中石化长城能源化工“6.26” 事故调查报告
国家安全监管总局办公厅关于中石油长庆油田安平179井钻井井场闪爆燃烧事故的通报
国家安全监管总局办公厅关于中石油长庆油田安平179井钻井井场闪爆燃烧事故的通报文章属性•【制定机关】国家安全生产监督管理总局(已撤销)•【公布日期】2014.09.02•【文号】安监总厅管一[2014]90号•【施行日期】2014.09.02•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】劳动安全保护正文国家安全监管总局办公厅关于中石油长庆油田安平179井钻井井场闪爆燃烧事故的通报（安监总厅管一〔2014〕90号）各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，中国石油天然气集团公司、中国石油化工集团公司：2014年8月11日21时40分，中石油长城钻探工程公司西部钻井有限公司代管的陕西省靖边县天通实业有限责任公司长城40609钻井队，在长庆油田第六采油厂安平179井作业过程中发生井场闪爆燃烧事故，造成井架烧毁、钻具报废及部分设施损毁，直接经济损失约300万元。
据初步调查分析，该起事故发生的主要原因是：钻井队在下完油层套管、循环钻井液过程中，钻井液循环不充分，循环压井时间滞后，地层油气侵入井筒形成溢流并膨胀上窜，形成的油气混合物从高压软管出口处瞬间喷出，夹杂的岩屑与管口金属等摩擦、撞击产生火花发生闪爆燃烧；同时未及时采取任何关井措施，致使火焰从排污池顺高压软管燃烧至井口，导致井架坍塌损毁。
该起事故暴露出中国石油天然气集团公司所属企业安全生产主体责任不落实，对钻井工程承包商的选择、考核把关不严，以包代管；承包商陕西省靖边县天通实业有限责任公司安全基础薄弱，安全管理松懈，违章违规作业，应急处置能力严重缺乏。
该起事故尽管未造成人员伤亡，但发生在全国集中开展“六打六治”打非治违专项行动期间，社会影响较大。
为深刻吸取事故教训，进一步强化石油天然气安全生产工作，特提出以下要求：一、全面深入开展陆上石油天然气安全生产大检查工作。
各级安全监管部门和相关石油企业要以“六打六治”打非治违专项行动为契机，认真组织辖区内和所属的石油企业扎实开展安全生产大检查活动。
茂名石化“603”火灾事故
孙华山同志提出五点要求：
决不能因为事故没有造成人员伤亡，调查工作 就可以不了了之。茂名市安全监管局要把两起 事故的调查处理结果上报广东省安全监管局， 广东省安全监管局要把调查结果上报国家安全 监管总局。没有查清事故原因，没有提出防范 措施，就不能恢复开车。茂名石化要自觉接受 广东省、茂名市安全监管局的监督检查，积极 配合做好事故调查处理工作。
火灾损坏情况
火灾造成2#裂解炉北侧管架6-9层局 部损坏。该管架有2#裂解炉油气出 口管线，石脑油进料线、蒸汽线、锅 炉无盐水线、炉用瓦斯以及一个小型 蒸汽汽包和附属仪表控制电缆，火灾 2 过火面积约500m 。
事故原因
事故原因初步分析，装置跳车后，各 装置在同一时间集中往火炬管网紧急 泄压。其中2#裂解等4套装置同时向 D火炬管网泄压。由于多套装置同时 向D火炬管网排放，火炬管网压力急 聚升高。18时55分，D火炬管网压力 升到0.45Mpa，超过了裂解炉出口管 线的设计压力（0.35Mpa），导致2# 裂解炉出口膨胀节泄漏，高温裂解气 喷出着火。
孙华山同志提出五点要求：
五、要深入开展隐患排查治理工作。茂名石化 在不到两个月的时间里，发生了2起重点装置 火灾事故，给企业的安全管理工作敲响了警钟， 暴露出企业安全管理还存在严重的问题和漏洞。 要深刻汲取这两起事故的教训，按照国务院、 国家安全监管总局的要求，在全公司范围内全 面开展隐患排查治理工作，治理大隐患，防范 大事故。
周边居民冒雨疏散
茂名石化工业区附近的村庄距离茂 名乙烯厂约1-2公里。事故发生后，数 千名村民、大批民工在当地有关人员的 疏导下，纷纷冒雨撤离村庄，被疏散到 数公里外的安全地带。直到晚上10点以 后，才开始陆续返回家中。
井水鱼塘水变成黑色
坡心镇潭莲后昌村与茂名市石化工业 区几乎是邻居，距离装置爆炸的乙烯厂不 过1公里。凌晨以后，居民发现整个村庄的 建筑物、田地及马路上都被盖上了厚厚一 层黑色物质，井水变成黑色。村委会主任 说，村有人口800多人，130多户，因为乙 烯厂车间装置爆炸，导致他们这个村100多 口饮用水井一夜之间变成黑色，“饮水问 题也遭遇难题。”
我国石油化工行业事故风险分析芦丽美
我国石油化工行业事故风险分析芦丽美发布时间：2021-12-22T07:38:36.687Z 来源：《基层建设》2021年第20期作者：芦丽美[导读] 石油化工是以石油及天然气为原料的有机合成工业，它在国民经济中发挥着重要作用，为许多行业提供能源及基础原材料。
基于此，本文首先阐述了石油化工行业事故的类型，北京国石安康科技有限公司北京朝阳 100020摘要：石油化工是以石油及天然气为原料的有机合成工业，它在国民经济中发挥着重要作用，为许多行业提供能源及基础原材料。
基于此，本文首先阐述了石油化工行业事故的类型，论述了石油化工行业事故风险因素，并探讨了石油化工行业事故风险应对措施。
关键词：石油化工行业；事故风险；类型；因素；措施石油化工行业存在许多事故风险，因此，在现代石化工业的发展过程中，有必要进一步加强对石化工业事故风险的分析，根据各种事故类型找出具体的风险因素，并采取有效措施加以防范处理，以便最大限度地提高整个行业的安全生产水平。
一、石化行业概述石化行业是我国的支柱产业。
主要是对原油、天然气进行加工和销售。
例如加工成柴油、煤油、汽油、沥青、石蜡、硫磺(天然气的副产品)、塑料、橡胶、纤维、化学品等。
石化行业生产线长、涉及面广，仅我国石化集团就有原油、成品油、天然气等输油、输气管道近 6000km，加油站 2.4 万个，石化企业的油田、采油厂、炼油厂、化工厂、油库、加油站、输油(气)管线遍及全国城市、乡镇、车站、码头、宾馆、千家万户。
此外，石油及石油石化产品是一种重要战略资源，石油石化行业是我国国民经济的战略性支柱行业。
随着我国经济的快速发展，对能源的需求越来越大，石油作为能源的重要组成部分，在我国一次能源消费中所占比重迅速上升，石油已成为影响我国经济增长的重要因素之一。
20 世纪，我国石油工业经历了 50 年代恢复和探索、 60～70 年代高速发展、 80 年代以后稳定发展的三大历史阶段。
1978 年我国原油产量突破 1 亿吨大关，进入了世界产油大国的行列，我国是世界第四大石油生产国、第二大石油消费国及石油进口国。
中石油庆阳石化公司泄漏着火事故调查报告
中石油庆阳石化公司“7·26”泄漏着火事故快报2015年7月26日7时01分左右，甘肃庆阳中石油庆阳石化公司第一联合运行部常压装置渣油/原油换热器发生泄漏着火事故，造成3人死亡、4人受伤。
图1 事故现场图片图2 事故现场图片一、事故企业及装置基本情况庆阳石化位于甘肃省庆阳市，为中国石油天然气股份公司直属的炼化企业，有常压蒸馏、催化裂化等15套生产装置，原油一次加工能力300万吨/年。
发生事故的常压装置6月27日开始检修，7月23日11时开车，25日8时运行正常。
事故发生前，现场有徐州市防腐工程总公司等8人正在进行施工作业。
二、事故简要经过2015年7月26日6时38分，庆阳石化常压装置操作工巡检时发现渣油/原油换热器E-117/D浮头丝堵渗漏并伴有冒烟现象，庆阳石化检维修公司得知情况后，派当班3名陕西鑫宁实业有限公司保运人员赶赴现场查看并处理漏点，7时01分，在处理过程中，丝堵突然脱落，热油喷出着火，造成正在保温作业的3人死亡、2人受伤，另有2名保运人员受伤。
事故发生后，常压装置操作人员立即实施紧急停车，报警并启动应急预案，庆阳石化消防大队、庆阳市消防支队陆续赶赴现场灭火，8时50分，火势得到控制；11时55分，明火被彻底扑灭。
19时35分，庆阳市委办发布事故情况续报，事故现场施工人员共8人，其中1人正常，3人死亡，4人烫伤，(其中1人重伤、1人微重、2人轻伤)，正在医院接受治疗，生命体征正常。
图3庆阳石化常压装置三维图图4 渣油/原油换热器E-117/D位置图三、事故直接原因初步分析经初步分析，事故直接原因可能是：渣油/原油换热器E-117/D浮头丝堵泄漏，高温渣油（约340-360℃）喷出，遇空气自燃着火。
事故具体原因正在调查中。
四、建议此起事故非常典型，过去已发生多起类似事故。
各企业要认真吸取此次事故经验教训，采取必要措施，切实做好企业安全隐患自查自纠工作，防止类似事故再次发生。
化工安全生产事故发生的原因及预防对策_4
化工安全生产事故发生的原因及预防对策发布时间：2022-07-24T01:26:15.437Z 来源：《中国科技信息》2022年3月第6期作者：张颖陈学刚[导读] 安全一直以来都是化工生产的关键，不管是否处于新环境下，化工企业都应加强化工生产期间安全的管理，因化工行业本身具有一定特殊性，其实际操作期间，极易发生安全事故，一旦发生安全事故，不仅会影响企业经济效益张颖陈学刚天津市欣宽化工有限公司 300270摘要：安全一直以来都是化工生产的关键，不管是否处于新环境下，化工企业都应加强化工生产期间安全的管理，因化工行业本身具有一定特殊性，其实际操作期间，极易发生安全事故，一旦发生安全事故，不仅会影响企业经济效益，还会威胁到员工的人身安全。
研究化工企业生产安全事故发生的原因，做好化工企业生产安全事故防范，将会有效地控制安全隐患，降低生产安全事故发生概率。
因此，本文对化工企业生产安全事故发生的原因进行分析，提出化工企业生产安全事故的防范措施。
关键词：化工；安全生产；事故；原因；预防对策引言在新形势的发展背景下，我国在化工生产管理上仍然面临着诸多问题，尚未得到有效解决，对化工生产管理模式已经难以满足社会发展的需要，特别是针对安全问题，必须予以充分重视。
基于此，化工企业生产中需要全面贯穿安全意识，使得人力、物力、财力得到更好的保障。
1化工生产安全的重要性化工行业作为一个危险系数极高的行业，如果不对生产中的操作管理进行规范，一旦发生事故所造成的严重后果是国家社会都不愿意看到的。
因此，重视化工生产中的安全问题是非常重要的，但尽管我国对化工行业的安全问题一直在不断加强着相关的监督管理，但是由于很多企业缺乏对化工生产安全的重视或出于经济利益而忽视问题，导致在化工生产的过程中违规操作、缺少安全防控设施，为了节约成本甚至采购不合格的设备和原料进行生产，为化工生产埋下了非常严重的安全隐患，这也是导致社会上化工生产事故频发的重要原因。
关于上海赛科烯烃装置“11.26”人身伤害事故的情况报告
关于上海赛科烯烃装置“11·26”人身伤害事故的情况报告一、事故基本情况11月26日早上,裂解气压缩机C-2000在完成空气试车后，进行复位的准备工作。
8时50分，宁波工程公司三名员工与赛科一名员工到达烯烃分离装置的裂解气压缩机三段排出罐11D-2006M进行检查。
据宁波工程公司其中的一名承包商人员叙述，他们发现罐内有一块警示牌（受限空间警示牌），宁波公司一名承包商人员张宗点进入罐内欲取出警示牌时，发生意外晕倒。
赛科员工于康发现后，跨入罐内，欲将张宗点拉出，但于康也掉入罐内。
罐外两名承包商员工发现情况后，报告呼救。
该罐11D-2006M为烯烃分离装置的裂解气压缩机三段排出罐，位于裂解气压缩机C-2000的东北侧，与三段吸入罐11D-2004M两个罐是上下叠在一起的，上面的是11D-2006M罐。
罐体高度8.3米左右，直径2725mm，有一个人孔，直径600mm，人孔中心线距离罐底直线距离约为1.4米。
二、应急处置情况8时57分，运转经理接到现场人员报告后，立即赶赴现场，组织赛科消防队、赛科医疗队现场施救，启动三级应急响应。
同时，报化工区应急响应中心、中石化总调度室。
两名遇险人员分别于9时14分、9时15分被救出，紧急送往金山医院抢救。
晚间19:52、20:30 张宗点、于康分别抢救无效死亡。
事故发生的第一时间，赛科公司党委书记高金平、总经理郝同乐赶赴现场指挥应急处置工作，参加上海石化会议的董事长吴海君即刻返回公司现场。
在接到赛科公司事故快报后，上海市吴清副市长作出批示，要求全力抢救伤员、全面排查隐患。
11时55分左右，园区管委会主任马静、副主任余亮茹来赛科现场，传达市领导指示，并对事故的后续处理进行指导。
根据情况沟通，上海市安全生产监督管理局副局长花克勤在赶赴赛科现场的路上。
三、人员基本情况赛科员工，于康，乙烯装置分离外操人员，39岁，2017年7月由南化公司借调至赛科，合同期限五年。
事故调查报告
事故调查报告
事故报告一、事故经过：
2020年7月20日夜班，北车间21点20分时，北车间8号釜平台上高位罐，由邵兵兵操作往高位罐内抽入430kgY301（甲苯），由于在抽料过程中，邵兵兵发现真空度低，随后通知张运龙（张龙）上来查看，张运龙（张龙）得到邵兵兵反映情况后，随即开始检查真空管道及真空阀门，发现真空阀门正常开启，真空管道未发现有连接错误，后随即检查8号釜平台上高位罐，发现高位罐底阀放料管漏真空，便问邵兵兵底阀是否关闭，邵兵兵回答已经关闭，张运龙(张龙)随即用手去关闭阀门，未见阀门有动，而底阀放料管仍然有漏真空现象；便从7号反应釜处找了个皮塞，塞于底阀管道处，开始往高位罐抽料Y301（甲苯），由于张运龙(张龙)在平台下过磅不仔细，导致多抽入30kgY301（甲苯）后，随即通知邵兵兵，用抽料管连接底阀出料口放回桶内30kgY301（甲苯）。
随后，邵兵兵将抽料管连接底阀放料管处时通知张运龙（张龙）关闭真空，张运龙（张龙）随即关闭真空后通知邵兵兵真空已关闭，可以连接管道放料。
邵兵兵在连接管道时，拔出高位罐底阀放料管皮塞时，（此时该高位罐处于无真空状态）高位罐内Y301（甲苯）瞬间由底阀放料口喷出，导致Y301（甲苯）溅到邵兵兵脸部，有少量溅入眼内，身上，随后邵兵兵喊张运龙（张龙）说眼睛看不到了，张运龙（张龙）背起邵兵兵到自来水处开始用大量清水冲洗。
由于事发时，车间主任苗主任（苗青旺）刚做完巡查记录，便发生此事，他在邵兵兵冲水清洗过程全程在场。
二、事故分析：
由于张运龙（张龙）作为一名老员工，未尽到老员工的责任，复查时，没有做到仔细检查，导致此次事故发生，负主要责任！三、物料损失：此次事故造成物料损失Y301（甲苯）约10余公斤
1。
化工行业安全事故案例及分析
化工行业安全事故案例及分析目录一、化工行业安全事故概述 (2)1.1 行业特点与安全风险点介绍 (3)1.2 事故频发原因分析 (4)1.3 安全事故造成的严重后果 (5)二、典型化工安全事故案例分析 (6)2.1 爆炸事故案例分析 (7)2.1.1 事故经过与救援过程 (9)2.1.2 事故原因调查结果 (10)2.1.3 预防措施与教训总结 (10)2.2 泄漏事故案例分析 (12)2.2.1 泄漏事故的类型与特点 (13)2.2.2 典型泄漏事故案例分析 (13)2.2.3 泄漏事故预防措施 (15)2.3 火灾事故案例分析 (17)2.3.1 火灾事故成因及危害 (18)2.3.2 化工火灾的扑救难点 (19)2.3.3 火灾事故案例详解 (21)2.3.4 防火措施与建议 (22)三、事故原因深度分析 (24)3.1 设备故障与安全事故关系 (25)3.1.1 设备缺陷与事故发生概率 (27)3.1.2 设备维护与检测的重要性 (28)3.1.3 设备故障导致的事故案例分析 (29)3.2 人为因素与安全事故关联分析 (30)3.2.1 操作失误对事故的影响 (31)3.2.2 安全培训与人员管理的重要性 (32)3.2.3 人为因素导致的事故案例分析 (33)四、安全事故应急救援与处置策略探讨 (34)4.1 应急救援体系建设现状与挑战 (35)4.1.1 现有应急救援体系存在的问题分析 (36)4.1.2 加强应急救援体系建设的必要性 (37)4.1.3 国内外先进救援经验借鉴 (38)4.2 事故现场应急处置技术与方法探讨 (40)4.2.1 常见化工事故现场处置技术介绍 (42)4.2.2 不同类型事故的处置策略探讨 (43)4.2.3 现场指挥与协调的重要性及方法论述 (44)五、化工行业安全事故预防措施与建议措施实施方案设计研究 (46)一、化工行业安全事故概述随着化工行业的快速发展，生产过程中的安全问题日益凸显。
特别重大较大安全事故调查报告(33份已打包)
特别重大、重大、较大安全事故调查报告（压缩包）文件目录1上海市长宁区昭化路148号1幢厂房“5·16”坍塌重大事故调查报告2上海赛科石油化工公司“11·26”中毒和窒息死亡事故调查报告3中铁隧道集团二处南吕梁山隧道“12·25”爆炸事故调查报告4临沂金誉石化有限公司“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查报告5保山市隆阳区“3·18”重大道路交通事故调查报告6冀中能源张矿集团怀来艾家沟矿业公司“2·28”重大火灾事故调查报告7内蒙古“2·23”井下车辆伤害重大生产安全事故调查报告8内蒙古伊东集团东兴化工公司“4·24”较大生产安全事故调查报告9内蒙古某供电局“6·12”人身触电伤亡事故调查报告10内蒙古银漫矿业“2·23”重大事故调查报告11华容明珠三期工程项目“1·23”较大塔式起重机坍塌事故调查报告12博兴县诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故调查报告13吉林省宝源丰禽业“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告14吉林老金厂金矿股份有限公司“1·14”重大火灾事故调查报告15大连石化分公司三苯罐区“6·2”较大爆炸火灾事故调查报告16天津“10·28”仓库重大火灾事故调查处理报告17当阳市马店矸石发电公司“8·11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查报告18德州经济技术开发区龙溪香岸工程“8·31”模板坍塌较大事故调查报告19方大特钢二号高炉“5·29”煤气上升管爆裂较大生产安全事故调查报告20昆明市东盟联丰农产品商贸中心“3·04”酒精燃爆重大事故调查报告21江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故调查报告22江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查报告23江苏昆山中荣金属制品公司“8·2”粉尘爆炸事故调查报告24河北张家口盛华化工“11·28”重大爆燃事故调查报告25泰兴市扬子医药化工有限公司“5·3”闪爆事故调查报告26济南齐鲁天和惠世制药“4·15”重大着火中毒事故调查报告27深圳市体育中心改造提升拆除工程“7·8”较大坍塌事故调查报告28深圳市宝安区航城街道“2·23”较大火灾事故调查报告29聊城市茌平县“3·16”较大道路交通事故责任调查报告30襄阳市“4·14”重大火灾事故调查报告31锦溪镇昆山新鸿企业机械制造有限公司“1·24”机械伤害事故调查报告32长金大厦工程“11·19”物体打击死亡事故调查报告33集贤县旺鑫混凝土搅拌有限公司“6·26”一般机械伤害事故调查报告以下是压缩包（可直接点开，或右键复制/粘贴进行保存）：。
上海高桥捷派克石化工程建设有限公司“11·26”高处坠落死亡事故调查报告
上海高桥捷派克石化工程建设有限公司“11·26”高处坠落死亡事故调查报告上海高桥捷派克石化工程建设有限公司“11·26”高处坠落死亡事故调查组：《关于上海高桥捷派克石化工程建设有限公司“11·26”高处坠落死亡事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2012〕16号）收悉。
经研究，同意该事故调查报告。
请事故调查组成员单位依照法律法规的规定，对负有事故责任的相关单位进行处罚，并督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。
上海市安全生产监督管理局2013年1月22日上海高桥捷派克石化工程建设有限公司“11·26”高处坠落死亡事故调查报告2012年11月26日14时20分，上海高桥捷派克石化工程建设有限公司在中国石化集团资产经营管理有限公司上海高桥分公司水务管理中心3号水处理澄清池区域进行维修作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市公安局浦东分局、市总工会，并邀请市检察院组成事故调查组。
调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。
现将调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位基本情况上海高桥捷派克石化工程建设有限公司（以下简称：捷派克公司），住所：浦东江心沙路1号，法定代表人：吴文伟，经营范围：工程承包，工程安装检修，设备容器制造，管道安装（转向审批除外），石油化工设备的检验、维修等。
持上海市建设和交通委员会颁发的《建筑业企业资质证书》（化工石油工程总承包二级、机电安装工程总承包二级、防腐保温工程专业承包三级）；安全生产许可证在有效期内。
6.26事故案例分析
（二）原因分析
经调查，认定 此次事故的直接 原因是，施工人员违章移动脚手 架，使脚手架一侧胶轮滑至路基 下，造成脚手架倾斜，触到加油 站外裸露的10KV高压线，致3名人 员触电。
（三）工作要求
这起事故是集团公司今年以来发生的
第一起较大工业生产亡人事故，性质恶劣， 充分暴露出在管理方面存在的薄弱环节和 漏洞。对此，依据安全环保责任书规定， 集团公司7月6日召开了此次事故分析求各
企业必须引起高度重视，认真查究违章行 为，严肃安全事故问责制，坚决遏制各类
生产事故的发生。
渤海钻探第一钻井公司
6.26事故案例分析
质量安全环保科
6.26事故案例分析
2009 年 6 月 26 日，辽宁销售公司沈阳分公 司康平经营部六家子加油站在停业进行罩棚 檐板喷漆过程中，发生一起触电亡人事故， 造成三人死亡。
(一)事故经过
2009年6月26日6：20，中铁十九局集团第二工程有限公司
施工人员准备对六家子加油站罩棚檐板进行喷漆作业，加油站站 长看到后进行制止，告诉施工人员等他换完工作服后再进行作业， 并提醒罩棚外有高压线。加油站站长换工作服之际，四名施工人 员继续进行作业，一名施工人员站在脚手架上面扶着油漆桶，三 名施工人员推着脚手架从罩棚西侧沿西北边临近加油站进出口的 小斜坡（坡度小于6%）往罩棚北侧移动，不慎将脚手架一个万 向胶轮推至水泥路基下，造成脚手架倾斜，触到加油站外部 10KV高压线，致使推脚手架的3名施工人员触电，现场人员立即 拨打了“120”急救电话，3人经送医院抢救无效死亡。
中石油庆阳石化公司泄漏着火事故调查报告
中石油庆阳石化公司“7·26”泄漏着火事故快报2015年7月26日7时01分左右，甘肃庆阳中石油庆阳石化公司第一联合运行部常压装置渣油/原油换热器发生泄漏着火事故，造成3人死亡、4人受伤。
图1 事故现场图片图2 事故现场图片一、事故企业及装置基本情况庆阳石化位于甘肃省庆阳市，为中国石油天然气股份公司直属的炼化企业，有常压蒸馏、催化裂化等15套生产装置，原油一次加工能力300万吨/年。
发生事故的常压装置6月27日开始检修，7月23日11时开车，25日8时运行正常。
事故发生前，现场有徐州市防腐工程总公司等8人正在进行施工作业。
二、事故简要经过2015年7月26日6时38分，庆阳石化常压装置操作工巡检时发现渣油/原油换热器E-117/D浮头丝堵渗漏并伴有冒烟现象，庆阳石化检维修公司得知情况后，派当班3名陕西鑫宁实业有限公司保运人员赶赴现场查看并处理漏点，7时01分，在处理过程中，丝堵突然脱落，热油喷出着火，造成正在保温作业的3人死亡、2人受伤，另有2名保运人员受伤。
事故发生后，常压装置操作人员立即实施紧急停车，报警并启动应急预案，庆阳石化消防大队、庆阳市消防支队陆续赶赴现场灭火，8时50分，火势得到控制；11时55分，明火被彻底扑灭。
19时35分，庆阳市委办发布事故情况续报，事故现场施工人员共8人，其中1人正常，3人死亡，4人烫伤，(其中1人重伤、1人微重、2人轻伤)，正在医院接受治疗，生命体征正常。
图3庆阳石化常压装置三维图图4 渣油/原油换热器E-117/D位置图三、事故直接原因初步分析经初步分析，事故直接原因可能是：渣油/原油换热器E-117/D浮头丝堵泄漏，高温渣油（约340-360℃）喷出，遇空气自燃着火。
事故具体原因正在调查中。
四、建议此起事故非常典型，过去已发生多起类似事故。
各企业要认真吸取此次事故经验教训，采取必要措施，切实做好企业安全隐患自查自纠工作，防止类似事故再次发生。
2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）
2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）第一篇：2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例汇编2017年12月前言中国石油辽阳石化公司（以下简称“辽阳石化”）一直以来都非常重视对事故事件的管理，特别是中国石油炼化企业的典型事故，值得汲取事故教训，防患于未然。
为使广大基层员工能对这些典型事故有广泛深入的了解，从中汲取教训，警钟长鸣，避免同类事故重复发生，本书编写组从2000-2016年中国石油炼化企业发生的事故中筛选出96起典型事故案例进行了汇编，作为基层员工的培训教材。
本书在编写过程中，以尊重事故报告为原则，尽量使用正式的事故报告，着重描述事故经过、原因分析、防范措施等要素，并配以事故现场的照片，隐去了当事人的真实姓名，删去了对事故责任者追究的部分。
本书的编制与印发将为辽阳石化专业技术人员提供学习素材，也希望能为中国石油炼化企业基层班组教育提供实用、有效的培训素材。
忠心希望大家能够仔细地阅读和学习书中的每一个事故案例，将自身置于事故的背景中思考一下：当您身处于事故当事者的情况下，您会怎么做，会不会犯同样的错误。
忠心希望您可以从每一起事故中汲取教训，纠正自身的一些不安全行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉遵守公司的规章制度，并且主动关注、关心身边同事的安全。
这是我们编写本书的目的。
本书在编写过程中得到了辽阳石化安全环保处、环保监督中心、烯烃厂等单位的大力支持，在此表示衷心感谢！由于时间关系，有些事故案例未被收录其中，有些案例的内容也经过编写组重新处理难免有误，还请广大读者批评指正。
2017年12月编者目录2000年事故案例 (1)“4.27”反应釜紧急泄料阀脱开物体打击事故...............................................................2 “9.21”碳四罐罐底阀门排出物爆炸着火事故...............................................................7 “12.12”空分装置冷箱设备爆炸事故.. (8)“12.22”无防护作业氰化物中毒事故...........................................................................10 2001年事故案例.. (11)“8.3”消防泵房内吸烟闪爆事故...................................................................................12 “8.28”检修氨调节阀中毒事故.....................................................................................13 “9.5”检修氨调节阀中毒事故.......................................................................................16 “9.26”吊装口坠落事故. (19)“10.12”劣质阀门法兰断裂事故...................................................................................21 “11.5”违规使用螺栓泵盖崩开事故.............................................................................23 2002年事故案例.. (25)“2.23”设计、施工留隐患干燥器爆炸事故.................................................................26 “5.24”带电操作触电事故.............................................................................................30 “6.12”违章操作触电事故 (32)“8.27”违规排放硫化氢中毒事故.................................................................................34 “9.2”污水排放工艺不合理硫化氢中毒事故...............................................................38 “10.2”设计隐患消音器爆裂着火事故.........................................................................39 “10.26”清理原油储罐火灾事故...................................................................................42 “11.27”违章处理放空阀氰化物中毒事故...................................................................44 2003年事故案例.. (47)“2.7”叉车车辆伤害事故...............................................................................................48 “4.18”翻越天桥栏杆高处坠落事故.. (49)-I-“4.20”刹车失灵油罐车脱轨颠覆.................................................................................50 “5.7”私用油、电火灾事故...........................................................................................52 “9.11”加热炉闪爆事故.................................................................................................53 “9.12”减压炉爆炸事故. (55)“10.3”锅炉制粉系统爆炸事故.....................................................................................57 “12.29”处理缠丝机械伤害事故...................................................................................59 2004年事故案例.. (60)“7.8”管线破裂油品泄漏着火事故...............................................................................61 “8.1”拆卸冷却器残留油气爆燃着火事故...................................................................63 “9.6”垫片呲裂氢气泄漏着火事故...............................................................................65 “10.27”罐顶违章动火爆炸事故.. (67)“12.30”气化炉超温爆炸事故.......................................................................................69 2005年事故案例.. (71)“2.16”气化炉超温爆炸事故.........................................................................................72 “3.3”喷溅卸油污油罐爆燃事故.. (74)“3.7”不停机处理包装线机械伤害事故.......................................................................76 “6.24”违章清洗烷基铝换热器爆炸事故.....................................................................77 “9.15”违章进罐窒息事故 (78)“11.13”违章操作装置爆炸事故...................................................................................79 2006年事故案例.. (81)“1.16”误入皮带内机械伤害事故.................................................................................82 “5.9”不停机处理落地料机械伤害事故.......................................................................84 “5.29”违章操作火灾事故.............................................................................................88 “6.28”检修质量缺陷火灾事故. (91)“7.7”清釜作业闪爆事故...............................................................................................93 “8.14”系统超压爆炸着火事故. (97)-II-“12.11”凝结水罐爆炸事故...........................................................................................99 2007年事故案例 (101)“2.6”再沸器憋压泄漏火灾事故.................................................................................102 “6.12”压缩机闪爆事故...............................................................................................105 “9.7”高压水冲洗设备物体打击事故.........................................................................108 “12.28”打包机机械伤害事故.....................................................................................110 2008年事故案例 (112)“1.7”空冷器检修着火事故.........................................................................................113 “1.19”采暖泵站CO中毒事故. (116)“9.12”设计缺陷闪爆事故。
中国石油庆阳石化公司7.26泄漏火灾事故现场勘验报告(终版)
中国石油庆阳石化公司“7•26”换热器泄漏火灾事故现场勘验报告2015年7月26日6时38分，中国石油天然气股份有限公司庆阳石化分公司（以下简称庆阳石化公司）一联合运行部常压蒸馏装置换热器发生常底油（渣油）泄漏引发火灾。
事故共造成3人死亡、4人受伤。
7月27日，由庆阳市安监局牵头成立事故调查组，随着事故调查的进行，事故调查组认定发生事故设备属于特种设备，上报甘肃省政府请示按照相关法律法规将事故调查工作移交到甘肃省质检部门进行。
按照省委省政府领导的批示要求，8月1日，甘肃省质监部门牵头成立省市联合事故调查组继续开展事故调查，事故级别定性为特种设备较大事故。
接到事故上报后，质检总局派出事故调查处理中心代松和中国特检院韩志远博士于7月31日赶赴事故现场，与事故调查组一道多次到事故现场，通过现场勘察、试验验证、查阅资料、询问相关人员和观看视频资料，了解了事故有关情况。
初步掌握情况汇报如下：一、事故经过2015年7月26日6时38分，正在装置区巡检的操作工发现闪底油-常底油(Ⅰ)换热器E-117C外头盖排液口处有少许白烟散出，经确认是E-117C排液口处有常底油渗出。
6时42分，通知庆阳石化公司检维修公司对E-117C外头盖排液口泄漏处进行处理。
6时53分，庆阳石化公司检维修公司保运人员三人到达现场处理。
在现场处理过程中，常底油突然大量喷出，引发火灾。
二、发生事故的300万吨/年常压蒸馏装置情况（一）事故装置简介事故装置为庆阳石化公司一联合运行部300万吨/年常压蒸馏装置，由中国石油天然气华东设计研究院设计，于2010年8月30日建成投产。
根据事发前该装置DCS系统的温度、流量数据显示，工艺操作无异常。
（二）事故设备简介发生泄漏的具体部位为装置换热器框架区地面一层换热器E-117C外头盖排液口处。
事故设备为换热器E-117C，该设备为浮头式换热器。
设备型号：BES 1200-4.0-400-6/25-2Ⅰ。
石油化工行业典型事故案例汇总
宁波环洋化工有限公司关于“6.23”事故
2015年6月23日20点30分宁波环洋化工有限公司在 一期环氧氯丙烷装置T170进行填料清理工作时发生 一作业人员进入塔内被坍塌的填料掩埋，经抢救无 效死亡。
事故处理： 设备部及运行部门人员进行经济处罚。
中国石油大连石化公司第一联合车间60万
重整脱砷罐“3.14”床层爆裂事故调查报告
事故经过
3月7日天鹏公司对R-101反应器中原有脱砷剂进行卸除，充填了新 脱砷剂。3月8日投用R-101，对催化剂进行硫化，发现压差达到 0.267MPa（正常操作压差0.080MPa），打开R-101上人口孔（DN 500mm）准备撇剂时发现脱砷剂床层膨胀了大约1.25米高。当日清 理出了保护剂和两桶脱砷剂及炭粉。讨论后决定从R-101底部卸料口 卸剂。由于结焦严重，无法卸出脱砷剂，决定从反应器顶部进行卸剂。
精品文档石油化工行业典型事故案例精品文档设备部例会安全交流201632精品文档案例1精品文档?案例2精品文档?案例2精品文档?案例4精品文档精品文档精品文档精品文档大连西太平洋石油化工有限公司加氢裂化装置汽提塔塔底泵410泄漏2015年4月10日22时57分大连西太平洋石油化工有限公司150万吨年加氢裂化装置产品汽提塔塔底泵泄漏着火造成3台泵泵上方框架少量仪表和动力电缆过火一条管线局部开裂直接经济损失166万元
P3304为两台设备， 一开一备，有独立的 出入口阀门和排液管 线
设备简图
设备简图
现场图片
现场图片
现场图片
原因分析
1. 氯苯屏蔽泵P3304-1的定子护套被磨穿，导致含有氯 苯的工艺物料进入定子线圈。
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北京东方化工厂“6.27”特大事故 （续）
爆炸的冲击波或外飞来物，将乙烯球罐的保温层及部分 管线破坏或摧毁，乙烯外泄，乙烯罐区附近燃起大火。
在乙烯球罐“受害烧烤”发生高温塑性破裂的同时，罐内 压力迅速下降……
21：42，乙烯B罐发生了解体大爆炸，球罐塌倒又推倒相 邻球罐，并打坏乙烯进出口管线和管网油气管线，造成更大 范围的火灾和破坏。
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轻质柴油 铁路槽车
卸油泵房
乙烯球罐
（－３０℃，约６０吨
液化乙烯，受害烧烤， 超压爆裂，罐体碎
片崩飞至８４０m处 ）
轻质柴油储罐
应开却关 应关却开
石脑油储罐 (９９.６４％的满罐，
约６４０㎡轻质 柴油 误卸入该罐，罐内油 品从顶部溢出）
卸油泵房 （引爆、燃烧）
１７只储罐 （烧毁）
装置拆除
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何时进行PHA?
筛选性 工艺安 全评审
项目批 准前工 艺安全
评审
详细工 艺安全
分析
最终项目 工艺安全
报告
基准工 艺安全
分析
周期性工艺安 全分析
（每3－5年）
封存、 拆除安 全分析
项 目
可 行
初
下 达
详细设
步
投
计、施
建 议
性 研
设
资 计
工图设
书
究
计
划
计
启动前 安全检 查、开
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PH元/区块:
把整个工艺设施划分为不同的单元或区块，且各单元和区块必 须满足工艺安全分析能在四个月或少于四个月内完成的条件。
安全文化(一)
技术知识和能力。
何为阀门泄漏？阀门内漏有什么危害？
阀门的泄漏主要有两种情况:一是内漏；二是外漏。
阀门外漏：工艺系统与外部环境之间可能发生的泄漏。阀门外漏产生的原因： 其一是阀门与管路连接处的故障而导致的泄漏；其二是阀杆与填料处的泄漏； 其三是阀门本身的缺陷如裂纹、针眼导致的泄漏。 阀门内漏：阀门故障引起的工艺系统内部的泄漏。阀门正常关闭时，将阻止系 统内物料的流动，而阀门出现故障时，看似关闭的阀门，却不能阻止系统内物 料的流动，这就叫阀门内漏。对于阀门而言，系统内物料的隔断是依靠阀芯和 阀座表面密封来实现的。密封的失效将导致内漏，密封失效的原因有：密封面 变形、坚硬粒子的冲蚀及黏附，密封面的的腐蚀以及加工缺陷等。
安全文化
——金菲安全部——
（一）
Hale Waihona Puke 某石油化工厂储罐区特大爆炸和火灾
1997年6月27日，某石油化工厂储罐区由铁路罐车经油泵往储罐
卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，导致石脑油大量外溢，产生
爆炸和燃烧，死亡9人、伤39人，直接经济损失1.17亿元。
1997年6月27日21时05分左右，罐区当班的职工闻到泄漏物料异味。21时10分左右， 操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示。泄漏物料形成的可燃气体迅速扩散。 21时15分左右，油品罐区工段操作员张×和调度员郑×去检查泄漏源。21时26分左 右，可燃物遇火源发生燃烧爆炸，其中泵房爆炸破坏最大。石脑油A罐区易燃液体发生燃 烧。爆炸对周围环境产生冲击和震动破坏，造成新的可燃物泄漏并被引燃，火势迅速扩
机械完整性
一个压缩气体储罐出现了故障，罐体底部冲脱 （图1），其碎片飞射出来，撞击到一堵混凝土 墙，并打穿了墙体（图2）。事故调查揭示出罐 体本身存在严重问题，罐体底部存在严重的腐蚀 和锈蚀（图3），而正是此处出现了故障。以前 曾对罐体进行过不规范的焊接（图4），虽然焊 缝维修不是这次事故的原因，但它却表明罐体没 有得到正确的维护和检查，这本身就可能导致罐 体发生故障。幸运的是，事故发生时，现场附近 无人，所以没有人因此而受伤。
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2018年6月26日凌晨1时50分左右，位于宁夏宁东能源化工基地煤化工园区的中石化长城能源化工（宁夏）有限公司，发生了一起机械伤害生产安全事故，导致1人死亡。
为查明事故原因，吸取教训，追究责任，提出防范措施，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规规定，经宁东管委会研究决定，成立了由宁东管委会安监局副局长杨克峰任组长，管委会安监局、管委会监察室、自治区总工会、银川市公安局宁东公安分局及有关专家组成的事故调查组，并邀请灵武市人民检察院派员参加，对该起事故进行调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、事实材料分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故中暴露出的问题提出了防范和整改措施。
现将事故调查处理情况报告如下：一、相关单位及事故项目基本情况（一）中石化长城能源化工（宁夏）有限公司: 中石化长城能源化工（宁夏）有限公司（社会信用代码号：916400005541616821）是中国石化长城能化持有95%股权、国电英力特集团持有5%股权共同出资建设的大型国有控股企业。
该公司位于宁东能源化工基地C区，距银川市52公里，规划占地8.33平方公里，注册资本51.3亿元。
现设11个职能部门、9个专业中心（含消防大队）、8个运行部、2个在建煤矿，现有员工2083人。
主要经营化工、电力、热力、水泥及水泥制品的生产与销售，煤炭开发、运输、销售及上下游相关产业开发经营等业务。
该公司主要生产装置包括：2×330MW发电机组，50万吨/年甲醇、75万吨/年电石、23万吨/年乙炔、45万吨/年醋酸乙烯、10万吨/年聚乙烯醇、30万吨/年醋酸、20万吨/年1,4-丁二醇、10万吨/年THF、9.2万吨/年PTMEG、100万吨/年水泥和配套公用工程等，还有两个总产能300万吨/年的煤矿。
（二）中国电建集团山东电力建设第一工程有限公司：该公司始于1952年，前身为电力部上海基建局第二十二工程处，正式成立于1956年,是世界500强中国电建集团骨干成员企业，法定代表人为王守民。
拥有电力工程总承包特级、火电设备安装专业承包壹级、高耸构筑物专业承包壹级、房屋建筑工程施工总承包壹级、电站调试甲级、起重设备设计制造A级等20余项资质，具备对外承包工程和进出口经营资格，持有ASME组织A、PP、U证及NBR资格证，是中国建筑企业信誉AAA级单位和全国守合同重信用企业。
该公司自2018年5月1日起，承揽中石化长城能源化工（宁夏）有限公司热电运行部发电机组及锅炉、汽机、化水、除灰、脱硫脱硝系统的动、静、电仪等设备维护维修业务，配置人数87人，管理人员7人。
（三）宁夏中能博汇电力科技有限公司：该公司成立于2007年12月，注册资本为500万元人民币，法定代表人为翟勇盛，办公地址位于宁夏银川市金凤区万达中心B座401室。
公司办公面积616.97㎡，公司现有人员2000人，下设保洁部（含11个项目部），技术与业务部（含技术部、业务采购部、工程部、售后服务部、人力资源部、综合管理部、工会、财务部、法务部等多个职能部门，经营项目涉及电厂产品设备的销售、安装、运行、维修及维护；节能技术及信息咨询；保洁、消防服务；劳务派遣及劳务分包；餐厅、酒店的服务管理；空调的销售及售后服务；环网柜制作等。
该公司于2013年6月至2015年8月，向中石化长城能源化工（宁夏）有限公司热电运行部提供辅网专业劳务派遣业务。
自2015年9月至今，以合同形式承揽热电运行部除灰、脱硫、输煤承运业务，本期合同（《热电运行部除灰、输煤、脱硫承运业务外包合同》）于2017年12月19日签订，合同期限2018年1月1日-2019年12月31日。
合同定员88人，管理人员6人。
（四）山东喧丰电力工程建设有限公司：该公司成立于2013年3月11日，注册资本1200万元，法定代表人为孙晓鹏,现有员工115人，具有水暖电劳务作业分包资质和承装承修四级资质，主要承担火力、风力发电厂设备运行维护及机组维修业务。
该公司为山东电力建设第一工程有限公司的劳务分包单位，负责为其提供特定专业的劳务用工，事故死亡人员王学宝即为该公司输送到山东电力建设第一工程有限公司的劳务人员。
上述四家公司中，宁夏中能博汇电力科技有限公司是中石化长城能源化工（宁夏）有限公司热电系统的运行维保单位是，山东电力建设第一工程有限公司是中石化长城能源化工（宁夏）有限公司热电系统的检维修维保单位是，宁夏中能博汇电力科技有限公司和山东电力建设第一工程有限公司之间无合同关系，山东喧丰电力工程有限公司只是山东电力建设第一工程有限公司的劳务分包单位，与其他几家单位之间无合同关系。
（五）中石化长城能源化工（宁夏）有限公司热电运行部：热电运行部现有职工191人，管理人员46人，装置包括：2×330MW机组热电联产机组、2×260t/h空分锅炉及其除灰脱硫等辅助设施、凝液精制站、化水、301A/301D变电站、330KV特蒋I、Ⅱ线、输煤系统(包括厂外输煤系统)。
热电项目于2011年5月27日完成安全预评价备案；2012年3月6日，国家发展和改革委员会核准批复；2015年3月10日，项目安全设施竣工验收评价报告完成备案。
两台机组分别于2013年6月27日和2013年12月30日完成168小时投产前试运。
二、事故发生经过及应急救援处置情况（一）事故经过。
2018年6月26日00:42，热电运行部脱硫滤布脱水机B真空皮带跑偏，导致脱水机连锁跳停，DCS报警。
00:45热电运行部脱硫值班员张（中能博汇）汇报主值张智（中能博汇），并电话联系山东电建值班人员王帅进行检查。
值班人员王帅安排检修人员王学宝和谢银木到现场查看，张波接主值张智通知后，现场确认A真空皮带机具备启动条件，联系控制室启动A真空皮带机脱水，并确认正常，然后检查A皮带机石膏脱水正常，此时检修人员王学宝在皮带机尾部。
00:59左右王学宝现场启动了B真空皮带机，01：01左右B真空皮带机停止运行，之后王学宝到脱硫控制室告知B真空皮带脱水机跑偏是热工专业问题所导致。
张波随即联系山东电建热工专业值班人员李刚到现场检查确认。
热控人员李刚到现场确认后告知王学宝无问题。
01:48王学宝让谢银木首先翻越皮带的防护栏杆，站在真空皮带机滤布上采取踩踏方式校正滤布，01:49王学宝现场启动B真空皮带脱水机，皮带机缓慢启动，01:49王学宝也翻越皮带的防护栏杆，站在真空皮带机滤布上进行踩踏，01:51王学宝腿部被卷入B真空皮带脱水机皮带头部压紧托辊下部，随后整个身体缓慢卷入皮带。
（二）事故救援及善后处理情况。
事故发生后，山东电建脱硫值班检修人员谢银木跑至脱硫控制室告知张波，张波立即在DCS上将A、B真空皮带脱水机发出停止指令，但因控制方式在就地，B真空皮带脱水机停止失败，周学封（中能博汇）立即跑至脱硫配电室将PCb段B真空皮带脱水机电动机抽屉式开关拉出停电。
同时中能博汇巡线员薛楠、张波、郭文轩立即跑至B真空皮带脱水机处呼喊并寻找被困人员，此时发现王学宝正卡在皮带头部压紧托辊及浆液分配管下部。
张波联系中石化长城能源化工（宁夏）有限公司消防队求救，现场等待消防人员到场。
热电运行部机长王洋接到张智（中能博汇主值）电话，脱硫真空皮带机B内有人被卷入。
王洋立即联系急救中心，并派人门口接应。
02:00消防队到达现场，之后热电运行部值班主管薛祥与中石化长城能源化工（宁夏）有限公司应急急救人员到达现场。
随后将B真空皮带脱水机头部压紧托辊拆除，将王学宝身体退至平整位置，急救医生现场检查确认王学宝已无生命特征。
事故发生后，热电运行部逐级将事故上报到中石化长城能源化工（宁夏）有限公司应急领导小组，该公司应急领导小组立即启动了应急救援预案，按照程序向宁东管委会安监局、公安局、中石化长城能化公司和中石化集团公司进行了上报。
截止7月2日，事故善后处置结束。
三、事故现场基本情况（一）工艺流程简述发生事故的真空皮带脱水机属于除灰脱硫设施中的石膏脱水系统，系统主要工艺流程如下:吸收塔的石膏浆液由浆液排出泵送入石膏旋流器，石膏旋流器出来的溢流浆液大部分进入回流水箱，小部分进入脱硫废水处理系统，浓缩后的石膏浆液进入真空皮带脱水机，经脱水生成含水率小于10%（Wt）的石膏饼，送至石膏仓，石膏滤出液进入回流水箱。
石膏脱水系统主要设备：水力旋流器、真空皮带脱水机、真空泵、滤液箱和石膏库等。
（二）现场勘验情况：B真空脱水皮带机停止运行；脱硫配电室B真空脱水皮带机电源开关已断电；王学宝头南脚北压在真空皮带机头部压紧托辊处，头部处于压紧托辊与滤布之间，胸口部位处于浆液分配管与滤布之间，已无生命体征；B真空脱水皮带机滤布已被割断；皮带头部压紧托辊及浆液分配管下部滤布处留有血迹。
四、事故人员伤亡及经济损失此次事故造成1人死亡，直接经济损失110万元。
死者王学宝，男，汉族，山东省莱芜市莱城区高庄街道张家庄村人，1965年3月10日出生，年龄53岁，系山东电力建设第一工程公司劳务输出单位山东喧丰电力工程有限公司工人。
五、事故原因和性质（一）直接原因事故发生的直接原因是山东电力建设第一工程公司劳务输出单位山东喧丰电力工程有限公司维修工王学宝在接到班组维修负责人王帅告知的中石化长城能源化工(宁夏)有限公司热电运行部B脱硫石膏真空皮带脱水机滤布跑偏维修任务后，自行带领维修人员谢银木对B脱硫石膏真空皮带脱水机进行检修，在启动工艺设备B脱硫石膏真空皮带脱水机后，先是指挥谢银木在运转的皮带上进行调偏作业，随后王学宝也来到运转皮带上作业时脚踩空被卷进压带轮，转入运转的滤布压辊和皮带之中，致使受碾压死亡。
（二）间接原因1.宁夏中能博汇电力科技有限公司安全生产主体责任落实不到位:（1）日常安全管理不到位，作业票管理不规范。
根据中能博汇电力科技有限公司与中石化长城能源化工（宁夏）有限公司签订的承运业务外包合同，中能博汇公司负责承运范围内工作票、操作票的正确办理工作，安全措施的审核、执行工作。
但真空皮带脱水机发生故障后，中能博汇公司仅通过电话通知维修人员现场查看，且未安排监护或现场监管，致使山东电建维保人员在未按规定办理（热力）机械工作票的情况下违章作业。
据调查，之前曾多次发生检修作业未办理（热力）机械工作票的情况。
自5月20日至6月15日，真空皮带脱水机7次进行维修作业，4次未办理（热力）机械工作票。
（2）安全制度执行不到位。
根据中能博汇电力科技有限公司与中石化长城能源化工（宁夏）有限公司签订的承运业务外包合同，中能博汇公司负责维保范围内的安全生产和文明生产及督导工作。