义乌男科医院检查各类登记表

义乌欧亚泌尿外科医院各类登记表

实习生登记表

编号：年月日

姓名性别出生年月照片

学历原学习单位

本人联系电话

指导教师联系电话

开始实习时间结束时间

本

请从高中添起：

人

简

历

简述：

实习

内容

指导

教师

签名：年月日意见

院领

导审

批意

见签名：年月日

实习

结束

指导教师签名：年月日意见

备注：实习结束后请带教老师签好意见到院办办理相离院手续

义乌欧亚泌尿外科医院实习生管理制度

为了加强管理，对实习学生做以下规定：

1、实习生进入工作岗位前请到院办办理登记手续，请领工作牌和工

作服装。

2、认真遵守医院各项规章制度。作息时间随医院工作时间由带教老

师安排。实习生不能发放办公室钥匙，不能独立承担科室工作。

3、首次使用各类仪器之前必须由带教老师严格培训，在老师指导下

进行实践活动。严禁无培训无带教的私自操作！对于违反仪器操

作规则，造成仪器损坏的需按照原价赔偿。

4、学生在实习期间, 必须严格遵守医院规章制度和劳动纪律，服从

医院和科室领导的安排,尊重带教老师,讲究文明礼貌,讲究卫生，

认真学习专业知识。

5、实习期间不能代表医院服务患者。

6、实习期间医院不承担对实习生的任何福利及人生安全责任。

7、实习完毕，请归还工服，由指导教师验收科室备品后带学生到院

办办理离院手续。

本人已经认真阅读贵院实习生管理制度，并同意相关要求。

申请人签字：担保人签字：日期：

异地居住人员医疗保险定点医院登记表

人员类别：在职退休

姓名性别年龄单位

身份证号是否公务员离退休时间现住址邮编联系电话

在当地选择的医疗保险定点医疗机构

一二三

定点医疗机构

盖章：

年月日

定点医疗机构

盖章：

年月日

定点医疗机构

盖章：

年月日

当地社

会保险

经办机

构确认

当地社会保险经办机构盖章：

年月日

注：1、必须选择医疗保险定点医疗机构，并由当地社会保险经办机构确认盖章。

2、如没有实行医疗保险管理的地区必须选择非营利性的公立医院。

3、居住在乡村的参保人必须选择乡级以上的非营利性公立医院。

4、此表填完后寄回单位转交省社会保险事业局或直接寄往省社会保险事业

局医疗保险处。

异地居住人员医疗费管理办法

根据《浙江省城镇从业人员基本医疗保险条例》及《实施细则》和《浙江省离休人员医疗费用管理办法》的有关规定，现就解决参保单位异地安置离退休人员、出差、休假及派驻异地的在职人员医疗费问题，特制定本办法：

一、参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员个人医疗帐户资金按规定用于门诊的基本医疗，每半年划拨一次给单位，由单位发给个人或由单位代办核销，超支不补，节余滚存使用。

二、参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员可在当地的医疗保险定点医疗机构中选择2—3家作为住院治疗的定点医疗机构，如当地未实行医疗保险制度的，原则上必须在县级以上公立医疗机构就医，选择定点医院情况报省社会保险事业局医疗保险处备案。

三、参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员因病住院治疗，符合我省基本医疗保险规定支付范围的。由统筹基金支付医疗费用，超出我省基本医疗保险统筹基金支付范围的，由个人支付。

四、参保单位在外地出差或休假的在职人员，因发生急、危、重病时，可按就近治疗原则就医。病情稳定后应到当地的公立医疗机构就医。非急、危、重的疾病，应回本地定点医疗机构治疗，违规在异地治疗的其医疗费用不予支付。

五、报销医疗费用时，需提供以下材料：

（一）参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员：

1.就诊医院的疾病证明；

2.住院费用明细清单和住院医嘱复印件；

3.财政部门监（印）制的收费票据。

（二）参保单位在外地出差或休假的在职人员：

1.本人所在单位出具的出差、休假证明；

2.急、危、重病就近急诊的患者必须提供门诊病历；

3.就诊医院出具的疾病诊断证明；

4.住院费用明细清单和住院医嘱复印件；

5.财政部门监（印）制的收费票据。

六、本管理办法从二OO三年五月一日起执行。

浙江省社会保险事业局

二OO一六年一月六日

医院感染病例登记表（试用）

病人基本资料感染病人编号

科室????? 床号

性别男女姓名

年龄

岁月日住院号

入院日期年月日诊断：1.

出院日期年月日 2.

住院日期 3.

感染资料

感染日期年月日感染部位、、

住院费用元预后治愈好转无变化恶化死亡

医院感染与原发病预后的关系无影响加重病情促进死亡直接死亡

危险因素

泌尿道插管是否手术日期年月日

动静脉插管是否手术名称

使用呼吸机是否手术持续时间分钟

免疫抑制剂、激素是否切口类型ⅠⅡⅢ

放射治疗、化学药物治疗是否手术医生

麻醉类型全麻非全麻ASA评分ⅠⅡⅢⅣ

ICU是否ICU科别综合专科

病原学检查是否送检日期年月日

标本名称检查方法镜检培养血清学

药敏试验是否

病原体敏感药物耐药药物

抗菌药物应用情况

药物名称剂量给药方式

应用时间联合用药情况应用目的

调查者登记日期年月日

医院感染病例调查表的填写说明：

?

医院感染病例调查表只登记调查期间新发生的医院感染病例，表中的项目有些是必填的，如年龄、性别、科室、入院日期、感染部位等，这些因素是感染分类和感染病人的基本特征。有些是选择项，是根据各监测医院开展监测力度的大小而设立的，可根据各医院开展工作的具体情况而选择。

1.感染病人编号按感染病人年代及发生的先后排序。其编号方法是先写年代，随后是排序号。例如：2003年发生的第1例病例记为2003－1，2005年发生的第10例病例记为2005－10，以此类推。

2.年龄

（1）年龄＞1岁的，记为多少岁，并在“岁”上打“∨”。

（2）年龄在1个月～1岁时，记录月数，并在“月”上打“∨”。

（3）年龄在1日～1个月时，记录日数，并在“日”上打“∨”。

3.诊断指感染病人出院时的主要诊断，最多填3个，若病人尚未出院则填写感染时的诊断，出院时更正。

4.感染日期是指出现症状或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期。可以计算：入院到发生感染的间隔；手术到发生感染的间隔；用以区别在同一病人同一部位不同时期的