时间
Modified from /bandolier
NCCN阿片滴定策略
疼痛程度 ≥4分
阿片未耐受者： 吗啡起始剂量 5-15mg/2-5mg (口服/静脉)
阿片耐受者： 吗啡起始剂量 前24小时阿片总 量的10%-20%
60/15min 评估
PI未降 或增加
滴定方法-2
奥施康定剂量滴定的方法（第一步）
疼痛评分≧4 （见疼痛强度评分PAIN-A）或
出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
口服奥施康定10mg*1 （镇痛作用60分钟达峰）
计算前24小时所需阿片 类药物总量，转化为等 效的奥施康定再除以2
给药60分钟后 再评估镇痛疗效
五、阿片类药物常见不良反应的处理
1 、便秘
· 预防措施
阿片药物滴定 --关键点
一、选择适宜的药物和剂型
剂型 即释 缓释
药物
吗啡（口服片，口服液，注射液） 羟考酮（口服片，口服液，注射液） 氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）
吗啡，羟考酮，氢吗啡酮
EAPC2012指南推荐： 即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定
二、注意滴定剂量调整的原则
注意：疼痛的程度、既往疼痛治疗史、基础疾病
四、 阿片耐受的定义
判断耐受是选择起始剂量的依据！
• 按美国FDA标准，阿片耐受是指： 1.已经按时服用阿片类药物至少1 周以上 2.每日阿片总量至少是： 口服吗啡60 mg 羟考酮30 mg 氢吗啡酮8 mg 羟吗啡酮25 mg 芬太尼贴剂25 g/h或其他等效药物
60分钟 评估疗效
根据NRS评 分调整剂量
BT次数 24h总量 次日剂量
<3次
计算24小时 吗啡总量换 算成吗啡缓 释片剂量
24h缓释片 总剂量除以 2，换算成 单次剂量， 1次Q12酸羟考酮
AcroContin®技术
奥施康定®片
约38%的药物快速释放，吸收半衰期为37分钟，1小时快速起效
• 每次给药后注意动态评估 • 根据评估后NRS评分情况调整剂量 • 评估时既要评估疗效同时要评估副作用
三、选择恰当的滴定起始剂量
• 阿片未耐受者起始剂量为吗啡片剂5-15mg/注 射剂2-5mg或其他等效药物
• 阿片耐受者起始剂量按每日总量的110-120%, 再除以2，为起始剂量
• 要兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗 的反应等因素
和不良反应
奥施康定剂量滴定的方法（第二步）
给药60分钟后 再评估镇痛疗效
和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
疼痛评分 降至1~3
增加50%~100%的 速释吗啡
重复相同剂量的 速释吗啡
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
12小时后 重复相同剂量的
奥施康定
约62%的药物缓慢释放，吸收半衰期为6.2小时，12小时持久镇痛
Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56
奥施康定进行滴定的依据
• 奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 • 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速
释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用， 迅速 • 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗 啡5.7~7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5~15mg起始剂 量要求 • 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及 • 适用于慢性轻、中度癌痛患者