一例热射病患者病例分析

机体产热散热失衡
高温高湿环境 散热障碍
高强度运动产生大量热量 （是休息时的15-20倍）
产热＞散热
体温调节中枢功能障碍 无效性汗分泌 持续高热
直接热损伤
✓ 人类临界高体温阈值在41.6℃-42℃，45min-8h；
✓ 极高温度49-50℃，可耐受5min；
✓ 直接热损伤导致蛋白变性，细胞膜完整性受损，细胞骨架 与细胞核损伤，最后导致细胞死亡。
肠道血流量减少（约80%） 肠黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破坏
肠道菌群易位，大量内毒素入血 全身炎症反应， DIC，多脏器衰竭
热射病的治疗
✓ 治疗原则
突出“抢救”两个字；
抓住两个要关： 1、快速降温 2、多器官功能支持；
热射病的治疗应该理解为一切高难度、高强度、采用综合 手段的抢救过程，其目的是降低病死率和致残率，有条件 的医院应由ICU承担。
快速降温
✓ 目标：2-3小时内将核心体温（直肠温度）降至38.5 ℃ 以下，以阻断热损伤启动“炎症瀑布反应”。
✓ 临床研究已证实：病死率与高热及持续时间密切相关， 大于3小时者预后恶劣。因而，起病后3小时为抢救热射 病的“黄金时间段”。
✓ 降温方法： 物理降温：冰毯、冰帽、冰水灌肠、低温液体输入； 药物降温： 冬眠疗法； ＣＲＲＴ：初以室温的滤液进行血液滤过，核心温度降 至3８℃后改为3５℃持续，直至病情缓解。
多器官功能支持及其他综合治疗
抗休克，液体复苏，强心，利尿； 呼吸支持：呼吸肌辅助通气； 脱水，降颅压，镇静，营养神经； 护肝治疗，肾脏替代； 补充凝血因子，肝素抗凝及止血治疗； 重组活化蛋白Ｃ，皮质激素，乌司他丁等； 抗感染，肠内外营养支持等； 内环境监测与维持。
病例分析
✓ 姜某，男，21岁，7月22日以“体能训练后晕倒、伴发热 无尿3天”入院
脉搏：94 次/分，呼吸：20次/分，血压：135/77mmHg
✓ 诊疗措施： CRRT 血浆置换 对症治疗
亚胺培南西司他丁500mg-1000mg，q8h
抗感染
替加环素粉针50mg，q12h
卡泊芬净粉针50mg，1/日
抗炎
甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，1/日 乌司他丁粉针30wu，1/日
谷胱甘肽粉针1.8g，1/日
保肝
多烯磷脂酰胆碱注射液465mg，1/日
甘草酸二铵注射液150mg，1/日
保心
左卡尼丁注射液2g，1/日
磷酸肌酸钠粉针2g，1/日
抑酸
埃索美拉唑粉针160mg，1/日
抑酶
生长抑素粉针3000ug，q12h
降颅压
甘露醇注射液125ml，q8h
抗脑血管痉挛 尼莫地平注射液10mg，1/日
清除自由基 依达拉奉注射液30mg，q12h
✓ 分类： 劳力性热射病：多见于高温高湿环境下强体力劳动者，多 见于健康人群； 非劳力性热射病：多见于年幼、年长及有慢性基础疾病者。
✓ 发病率： 国内无准确报道; 国外——美国 :17.6-26.5人/10万 沙漠国家：250人/10万
✓ 2003年法国受热浪袭击10000万死于热射病。
临床表现
✓ 药学监护要点：
一例热射病患者病例分析
热射病
✓ 中暑：是在高温高湿的环境下，机体由于产热散热失衡， 体温中枢调节功能障碍或丧失，汗腺功能衰竭，电解质紊 乱所导致的一系列临床综合征。
✓ 按临床表现的轻重可分为热痉挛、热衰竭、热射病。
✓ 热射病（heat stroke,HS）：是中暑中最严重的类型，被 称之为“致死性中暑”，国内外报道其病死率达20-80% 不等，随着“温室效应”加剧，全球气温升高，热射病发 病率呈上升趋势。
✓ 病史： 7月18日体能训练中晕倒，撞伤头部，呕吐胃内容物，昏
迷，头部CT提示蛛网膜下腔出血，转入解放军三二一医院。 治疗中出现发热，体温38.0℃，无尿，化验结果提示多器 官功能障碍，07-19突发呼吸心跳骤停，心肺复苏成功， 考虑热射病。20日晨4时转入解放军二零八医院重症医学 科，入科后予以机械通气、床旁持续血液净化、血浆置换 等对症治疗，情况未好转。22日转入我院急诊监护室。
CRRT
✓ 连续血液透析 ✓ 清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电
解质紊乱，清除各种细胞因子、炎症介质，促进肾功能恢 复。
✓ 涉及药物： 亚胺培南西司他丁：蛋白结合率20%，经肾排泄，调整剂量 乌司他丁粉针：半衰期40min，3h血药浓度明显下降 左卡尼丁注射液：半衰期0.5h，静脉推注，不与血浆蛋白结合 磷酸肌酸钠粉针：半衰期0.09-0.2h，20min可达峰值 埃索美拉唑粉针：蛋白结合率97%，肝脏蓄积
内毒素模型学说
✓ 临床研究发现，热射病的临床表现与脓毒血症或败血症极 其相似；
✓ 热射病患者血浆内毒素水平可高达8/ng/ml以上，远超常 规致死浓度1ng/ml;
✓ 近年Fra Baidu bibliotek的动物实验和众多临床研究认为：热射病是由热和 运动所触发，但本质上是由内毒素所驱动的全身炎症反应。
内毒素模型学说
运动+高热
✓ 热射病的三联征： 高热：核心体温大于＞40℃（肛温） 无汗：皮肤干燥，潮红或苍白； 昏迷：常伴有抽搐或强直发作。
✓ 器官功能障碍： 常合并多器官功能不全（MODS）或衰竭（MOF）； 休克，心力衰竭； ARDS,DIC； 肝肾功能衰竭，横文肌溶解； 肠道功能衰竭，消化道出血，肠黏膜屏障破坏； 脑水肿，颅内高压； 内环境紊乱：酸中毒，电解质紊乱等。
7.22-7.27 7.26-7.27 7.26-7.27 7.22-7.27 7.22-7.27 7.22-7.27 7.22-7.27 7.22-7.23 7.22-7.23 7.23-7.27 7.22-7.27 7.22-7.27 7.22-7.27 7.22-7.27 7.22-7.27
• 1.肾衰：CRRT • 2.肝衰：血浆置换 • 3.ARDS：ECMO • 4.其他：凝血异常，抗感染
✓ 入院诊断： 1.劳力性热射病， 2.多器官功能衰竭 2.1肝衰2.2肾衰2.3凝血机制异常2.4ARDS 3.头外伤 3.1脑挫裂伤、3.2外伤性蛛网膜下腔出血3.3弥漫性脑 肿胀 4.上消化道出血 5.心肺复苏术后 6.缺氧性脑病
✓ 入院情况： 患者目前深昏迷，持续冰毯冰帽物理降温。体温：34.3℃，