脑震荡的临床诊断及治疗

中国医学论坛报/2007年/1月/11日/第D01版
新英格兰医学杂志文章选登
脑震荡 Concussion
Allan H. Ropper,M.D., 和Kenneth C. Gorson, M.D. 美国波士顿Caritas St.
Elizabeth医学中心神经科和塔夫茨大学医学院王吉云译
“临床实践”这个栏目的报道形式为：先围绕一个临床很常见的问题报告一份小病历.然后提出支持各种诊疗方案的证据，如果已有正式的诊疗指南，则对指南进行一次回顾，在文章最后，作者提出临床建议来结束全文。

一名64岁的妇女在冰面上行走时滑倒，她的身体向前摔倒，前额被撞。

她在摔倒后立即发生了短暂性抽搐，无反应持续时间不到1分钟，随后醒来，伴有严重的全头痛和恶心，但是没有呕吐。

她对摔倒时的情况记忆不清，也回忆不出前几个小时的情况。

她的神志清醒，有定向力，神经系统检查未发现异常。

头部受撞击的部位有明显的压痛和头皮挫伤，右脸颊有擦伤。

预计患者的病程如何?对她这样的病例应如何处理呢?
临床问题
“脑震荡”是指在头部受到打击后立即出现的一过性意识丧失，伴随短期记忆缺失。

这种情况很常见，美国每年的发生率为50人(次)／10万人口1，几乎所有的医师都曾经被调到现场救治脑震荡病人或治疗脑震荡后遗症。

头部损伤后的瞬间感觉头晕眼花，但无短暂意识丧失，这种临床状态(的后果)不确定，但一般认为是最轻型的脑震荡2。

幼儿中的脑震荡发生率最高。

运动和自行车事故是多数5～14岁脑震荡病例的原因，而摔倒和机动车事故则是成人脑震荡的最常见原因。

医师和公众中有关脑震荡和脑震荡后综合征的概念一直比较混乱。

脑震荡性遗忘症的程度大致与意识丧失的持续时间和头部损伤的严重程度相关。

患者既可有顺行性遗忘症(记不住新信息)，也可有逆行性遗忘症，后者包括遗忘受伤前的情况，或在少见病例中，遗忘以前数天或更长时间的情况3。

在一些例外病例中，非常轻的头部打击可引起持续数小时的记忆障碍4。

顺行性记忆缺失的持续时间一般短于逆行性记忆缺失的持续时间，两种情况都可在数小时后改善5。

脑震荡不引起自传体信息的丢失，如患者的姓名和出生日期。

这种类型的记忆丧失是癔病或诈病的一种症状。

有脑震荡相关性遗忘症的患者没有虚构现象，临床很多情况类似于一过性完全性遗忘。

在一次普通的脑震荡后可立即出现一次短暂的抽搐，这种情况经常被误诊为癫痫发作6，7。

其机制还不清楚，但是一次短暂的抽搐既不是癫痫的先兆，也无需使用抗惊厥药。

患者在发生严重程度较高的脑震荡后，可能会出现精神错乱或谵妄状态，或睡眠一段时间。

短暂意识丧失是脑震荡的特征，它似乎是旋转力作用于中脑上部和丘脑交界区，导致维持清醒状态的网状系统神经元发生一过性功能障碍所致。

有人还提出了其他机制，如癫痫发作或颅内压突然升高，但支持性证据有限。

然而，导致遗忘症的原因还不清楚。

策略和证据
脑震荡患者的评估
在受伤现场处理患者的人员应当保持患者气道通畅，注意可能伴随的颈部损伤。

如果患者有颈部疼痛，需要进行颈部制动。

慎重的做法是将脑震荡患者送往急诊室进行评估，但很多患者拒绝前往急诊室。

头颅影像学检查的标准
最令人担心的问题是头部受到的撞击力有可能引起硬膜下、硬膜外或脑实质的血肿，尽管不足10%的患者在脑震荡后发生颅内出血，不足2%的患者需要接受神经外科手术8。

不用造影剂增强的头颅计算机体层摄影(CT)足以发现重要的颅内出血，不需要通过进行磁共振成像检查来识别
颅内出血。

出现神经系统的体征如轻偏瘫或唤醒困难的患者肯定需要接受CT检查，但是很难预测哪些患者的影像学检查结果有可能不正常，从而避免进行不必要的扫描。

存在轻度损伤的证据，包括神经系统检查正常，也不能确保不存在颅内病变。

例如，在一项病例系列研究中，1538例神经系统检查正常的患者中，209例患者的CT检查结果异常，58例患者需要接受神经外科手术9。

基于上述发现，某些学者建议对所有脑震荡患者都进行扫描检查，这项措施可导致大量不需要获得的阴性扫描结果。

过去，存在颅骨骨折被认为是颅内损伤的标志10，但现在人们认识到，一处简单骨折实际上可消散大部分击打能量，并非强烈提示颅内出血。

某些骨折，如凹陷性骨折或累及颅底的骨折，具有一定的预测价值，下面会讨论11，12。

为明确进行CT扫描的标准，有人提出了几种临床决策规则。

其中两种规则——新奥尔良标准13和加拿大头部CT(评估)规则14——已经被前瞻性研究证实。

每种规则中包含7条标准，它们共有的标准只有老年和呕吐(规则中的定义略有不同)。

在有关轻度头部损伤的两项大规模前瞻性研究中15，16，存在这些规则中的任何临床特征，基本可以识别所有需要立即接受神经外科干预治疗的患者。

研究者在其中一项研究中15发现，对于任何“重要的”损伤而言，加拿大规则比新奥尔良规则的敏感性略低。

此外，两种规则的特异性均低，尽管加拿大规则的特异性略高，因此，使用加拿大规则时的CT检查率降低幅度，略大于使用新奥尔良规则时的CT检查率降低幅度。

由于其中一项原始研究和两项验证性研究都排除了16岁以下的患者14，因此，这些规则对该年龄组人群的意义不确定。

很重要的是应当认识到，没有任何一种基于临床情况进行CT扫描的规则，在各种情况下都是准确的。

在应用这些规则时，医师应考虑到忽略任何颅内损伤时的可接受危险水平，但应用这些规则不会遗漏需要监测或立即施行神经外科干预治疗的病变。

在了解到上述局限性后，对于除轻微头痛外没有其他脑震荡后症状的16～65岁患者，如果没有损伤或颅底骨折的外部体征，神经系统检查正常，需要神经外科手术治疗的颅内血块的发生率非常低(＜1%)，此时放弃CT扫描是合理的。

对于下列人群常规建议进行影像学检查：16岁以下的儿童；脑部损伤表现易被掩盖的醉酒患者；出院后不能保证继续观察的患者；服用抗凝药物或有其他出血倾向的患者。

脑震荡后的观察
监测的持续时间和环境部分取决于患者意识丧失和遗忘症的持续时间，是否存在全身性损伤。

对神经系统检查正常的患者一般观察约2小时，然后使其安全出院，交给可靠的人照顾16-18。

提供一份书面指导意见可能有帮助，列出一系列应迅速将患者送回医院的症状，如头痛加重，反复呕吐，虚弱，动作笨拙，困倦或有液体从鼻子或耳朵流出，这些情况可能提示脑脊髓液漏。

患者在脑震荡后1天或数天常有头痛和易激惹现象，尤其是儿童，有时数小时内不出现上述症状19。

是否有必要在夜间唤醒患者，以证实他(或她)是否可被唤醒，这一点还未达成共识，如果有此顾虑，最好让患者住院。

一般建议患者在头痛和眩晕消失后恢复正常活动，但是还没有资料显示早期恢复活动有可能对患者造成伤害。

患者在脑震荡后新出现嗜睡、偏瘫或失语，应当注意是否有延迟出现的硬膜下或硬膜外血肿，应进行有关检查和影像学检查。

如果这些局部体征不是颅内出血所致，也不要忽略了不明显的颈动脉夹层引起的脑卒中的可能。

当脑、主要颈部和脑血管的影像学检查显示无异常时，有人推测偏头痛样现象(mi-grainelike phenomenon)可能是造成其局部神经系统表现的原因20。

某些CT检查所见会影响到观察的时间和对住院治疗的需求。

约5%的病例发生小面积表面脑挫伤或少量蛛网膜下腔出血。

这些损伤除引起头痛外，一般不导致神经系统的问题，但是它们提示损伤较严重，需要延长观察时间，一般需要在医院观察1天。

脑膜中动脉沟有裂纹提示有发生硬膜外血肿的危险。

对所有这些颅内损伤均应进行随访性影像学检查，尽管还没有人研究其价值和时机。

脑震荡后综合征(创伤后神经不稳定)
脑震荡后综合征发生于脑震荡后的数天或数周内，包括一系列症状，这些症状有时可导致患者失能，主要有头痛、眩晕和注意力不能集中21，22。

此综合征的发生率和自然病史不清楚。

在病例系列研究中，头痛和眩晕的发生率在1个月时高达90%，在1年或1年以后约为25%，记忆困难的发生率在4%～59%之间，因时间不同而异23。

一旦脑震荡后综合征持续数周，其症状常常持续数月，并且可能出现对治疗无疗效反应的情况，但是症状最终可减轻。

赔偿和诉讼方面未解决的问题与症状持续存在相关24，25。

在事故后诉讼案少的国家中，脑震荡后失能的发生率非常低26，我们对幼儿中的这一问题知之甚少。

然而，在某些不存在这些复杂问题的病例中，也可发生脑震荡后持续数月的注意力集中障碍，可通过神经精神检查加以证实。

三分之一以上有持续性脑震荡后症状的患者报告有焦虑和抑郁，但是很难确定患者是否在受伤之前就有这些问题27，28。

在有脑损伤史的患者中，或脑力或体力劳动后症状明显加重的患者中，脑震荡后的症状比较常见。

存在平衡失调反映出前庭受损(“前庭性脑震荡”)29。

受累患者在行走或开车时有眩晕感或感觉周围环境在移动。

存在前庭－眼球反射异常者的前庭损伤明显，该反射的检查方法是让患者注
视一个固定点，将患者头部向一侧快速转动数个角度，然后观察患者偏离固定注视点的情况。

目前缺乏可指导脑震荡后综合征治疗的对照性临床试验。

然而，有研究显示，早期进行有关脑震荡对人体影响的教育，可降低脑震荡的发生率和6个月时的症状持续时间30。

临床经验提示，使用作用缓和的镇痛剂治疗头痛，避免使用麻醉剂，以及使用美克洛嗪(meclizine)、异丙嗪(Phenergan)和前庭锻炼法治疗眩晕，对患者有益，尽管人们还没有在脑震荡后综合征中仔细研究过这些疗法。

在临床实践中，抗抑郁药被用于治疗持续存在忧虑、失眠、注意力集中障碍和每日头痛的患者，但有关抗抑郁药物对这些病例有疗性的资料有限，一项小型研究没有证实抗抑郁药物对治疗脑损伤后头痛有效31。

在有偏头痛史的患者中，脑震荡有可能触发头痛时间延长。

临床经验支持对自发性偏头痛进行治疗(triptans、抗惊厥药、钙通道阻滞剂或β肾上腺素能受体阻滞剂或皮质类固醇)32。

竞技运动中的脑震荡
有过脑震荡的运动员在同一个赛季中再次发生脑震荡的频率略高33。

有人对数百名发生过一次脑震荡的业余运动员和职业运动员进行了广泛测试，结果证实研究对象可在数周内恢复到基线的认知水平和运动能力34，35。

几项有关大学橄榄球和足球运动员的研究显示，选择性的神经精神测试评分下降，与运动员自我报告的头部外伤次数成比例36，但是其他研究，包括最近在澳大利亚足球运动员中进行的一项研究37，都提示不存在上述相关性。

反复脑震荡后发生认知功能下降，在头部受到反复击打的拳击运动员中得到了更明确的证实。

也有研究者担心，在短期内受到第二次击打可能导致灾难性的神经损伤。

这种毫无根据的顾虑来自少见和有争议的案例，在这些案例中，第二次轻度脑外伤导致儿童发生大范围脑水肿38，39。

脑震荡后多长时间可恢复运动，目前可指导这一决策的资料有限40-42。

场外评估通常包括智力功能和协调测试以及症状激发试验，如通过运动诱发头痛、眩晕或不稳定性。

建议多趋于保守，反映出人们对第二次脑震荡发生危险增加的顾虑。

不确定领域
与严重创伤性脑损伤相关的脑病变，肯定会引起认知功能和人格改变，但是脑震荡的作用不太明确43。

最近有人提出，单次或反复脑震荡，即使是足球运动员的非脑震荡性“头球”，有人称之为“微创伤”或“亚脑震荡性”损伤，也有可能引起认知功能持续下降。

特别需要指出的是，即使存在微创伤的话，其危险程度也很难确定，因为只有少数研究包括了受伤前的行为指标，而且对照组的可比性不确定。

设计较好的研究没有证明脑震荡可使人丧失智力功能。

脑震荡后禁止运动的合适时间尚未确定。

此外，脑震荡后症状的病因和最佳处理方法也还不清楚。

指南
美国神经学会44、加拿大运动医学学会45和数个国际性论坛41制定了有关在运动员中进行脑震荡评估和处理的建议。

这些指南反映出专家们在缺乏数据的情况下的观点，人们对哪种指南或分级系统最为合适还未达成共识。

美国神经学会的建议正在修改中，但它确实提供了一种进行场外决策的方法。

总结和建议
小病历中的患者有脑震荡，伴有一次撞击相关性抽搐，但是神经系统检查正常。

由于患者的年龄超过60岁，有面部和头皮挫伤，根据新奥尔良和加拿大规则，为慎重起见，应进行头颅CT 扫描。

如果检查和扫描结果正常，应将患者交给可靠的人看护，为看护人提供书面指导意见，包括在随后的24小时期间检查病人的次数，如果患者出现嗜睡、呕吐、意识混乱、乏力或头痛加重，应将患者送回医院。

该患者没有使用抗惊厥药物的适应证，但是可以给予非麻醉性镇痛药。

应向患者解释有关脑震荡的常见后遗症，包括头痛、眩晕和轻度注意力集中困难可能持续数天或数周。

最好暂时停止工作或换一个强度较低的工作，如果有诉讼案，最好尽快解决。

由于没有可指导脑震荡后处理的对照试验，因此，采用药物和非药物策略治疗持续性头痛和眩晕是合理的。

如果患者的注意力集中障碍持续数周，应考虑进行神经精神测试来证实和监测神经精神功能缺陷。

(N Engl J Med 2007；356：166-72.January 11，2007)。