硝酸酯类药物专家共识

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Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90
硝酸酯类药物的分类
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硝酸甘油NTG 硝酸甘油
硝酸异山梨酯ISDN
5-单硝酸异山梨酯ISMN
消心痛 异舒吉
依姆多 鲁南欣康 德脉宁 异乐定
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三、硝酸 酯的耐药 性、发生 机制和预 防方法
四、硝酸
酯的不良 安反全应培训知识
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五、硝 酸酯的 禁忌证
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1、急性冠脉综合症
急性缺血：舌下含服 NTG: 0.5mg 5min 0.5mg 5min 0.5mg 然后评估静脉用药的必要性
对进行性缺血、高血压和肺水肿的病人予以NTG静脉治疗 起始剂量：5-10g/min (非吸附性输液器)；
硝酸酯类药物专家共识
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1879年：伦敦的 William Murrell第一个 用NTG在临床治疗心 绞痛
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至今，
硝酸酯应用于临床
已有
131年
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• 在临床上我们是否能正确使用硝酸 酯类药物？
• 真正达到得心应手呢？
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在第二十一届长城国际心脏病 学会议上，发布了《硝酸酯在心血 管疾病规范化应用专家共识》
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5．急性心力衰竭
静脉滴注硝酸甘油是治疗急性心力衰 竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤 其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血 和重度二尖瓣关闭不全者。
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6．慢性心力衰竭
在β受体阻滞剂、ACEl或ARB及利 尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明 显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭 患者可加用硝酸酯。
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均需与-阻滞剂 和ACEI等合用 ，一定要注意监 测血压
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2、慢性稳定性心绞痛
慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时 应首选硝酸甘油终止发作。
而在长期抗缺血治疗时，应选用β受体阻滞剂， 硝酸酯或钙通道阻滞剂。
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3、无症状性心肌缺血
在临床实践中，尤其针对高危患者制定诊断
NO受体
GTP
鸟苷酸 环化酶
cGMP↑
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血管平滑肌细胞内Ca2+↓8
硝酸酯的临床作用
舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷
促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供
改善中心动脉的顺应性
改善LV 重塑
抑制血小板聚集
抑制白细胞黏附于血管内皮 降低血管内皮细胞的氧化张力
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抗动脉粥样硬化作用
抗LDL脂蛋白的氧化作用
和治疗策略时，应重点考虑是否存在缺血的客观
依据而非临床症状以及已有的背景治疗，例如即
使患者已实施了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)等，
只要心肌缺血存在，无论是有症状的，还是隐匿
性的，都应使用β受体阻滞剂、硝酸酯／钙通道阻
滞剂等进行长期的抗缺血治疗。
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4．在PCI手术中的应用
在实施冠状动脉造影或PCI手术过 程中，冠状动脉内注射硝酸甘油 可迅速缓解手术中的冠状动脉痉 挛，减轻由此导致的心肌缺血。
硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂
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硝酸酯的作用机制: 外源性的NO供体
有机硝酸盐 R-O-NO2
血管平滑肌细胞 谷胱甘肽转移酶的催化
NO
内皮细胞 L-精氨酸
与巯基-SH结合
亚硝基硫醇 R-S-N=O
NO （内源性）
（外源性）
抑制 Ca2+ 内流 减少细胞内 Ca2+释放 增加细胞内 Ca2+排出
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硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因
巯基耗竭
鸟苷酸环化酶敏感性下降
神经内分泌异常激活
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氧自由基的增加破坏NO的生成
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如何克服硝酸酯类药物的耐药性
每天需有8-12h的 “a nitrate-free or nitrate-low interval”
偏心给药
消心痛
第一天 7:00 ---- 11:00 ---- 15:00 ---- 19:00
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7、高血压危象和围手术期高血压
静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高 血压危象的静脉制剂之一，尤其适用于冠状动脉缺 血伴高血压危象者。
静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压 治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。
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硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识
药效维持时间 生物利用度
20-30 min
80%
1-2h
60%
2-6 h
20-25%
12 h
20-25%
3-6 h
接近100%
12 h
接近100%
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硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识
一、硝酸 酯的药理 学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议
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一、硝酸 酯的药理 学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议
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三、硝酸 酯的耐药 性、发生 机制和预 防方法
四、硝酸
酯的不良 安反全应培训知识
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五、硝 酸酯的 禁忌证
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硝酸酯的耐药性是指连续使用硝酸 酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速 减弱乃至消失的现象。
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常见硝酸酯的药代动力学特点
药物名称 舌下含服NTG
常用剂量 (mg)
0.3-0.6
起效时间 (min) 2-3
舌下含服ISDN 2.5-10.0
3-5
口服ISDN
10 - 60 bid, tid 15-40
口服ISDN-SR 80 -120 qd
60-90
口服ISMN
20 bid
30-60
口服ISMN-SR 60 -120 qd 60-90
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硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识
一、硝酸 酯的药理 学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议
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三、硝酸 酯的耐药 性、发生 机制和预 防方法
四、硝酸
酯的不良 安反全应培训知识
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五、硝 酸酯的 禁忌证
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一、硝酸酯的药理学特性
Nitrates are endothelium-independent vasodilators
25g/min (聚乙烯输液器) 递增剂量：5-10g /min（每3-5min递增一次）
剂量调整的参考：缺血症状的改善及血压效应
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1、急性冠脉综合症
最初48小时内，对持续缺血、高 血压和心衰的病人予以静脉治疗
48小时后，对复发缺血、持续心 衰的病人仍应予以静脉、口服或 局部的硝酸酯药物