常用肝脏化验指标的临床意义

常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识

中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会

肝脏生化试验俗称肝功能试验，是判断有无肝损害、评估肝病严重程度、追踪肝病进展以及判断治疗效果和预后的重要临床检验指标。常用肝脏生化试验主要包括血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ谷氨酰转移酶(GGT)、胆红素(Bil)、白蛋白(Alb)和凝血酶原时间(PT)等项目。为帮助临床医生合理应用和正确解释常规肝脏生化试验，中华医学会肝病学分会和消化病学分会组织有关临床及检验专家，在广泛收集国内外有关资料的基础上进行认真讨论，形成了《常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识》。

一、影响因素及注意事项

影响肝脏生物化学试验结果的因素诸多。在留取标本的过程中，受血液采集、贮藏方法及是否溶血的影响；在检测过程中，存在不同批次试剂和不同实验室之间的差异；在不同个体存在性别、年龄及人体质量指数等因素的差异；在同一个体存在检测时间及是否进行剧烈运动等生理或病理学因素的影响。因此，对于无明显临床症状而仅有肝脏生物化学试验结果轻度异常者，通常不能仅凭1次检测结果就作出诊断或急于进一步作各种检查。临床医师应全面采集患者的相关临床信息，并与实验室技师充分沟通，以作出恰当的评价。

为保证实验室检测结果的准确性和可靠性，必须对检验的全过程进行质量控制。应制定各种管理性、技术性规范和标准操作程序，建立完善的肝脏生物化学试验质量检验保证体系，确保实验室和相关临床科室之间、不同实验室之间的无缝衔接，从而控制可能出现的各种误差甚至差错。

临床科室应认真填写检验申请单，嘱咐患者按要求做好准备，并严格按照操作规程采集、运送和储存标本。检验科应定期进行系统校正(包括仪器、试剂及分析方法等)、质量控制，建立合适的参考区间，对检测结果进行仔细审核后及时发送报告。

在实际工作中，建议特别注意以下问题：

1．肝脏生物化学试验检测标本宜在早晨空腹时采集，待测时间一般≤3 d。

2．应加强检测质量控制，以保证实验检测的总分析误差不超过正常值上限(ULN)的10％～20％。

3．宜分别设立成年男性和女性的肝脏生物化学试验正常值范围。对儿童及60岁以上人群的肝脏生物化学试验正常值范围也最好有所区别。

4．所有异常肝脏生物化学试验结果均必须结合临床表现进行解释。

5．对于偶然发现的或在剧烈活动后出现的肝脏生物化学试验结果异常，应适时重复检测。

6．当仅有单项肝脏生物化学试验指标轻度异常或高度怀疑实验室检查有误时，应及时重复检测。

7．当有2项以上肝脏生物化学试验检测指标出现异常，或某项指标反复或持续异常时，患肝病可能性很大。

二、临床意义及其评价要点

(一)血清转氨酶：血清转氨酶主要包括ALT和AST。ALT广泛存在于组织细胞内，以肝细胞含量最多，其次为心肌、脑和肾组织。组织中ALT位于细胞质，其肝内浓度是血清中浓度的3000倍，血清半衰期为(47±10)h，是反映肝细胞损害的敏感指标。AST主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾脏等组织，存在于细胞质和线粒体，其中线粒体型AST 活性占肝脏AST总活性的80％左右。正常成人血清AST／ALT比值约为0.8。心肌梗死和

慢性酒精性肝病等情况下AST活性升高以线粒体型为主，血清中AST／ALT比值升高；在病毒性肝炎或其他严重肝病(如肝硬化)，若肝细胞损伤加重和(或)累及线粒体，则AST／ALT 值也可明显升高。应注意，服用联苯双酯及其结构类似物的患者也可出现AST／ALT比值升高。

正常情况下，血清ALT和AST浓度低于30～40U／L。在不特别说明的情况下，一般按照国际惯例将ALT ULN定为男性40 U／L、女性35U／L。但有调查结果发现，5％～10％的慢性乙型肝炎、15％的慢性丙型肝炎和非酒精性脂肪性肝炎患者的血清转氨酶水平也在此“正常范围”内，因此认为目前的血清转氨酶ULN可能包含了肝脏不正常的人群。此外，由于检测方法不同及定义正常值时参考人群的潜在差异，不同实验室之间使用的转氨酶ULN也可能存在较大差异。因此“转氨酶水平升高”应该是指高于某具体实验室推荐的ULN 水平。

转氨酶水平高低与肝损害的严重程度通常并不完全一致，但划分转氨酶升高程度有利于缩小病因鉴别诊断的范围。转氨酶轻度(<5×ULN)至中度(≤15×ULN)升高可见于多种疾病，见表l。应当结合其他生物化学指标、病原学指标和临床表现等进行综合分析，见图1。而转氨酶水平显著升高(>15×ULN)仅见于少数疾病，其最常见的病因是急性病毒性肝炎、缺血性肝炎、急性药物或毒物性肝损害。有时转氨酶水平显著升高也可见于自身免疫性肝炎、慢性乙型或丙型肝炎的活动加剧、慢性乙型肝炎患者重叠丁型肝炎病毒等其他病毒感染、急性布-加综合征(尤其是伴有门静脉血栓者)、肝小静脉闭塞病、HELLP综合征(溶血、肝酶升高、血小板减少综合征)、妊娠期急性脂肪肝、肝梗死等疾病。

急性病毒性肝炎及药物或毒物诱导的肝损害患者，其转氨酶水平需数周至数月恢复正常。而在缺血性肝损害(低血压、心律失常、心肌梗死、出血)的患者，只要缺血缺氧状态得到纠正或缓解，其转氨酶水平在达到高峰之后的24h之内可下降50％或以上，7d后可降至正常。转氨酶暂时性升高亦可见于结石引起的一过性胆总管阻塞，在胆管阻塞解除后24-48 h内显著下降。

对于转氨酶升高<2×ULN的患者，如患者无症状，Alb、PT和Bil水平正常，可暂时随访观察。如重复检查证实血清转氨酶仍然升高，则按相应程序进行必要的鉴别诊断和处理，见图1。

推荐意见：

1．血清转氨酶活性升高是反映肝损害的敏感指标。一般情况下，ALT反映肝损害的灵敏度高于AST，但它们的水平高低与肝损害的严重程度并不一定平行，且应注意骨骼肌、

心脏、肾脏等其他组织器官病变也可导致血清ALT和(或)AST活性升高。

2．“转氨酶升高”的含义是高于送检实验室推荐的正常值上限水平。是否修订ALT和AST的ULN，目前尚难统一意见。

3．在以肝细胞损害为主的急性肝损害中，划分转氨酶升高程度，有利于缩小鉴别病因诊断范围。

4．对血清转氨酶水平进行动态监测有助于急性肝损害病程观察和(或)病因鉴别。

5．AST／ALT比值升高有助于诊断酒精性肝病、判断肝损害严重程度及肝病进展情况。

6．依据完整的病史、体格检查和选择性实验室和(或)影像学检查，可以诊断出大多数肝胆疾病或肝外疾病，见图1。

(二)血清ALP和GGT：血清ALP主要来自肝脏和骨骼，也可来源于胎盘、肠道或肾脏。妊娠3个月后，胎盘型ALP进入血液循环，可达到正常的2-3倍，并在分娩后持续升高数周。14岁以前的儿童及婴幼儿血清ALP水平高于成年人，青春期男性的血清ALP水平甚至可达成人的3倍。高脂饮食后可使血清ALP水平短暂升高。排除上述生理因素及骨骼疾病，血清ALP明显升高提示肝胆疾病。

血清ALP升高程度与肝胆疾病来源有一定的相关性。大约75％长期胆汁淤积患者的血清ALP显著升高(≥4×ULN)。血清ALP轻度升高(≤3×ULN)对于判断胆汁淤积缺乏特异性，可见于各种类型的肝病及充血性心力衰竭。动态观察血清ALP活性有助于黄疸病情判断。如果血清中ALP持续低值，则阻塞性黄疸的可能性很小；若血清Bil逐渐升高，而ALP 不断下降提示病情恶化。

导致单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生物化学指标异常的病因很多，可见于：①结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻；②原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化的早期；③肝脏浸润性疾病，如淀粉样变性、结节病、肝脓肿、肝结核及转移性肝癌；④肝外疾病，如