妇科手术：术前评估和准备

妇科手术：术前评估和准备

2015-04-01来源：中国妇产科网作者：中国妇产科网浏览量: 117

妇科手术的术前评估和术前准备能够解决影响手术和术后恢复的潜在问题。术者在术前应回顾患者的病史及体格检查、识别生理缺陷、搜集手术有关信息、改善病理生理状态，而且告知患者手术过程和术后恢复问题。

许多术后问题可以在术前发现、消除或者将风险降到最低。在术前评估阶段，系统地解决这些问题可以缩短住院时间，减少术后并发症，提高患者满意度。伴有严重生理问题的患者，在与其认真地讨论病情后，术者还应再三考虑手术的风险性及必要性。比如，合并有症状性充血性心力衰竭的子宫脱垂患者，更适合使用子宫托，而不是经阴子宫切除术或骶棘韧带悬吊术。本文主要针对择期手术。紧急情况下需要加快术前评估过程以提供合适的医疗。

知情同意和患者的期望术前谈话应包括关于可替代治疗选择(包括期待治疗)、手术风险和利益。有些手术，尤其是像盆腔脏器脱垂修复等，效果差异大并且影响生活质量的手术，应详细了解患者的期待和手术目的。术后恢复的持续时间和需求也应该在谈话容。术前谈话中的先期指导可以增强患者对术后情况及处理的接受和顺从性，有助于缩短住院时间。

术者应该确定患者明白理解术前谈话的容和手术目的。术前谈话应该记录在病程中和手术同意书上。

知情同意过程中可能会遇到无行为能力的患者、青少年患者和拒绝输血患者，这些情况将依据规区别对待。

术前评估：术前评估应该发现术中和术后可能出现的问题。术者应该根据有关信息来进行术前准备和计划围手术期处理，以避免和控制并发症的发生。

病史：术前病史除包括健康状况、手术史、药物治疗情况、过敏史等基本要素外，还应该包括以下有关要素：

●进行手术时的身体生理状况

●增加围手术期并发症风险的身体生理状况和危险因素

●血栓栓塞的个人或家族史或危险因素

●麻醉相关并发症的个人或家族史

合并症可疑患有合并症的患者术前应该确诊，并对术中及围手术期处理进行相关科室的医学咨询。这些问题将在以下文献中进行详细讨论。

体格检查术前，术者应该进行系统完整的妇科检查。必要时，麻醉诱导后妇科检查需再次重复进行。

与手术有关的其它体格检查也应该进行。比如，怀疑为恶性肿瘤的话，可疑淋巴结转移的位置应进行术前检查。另外，体格检查可用来评估患者对手术和麻醉的耐受力。

实验室检验患者术前的进一步检查根据其手术和合并症而进行。既往体健患者的术前应常规辅助检查。

妊娠试验对于育龄期妇女，术前应进行妊娠试验。这也同样适用于对性生活、避孕和绝经与否不确定的患者。如果试验阳性，会损伤胎儿或导致流产的手术应被取消或延期。若手术对妊娠无影响，那么手术决策因人而异，并且对孕期做好防护和监测。

一项前瞻性研究对所有计划进行门诊手术的育龄期患者(有月经，没有子宫切除史或输卵管结扎史)进行了妊娠试验，以此说明妊娠的发生率。试验发现在2056名患者中有7名妊娠患者(发生率0.3%)，包括2名计划进行辅助生殖术的患者。所有妊娠患者取消或者延迟了手术。

生殖道感染的检测总的来说，生殖道感染的术前筛查并不是必要的;有感染症状或者危险因素的患者应该进行检测，并进行常规妇科护理治疗。特殊类型的感染对特别手术有很重要的临床意义，包括：

●细菌性阴道病可以使子宫切除术后阴道残端感染的风险性增加。症状明显或者分泌物证实细菌性感染的患者在子宫切除术前应该进行评估和治疗。

●宫颈部沙眼衣原体或淋球菌感染会使剖宫产术后的子宫膜异位症的发生率增加。这些感染通过术前普遍使用预防性抗生素来治疗，而不是先筛查再治疗的方式。

其他检查其他检查(比如，盆腔成像)应根据手术需要进行。如果没有临床指征，常规盆腔成像不需要进行。

术前准备术前准备解决术前在病房和手术室出现的问题。

【失血的准备】

纠正贫血妇科手术前贫血状态的纠正。

自体输血如果预期会大量失血，术前准备使用自体输血是必要的。

预防错误的病人、手术部位和手术方式安全、高质量的手术室护理从核实患者、手术部位和手术方式开始。

戒烟术前评估阶段为宣传戒烟的好处提供了时机。近期吸烟的患者会使术后发生肺部并发症的风险增加，尽管没有基础慢性肺部疾病的话，风险增加率很小。

穿孔饰品和脐首饰嘴巴和鼻子上的珠宝(比如，舌环和鼻环)会影响全麻下插管。如果术中有电切，身体任何部位的金属环都会引起电流短路灼伤身体。建议术前摘除金属首饰，以防发生并发症及丢失饰品。

脐首饰，如脐环，是妇女常见的饰品。病人在术前一天把饰品摘除，然后彻底清洗肚脐。一个可替代方案是暂时摘除首饰并用非金属垫代替(比如无菌塑料缝合线或细管)。术后，大多数脐首饰可以在腹腔镜脐切口皮肤愈合后换上(2天或以上)。皮肤和首饰都应该在换上之前经过消毒。抗生素不是必要的，药膏也应该避免应用。

手术部位感染的预防预防手术部位感染最重要的因素是术前有效抗生素的及时应用和小心细致的手术操作。

当手术从生殖道进入(如子宫切除术)或者从阴道进入有可能污染腹腔(如人工流产或者可疑生殖道感染的子宫输卵管造影术)时，术前应该给予抗生素来预防感染。

手术部位感染的预防不仅仅包括抗生素，还有备皮、去毛、无菌洞巾、外科手卫生和外科技术。

阴道准备如果手术有阴道切口或经阴侵入，建议进行无菌阴道准备。没有高质量的证据来证明，仅仅进行阴道准备或者再加上抗生素会对手术部位感染的预防有帮助。但是，在盆腔炎性疾病中，上行性感染的风险是一定存在的，而且阴道准备的风险受药剂不良反应的限制，患者对阴道准备所用药剂的敏感性也是无法识别的。

碘伏溶液常被用来进行阴道准备。一些术者除了用碘伏溶液外还用凝胶，但是关于这种做法的研究数据是有冲突的：在用碘伏溶液进行阴道擦洗后的30分钟，细菌计数恢复到基

线水平;但是，碘伏凝胶至少需要3个小时才能降低细菌数。一些随机试验对比分析了在仅用碘伏溶液与碘伏溶液、凝胶共用的情况下是否能降低术后感染发病率，却得到了不一致的结果。一项试验发现联合使用碘伏溶液和凝胶能降低术后盆腔脓肿的风险。

氯己定是对碘伏过敏患者常用的外科消毒溶液。但是，氯己定阴道冲洗因为安全问题一直备受争议。葡糖糖酸氯己定(洗必泰)的厂家商标注明，生殖区域的使用有引起刺激、致敏、广泛过敏反应的报道，曾有一例发生阴道脱皮。但是，一些研究对超过700名妇女进行洗必泰阴道冲洗，未报道有明显不良反应。一项随机试验(n=50) 对比了氯己定(4%与4%异丙醇)与碘伏在进行经阴子宫切除术前阴道准备的效果，两组均没有阴道刺激或术后感染的病例。

ACOG表明，高浓度酒精的葡糖糖酸氯己定溶液(如70%)是阴道准备的禁忌，然而低浓度酒精溶液(如4%葡糖糖酸氯己定与4%酒精)是既安全又有效的阴道准备剂，它可以作为碘过敏患者的替代选择或者根据术者习惯应用。但一些医院认证组织不允许阴道使用氯已定。

由于一些机构禁止使用氯己定进行阴道准备，所以有些术者用无菌生理盐水代替。在临床实践中，如果用生理盐水进行阴道准备而且进入腹腔手术，预防性使用抗生素，并在手术结束时彻底灌洗手术视野。如果术前不预防性使用抗生素，那么，手术部位感染的风险必须与艰难梭菌感染和抗生素耐药性的风险相权衡。

血栓预防静脉血栓栓塞(VTE，如深静脉血栓形成[DVT] 或肺栓塞)的风险在术中和术后显著增加。