胫腓骨骨折并发症的原因讨论

6 过邦辅, 蔡体栋等译. 坎贝尔骨科手术大全. 上海远东出版 社, 1991, 796
7 申文瑞, 李良增, 荆玉峰, 等. 带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折 65 例疗效分析. 实用骨科杂志, 2003, 9: 14
8 D avid G. L aV elle. D elayed U n ion and N onun ion of F rac2 tu res. 坎贝尔骨科手术学: 英文 (美) 卡内尔主编. 科学出 版社, 2001, 1: 2580
40
Ch inese J T rad M ed T raum & O rthop , D ecem ber 2004, V o l 12, N o. 6
肤, 固定胫骨的部分钢板螺丝钉外露。经换药一段 时间, 观察创面自行愈合无望, X 线照片骨折处有 骨髓炎表现, 于是手术取出固定胫骨的钢板螺丝 钉, 清除炎症病灶, 行局部游离植皮。 术后植皮存 活, 但与局部骨骼紧紧粘连, X 线照片显示骨折碎 片坏死, 骨折不愈合 (图 2)。本组类似病例并不少 见。 文献8 说明有些病例导致骨折延迟愈合或不 愈合的原因是多方面的; 但在诸多因素中, 最初对 骨折损伤的认识和处理常常是最主要的, 是关键 的因素, 是引起骨折延迟愈合或不愈合的启动因 素。 是由于对骨折局部软组织损伤情况判断欠准 而采用了欠妥的治疗方法, 从而引发日后诸多因 素的链锁反应。 有人9 认为感染和软组织坏死是 最主要的原因, 这与本组病例情况相符, 我们同意 这种看法, 感染和软组织坏死常常是链锁反应的 起点。 而主要由感染和软组织坏死引起的骨折延 迟愈合或不愈合在治疗上较之由其它原因导致者 常常要困难得多。因此对胫腓骨骨折的处理, 仅仅 根据骨折的具体情况选择适当的骨折固定方法是 不够的; 必须强调在除外损伤性全身病变后, 要在 力求准确认识骨折局部软组织损伤情况的前提
夹板固定 石膏固定 跟骨牵引 清创缝合
3例
11 例
4例
13 例
1. 3 并发症情况 (表 2)
皮肤 筋膜间室
皮肤 延迟愈合
坏死 综合征 感染 癌变 或不愈合
5 例 4 例 14 例 2 例 16 例
2 讨论 2. 1 皮肤坏死 本组 5 例发生皮肤坏死中 1 例 为闭合性骨折, 局部肿胀明显。伤后 8 小时行手法 复位夹板固定。 皮肤坏死可能因夹板固定压迫所
致。其余 4 例均为直接外力引起的开放性骨折, 皮 肤坏死均发生于钢板螺丝钉固定术后。 其中 1 例 伤口约 7 公分, 伤后当天急诊清创缝合。伤后 5 天 行胫腓骨骨折钢板螺丝钉加钢丝捆扎固定。 术后
2 天即出现皮肤坏死, 钢板螺丝钉日渐外露。此例 皮肤坏死显然与手术时机欠妥、内固定方法有些
失当密切相关。另外 3 例均为粉碎性骨折, 皆为直 接外力引起, 皆为急诊清创手术内固定。皮肤坏死 估计虽然与原始损伤皮肤碾挫严重关系密切; 但 与创面闭合处理欠妥似乎也有一定关系。 胫腓骨
事情, 往往可能对皮肤软组织损伤的严重程度估 计不足, 一时在客观上确实难以准确判断。事实上 任何医生都没有绝对把握对任何开放性损伤进行
一期闭合而完全能获得成功。 问题是在判断没有
把握的情况下如果将治疗的重点主要着眼于对骨
折本身的固定; 或手术操作欠妥, 局部血供进一步 受到破坏; 或内固定材料从内向外顶挤皮肤以致 被迫高张力下缝合; 或外固定压迫局部血液循环, 均可引起皮肤坏死。张鹏程等 2 报告 17 例因初期 勉强闭合伤口造成胫前软组织坏死, 骨骼和固定 物外露。 对于重度开放性骨折, 王亦璁指出 3 : 只 要能消除骨折端对皮肤的威胁, 减少污染扩散的 机会, 便于软组织损伤的处理和伤口闭合, 为晚期 处理打好基础, 固定方法愈简单愈好, 切勿盲目追 求坚强固定。
钢板固定 髓内针固定 切开减压 植皮
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
9例
4例
2例
2例
方法的时候, 必须首先重视对皮肤软组织损伤情 况的判断。AO 将开放性骨折的软组织损伤分为 4 级, 将闭合性骨折的软组织损伤分为 5 级1 。一般 说来似乎开放性骨折的皮肤软组织损伤比较容易
判断, 其实对于比较严重的由直接外力引起的胫 腓骨骨折, 无论是开放性的还是闭合性的, 即使是 临床经验比较丰富的医生, 要准确判断每一个病 人的皮肤软组织损伤也往往不是一件十分容易的
胫腓骨骨折的诊断和治疗虽然一般并不十分 困难; 但如果处理不当, 常可发生一些并发症, 给 病人带来严重生理和心理上的痛苦, 因此对并发 症的防治有时会比对骨折本身的处理更为重要。 30 多年来, 我们收集到胫腓骨骨折并发症 18 例, 现报告于下, 并结合文献复习对这些并发症的发 生原因进行讨论。 1 病例资料
3 王亦聪. 如何掌握开放性骨折的治疗原则. 中华骨科杂志, 1997, 17: 468
4 孙立华, 孙炜. 小腿骨筋膜室综合征的抢救体会. 骨与关节 杂志, 1996, 11: 51
5 王德成, 于 山, 梁栋, 等. 胫腓骨骨折合并骨筋膜室综合 征. 骨与关节杂志, 1997, 12: 295
感染发生。我们体会皮肤一旦发生坏死, 感染就很 难避免。4 例筋膜间隔区综合征中有 2 例感染。另 有 5 例均为开放性骨折, 且感染均发生于钢板螺 丝钉固定术后。 有两个人研究发现胫腓骨骨折用 内固定治疗大约半数有伤口感染。 而另一个人报 道开放性骨折用髓内针治疗, 骨髓炎可达 20% , 同样骨折不用内固定, 骨髓炎仅 2. 2% 6 。申文瑞 等 7 报告钢板内固定后伤口感染占 18. 75% ; 而 带锁髓内针固定仅 1. 54%。尽管报告感染的发生 率不一致, 尽管不断有新的更好的抗生素问世, 手 术技术也在不断提高, 但感染仍不能完全避免, 内 固定治疗较用其它方法治疗感染发生率较高这一 点是几乎公认的, 而且一旦伤口发生感染就容易 发生骨髓炎。本组这些病例伤后首次就诊于外院, 对每个病例发生感染的确切原因我们不甚清楚, 分析推测其原因可能主要有 3 点: 一是原本损伤 较重, 二是清创不彻底, 三是对皮肤软组织的损伤 情况判断不够准确以致处理有些欠妥。 在本组感 染病例中有 2 例由于长期炎症剌激导致局部皮肤 鳞状上皮癌而截肢。 2. 4 骨折延迟愈合和不愈合 由于胫骨的滋养 动脉是从中上段进入骨内的, 因此中下段骨折这 条动脉容易受到破坏, 再加上胫骨前内侧本来就 很少的软组织常常损伤较重。 因此中下段骨折常 常愈合比较困难。本组 18 例骨折延迟愈合或不愈 合除 1 例外其余全部发生在胫骨中段或中下段。 但影响骨折愈合的因素很多, 软组织坏死、感染、 骨骼缺损、折端接触面积小、固定和功能活动不当 等均可导致骨折延迟愈合或不愈合。 具体到一个 实际病人发生骨折延迟愈合或不愈合的原因可以 是单一的。本组 1 例病人胫腓骨下段骨折, 伤后行 有限内固定+ 石膏外固定。这本来是无可非议的; 但术后 2 月下地负重行走以致骨折移位而延迟愈 合。有些病例, 发生骨折延迟愈合或不愈合的原因 是复合性的。 本组有一例 32 岁的男性病人, 左侧 胫腓骨中段开放性粉碎性骨折, 伤后约 3 小时急 诊清创, 术中行钢板螺丝钉固定。术后 1 周伤口红 肿, 疼痛加重, 发热, 考虑为伤口感染。 给抗生素, 伤口拆线。 但后来仍化脓, 发生骨髓炎, 碎骨日渐 坏死, 于是将钢板螺丝钉和死骨取出, 形成骨缺 损, 导致骨不愈合 (图 1)。 前述 1 例皮肤坏死病 人, 右小腿因车祸胫腓骨中下段开放性粉碎性骨 折。 伤后当即清创缝合+ 石膏托固定。 术后 5 天 打开伤口行胫腓骨骨折钢板螺丝钉固定。 第二次 术后 10 天发现伤口部分皮肤坏死, 清除坏死皮
骨折无论是开放性的, 还是闭合性的, 在选择治疗
收稿日期: 2004- 04- 08 作者简介: 熊昌源 (1946- ) , 男 (汉族) , 湖北省松滋市人,
主任医师, 教授。
1. 1 一般资料 本组 18 例中男 12 例, 女 6 例; 年龄最小 12 岁, 最大 62 岁, 平均 42 岁; 受伤时间 最短 3 天, 最长 3 年, 平均 7. 4 月。骨折部位 (以胫 骨骨折部位为准) 上段 1 例, 中段 3 例, 中下段 14 例; 骨折类型开放性骨折 13 例, 闭合性骨折 5 例; 横形骨折 5 例, 粉碎骨折 8 例, 斜形和螺旋形骨折 5 例。 1. 2 伤后原始治疗方法 (表 1)
38
·临床报道·
Ch inese J T rad M ed T raum & O rthop , D ecem ber 2004, V o l 12, N o. 6
胫腓骨骨折并发症的原因讨论
熊昌源 叶 劲 郭金星
(湖北中医学院附属医院 湖北 武汉 430060)
关键词 骨折 胫腓骨 并发症 原因 中图分类号: R 683 文献标识码: B 文章编号: 1005- 0205 (2004) 06- 0038- 03
下, 选择采用适当的治疗方法, 尤其要重视对软组 织损伤的处理和伤口闭合。
参考文献
1 王满宜, 杨庆明, 曾炳芳, 等译. 骨折治疗的AO 原则. 北京: 华夏出版社, 2003, 72～ 73
2 张鹏程, 王世松, 杜敦进, 等. 带蒂比目鱼肌瓣移位术治疗开 放性胫腓骨骨折伴胫前软组织缺损. 骨与关节损伤杂志, 2001, 16: 153
中国中医骨伤科杂志 2004 年 12 月第 12 卷第 6 期
39
2. 2 筋膜间隔区综合征 严重的肢体软组织损 伤可并发筋膜间隔区综合征, 尤其是闭合性骨折 比较容易发生。本组 4 例中有 2 例为闭合性骨折。 其中 1 例骨折移位并不明显, 受伤 1 小时就诊行 石膏管型固定, 6 小时后伤肢持续进行性疼痛加 重。 遂解除管型石膏检查, 伤肢肿胀严重, 被动伸 趾疼痛加重。诊断为筋膜间隔区综合征, 急诊切开 减压。 另 1 例伤后 1 天外院照片检查诊断为左胫 腓骨上端无移位骨折, 未作任何固定。卧床 1 月肿 痛消失; 但病人自已发现足不能伸, 即就诊另一家 医院, 诊断为陈旧性胫腓骨上端骨折合并腓总神 经损伤。伤后 3 个月来我院就诊, 检查左足马蹄内 翻畸形。不能被动背伸和外翻, 小腿下段外侧和足 背内侧皮肤痛觉障碍。 考虑为晚期小腿筋膜间隔 区综合征伴腓总神经受损。 其腓总神经受损是因 腓骨头骨折引起, 还是因筋膜间隔区综合征累及 所致, 未能肯定。于是决定手术探查。术中见腓总 神经受压, 切除腓骨头, 延长跟腱和胫骨后肌腱后 立即出现爪形趾畸形, 于是延长屈拇长肌和屈趾 长肌腱, 畸形完全纠正。术后 3 天胫骨前肌出现收 缩, 7 天拇长伸肌出现收缩, 2 周拆线出院。3 个月 随访腓总神经功能完全恢复。 最后确诊为胫腓骨 上端骨折并发小腿筋膜间隔区综合征和腓总神经 损伤。 其实开放性骨折发生筋膜间隔区综合征的 也不少, 孙立华等 4 报告 33 例胫腓骨骨折并发本 症, 其中就有 19 例为开放性骨折。 本组另 2 例均 为胫腓骨开放性骨折, 筋膜间隔区综合征发生的 经过和病情严重程度大体相同。 其中 1 例病人仅 12 岁, 小腿被树干压伤, 当地卫生院诊断为胫腓 骨开放性骨折, 当即清创缝合石膏固定。术后转到 一家医院, 当晚伤腿疼痛剧烈, 未行特殊检查处 理。 半夜后病人未再诉疼痛。 次日医生查房发现 已形成严重的小腿筋膜间隔区综合征。 立即转到 我院在硬膜外麻醉下行切开减压, 在四个筋膜间 隙里均清除大量鱼肉样坏死组织, 伤口部分缝合, 术后经常有坏死组织液化渗出, 后伤口合并感染, 前后 3 次手术清除病灶, 但炎症仍未控制, 且由于 组织大量坏死, 肌肉已所剩无几, 小腿踝关节功能 全部丧失。我们意见考虑截肢, 病方未接受而自动 出院。本例虽小腿软组织损伤较重, 但筋膜间隔区 综合征的形成与处理不够及时不能说完全没有关 系。王德成等5 报告胫腓骨骨折合并本征 14 例中 就有 13 例与治疗不当有一定关系, 其中 2 例因肢 体坏死而截肢。 2. 3 感染 本组 5 例皮肤坏死均有不同程度的