主要负责人基本情况表姓名性别出生年月专业技术职称
学历工作年限
毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码
医师执业证书编码
户口所在地身份证号居住地址
人事关系原执业单位简历（包括大学、进修学习及工作经历）：
