医疗服务协议书范本(标准版).docx
医疗服务协议书模板3篇
医疗服务协议书模板3篇全文共3篇示例，供读者参考篇1医疗服务协议书甲方（医疗服务提供方）：__________________________（以下简称“甲方”）地址：__________________________联系电话：__________________________法定代表人（负责人）：__________________________乙方（患者或委托人）：__________________________（以下简称“乙方”）地址：__________________________联系电话：__________________________身份证号码：__________________________因____________（以下简称“疾病”）需要进行治疗，甲、乙双方经友好协商，特签署本协议书，共同遵守如下约定：第一条服务内容1. 甲方承诺向乙方提供专业、规范的医疗服务，包括但不限于病情诊断、治疗方案制定、药物处方等。
2. 甲方在为乙方提供服务时，应尽职尽责，确保医疗行为符合国家相关法律法规，并保障乙方的生命安全和身体健康。
第二条服务费用及支付方式1. 乙方支付的服务费用为____________，具体项目及金额详见《费用清单》。
2. 乙方在接受医疗服务时应按照约定时间和方式支付服务费用。
第三条服务期限1. 本协议自甲、乙双方签字盖章之日起生效，至治疗结束之日止。
2. 如因乙方情况特殊需要延长服务期限，乙方应提前书面通知甲方并经双方协商确认后，延长服务期限。
第四条保密条款1. 甲方应对乙方提供的个人信息和病史资料等保密，不得擅自泄露或出售给第三方。
2. 乙方也应保守相关医疗服务信息，不得随意将其透露给他人。
第五条违约责任1. 任何一方违反本协议约定的，应承担相应的法律责任。
2. 如因一方违约致使另一方产生损失的，违约方应赔偿其相应的损失，包括但不限于因此导致的诉讼费用、律师费用等。
医疗协议书标准范本6篇
医疗协议书标准范本6篇篇1甲方（医疗机构）：__________乙方（患者）：__________根据有关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方接受甲方医疗服务达成以下协议：一、协议目的甲方同意向乙方提供医疗服务，乙方同意接受甲方的医疗服务，并承诺按照本协议的规定支付医疗费用。
本协议旨在明确甲乙双方的权利和义务，保障患者的合法权益，规范医疗服务行为。
二、医疗服务内容1. 甲方应根据乙方的病情，提供合理的诊疗方案，包括检查、诊断、治疗等医疗服务。
2. 甲方应保证医疗行为符合医学科学原理和技术操作规范，尊重患者的知情权和选择权。
3. 乙方应按照甲方的要求接受诊疗服务，并遵守医嘱，配合治疗。
4. 甲方应为乙方提供安全、舒适、卫生的医疗环境。
三、医疗费用及支付方式1. 乙方应按照甲方规定的标准支付医疗费用，包括诊疗费、药品费、住院费等。
2. 乙方应按照约定的时间和方式支付医疗费用，如有特殊情况需及时与甲方沟通。
3. 甲方应向乙方提供明细的医疗费用清单，并遵守价格公示制度。
4. 如乙方对医疗费用有疑问，有权要求甲方进行解释和核实。
四、医疗风险及责任承担1. 甲乙双方应共同承担医疗风险，甲方应承担医疗责任的相应部分。
2. 甲方在提供医疗服务过程中，如因技术操作等原因造成乙方损失的，应承担相应的赔偿责任。
3. 乙方应自行承担因自身原因（如隐瞒病史、不遵医嘱等）导致的医疗风险和损失。
五、保密义务1. 甲乙双方应对患者的个人信息和医疗记录等保密，不得泄露给无关第三方。
2. 甲方应严格遵守医疗保密制度，保护患者隐私。
六、解决争议的方式如甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。
如协商不成，可向甲方所在地的卫生行政部门申请调解或向人民法院提起诉讼。
七、其他条款1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为乙方接受甲方医疗服务期间。
3. 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。
医疗服务医疗服务协议书
医疗服务医疗服务协议书【医疗服务协议书】一、甲方（医疗机构）甲方：XXX医院（以下简称甲方）地址：XXX市XXX区XXX路XXX号电话：XXXXXXXX法定代表人（负责人）：XXX二、乙方（患者）乙方：XXX（以下简称乙方）身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXX地址：XXX市XXX区XXX小区XXX号甲、乙双方本着互信、互利、平等自愿的原则，就医疗服务事宜达成以下协议：一、服务内容1. 甲方承诺向乙方提供符合国家有关法律法规和行业规定的医疗服务，包括但不限于：(1) 提供全面、科学、安全的诊疗服务；(2) 出具健康档案和病历资料等；(3) 提供药品、器械、康复设备等相关产品；(4) 承担与医疗服务相关的救护、转院等服务；(5) 其他乙方与甲方协商确定的医疗服务。
二、服务费用及结算方式1. 乙方享受的医疗服务费用由乙方自行承担。
甲方提供医疗服务的价格以甲方公示的价格为准。
2. 乙方应按照甲方规定的缴费方式和时间支付医疗服务费用。
甲方可根据实际情况，与乙方协商制定分期付款等特殊付款方式。
三、隐私保护1. 甲方承诺严格遵守国家有关隐私保护的法律法规，保护乙方个人隐私信息的安全。
2. 甲方不得未经乙方同意向他人、机构泄露乙方的个人隐私信息，不得非法获取、篡改或滥用乙方的个人隐私信息。
四、风险提示1. 医疗服务存在一定的风险，甲方将尽力提供优质的医疗服务，但无法避免一切意外和不可预见的因素。
乙方在接受医疗服务过程中应主动了解相关的病情、检查治疗等事项，并自愿承担相应的风险。
2. 甲方将在医疗服务过程中向乙方提供必要的知情告知，乙方在明确了解医疗风险后，可以选择是否接受相应的医疗服务。
五、违约责任1. 如果甲方未按照本协议约定提供或者提供不符合约定的医疗服务，乙方有权要求甲方承担相应的补偿责任。
2. 如果乙方未按照本协议约定支付医疗服务费用，甲方有权采取相应措施，包括但不限于催款、限制医疗服务范围等。
基本医疗保险医疗服务合同(模板)完整协议书范本.doc
基本医疗保险医疗服务合同协议书范本本合同由各方在年月日日签署，并有效至合同期满或双方一方解除为止。
第一章总则第一条合同目的本合同为了明确基本医疗保险参保人与医疗服务机构之间的权利和义务，规范医疗服务行为，保障和提高基本医疗保险参保人的医疗保障水平，加强医患双方的沟通与合作，保护参保人的合法权益。
第二条保险范围本合同提供的医疗保险范围包括但不限于：门诊医疗、住院医疗、特殊医疗、药品费用等。
第三条保险期间本合同的保险期间为自合同签订之日起至合同期满之日24:00止。
第四条保险费用基本医疗保险的保险费用由参保人按规定缴纳。
第二章参保人的权利和义务第五条参保人的权利1.参保人有权享受基本医疗保险提供的各项医疗服务。
2.参保人有权查阅个人医疗档案，了解自己的健康状况。
3.参保人有权选择适合自己的医疗服务机构和医生。
4.参保人有权要求医疗服务机构提供必要的医疗说明和知情告知。
5.参保人有权随时终止本合同。
第六条参保人的义务1.参保人应按时缴纳基本医疗保险费用。
2.参保人应配合医疗机构开展各项检查和治疗，如实提供相关的健康信息。
3.参保人应遵守医疗机构的规章制度和医疗服务流程。
4.参保人应合理使用医疗资源，不得滥用保险权益。
第三章医疗服务机构的权利和义务第七条医疗服务机构的权利1.医疗服务机构有权向参保人提供符合标准的医疗服务。
2.医疗服务机构有权要求参保人提供必要的健康信息和相关证明文件。
3.医疗服务机构有权收取符合规定的医疗费用。
4.医疗服务机构有权要求参保人配合治疗，并按照医生的要求进行检查和治疗。
第八条医疗服务机构的义务1.医疗服务机构应按照国家相关规定提供符合标准的医疗服务。
2.医疗服务机构应将参保人的医疗信息保密，并做好信息安全保护工作。
3.医疗服务机构应尊重参保人的人身权利和隐私权，不得侵犯参保人的权益。
4.医疗服务机构应明确告知参保人医疗项目的具体内容、费用以及可能产生的风险。
第四章医疗服务的合规性第九条诊疗行为的合规性医疗服务机构提供的诊疗行为应符合国家相关规定，并遵循医学伦理和职业道德。
医疗服务协议书(标准范本)
医疗服务协议书In accordance with the relevant provisions and clear responsibilities and obligations of both parties, the following terms are reached on the principle of voluntariness, equality and mutual benefit.甲方：__________________乙方：__________________签订日期：__________________本协议书下载后可随意修改协议编号：YH-FS-144738医疗服务协议书说明：本服务协议书根据有关规定，及明确双方责任与义务，同时对当事人进行法律约束，本着自愿及平等互利的原则达成以下条款。
文档格式为docx可任意编辑使用时请仔细阅读。
甲方：____________县农村合作医疗管理办公室乙方：_____________为确保我县参合农民享受更好的医疗服务，促进农村社会经济及农村卫生事业全面协调发展，按照卫生部颁发的《关于加强新型合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见》《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(暂行)》和《沅陵县新型农村合作医疗实施暂行办法》等有关规定，经乙方申请，甲方审定，甲方确定乙方为新型农村合作医疗定点医疗机构(以下简称为定点医疗机构)，经双方协商达成以下协议。
第一章总体要求第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县新型农村合作医疗的有关法规政策规定。
第二条甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第三条甲乙双方要加强内部管理，提高运行机制，制定相应措施，方便群众就医报帐。
第四条甲乙双方要健全各种制度、完善所有资料，按时统计、及时报表。
第二章甲方权力和义务第五条甲方具有以下权力权力和义务：1．监督乙方对新型农村合作医疗有关法规政策规章的落实。
医疗服务协议书范本模板
医疗服务协议书范本模板甲方（医疗服务提供方）：_____________乙方（医疗服务接受方）：_____________鉴于甲方是依法注册成立的医疗机构，具有提供医疗服务的资质和能力；乙方需要接受甲方提供的医疗服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，订立本医疗服务协议书（以下简称“本协议”），以明确双方的权利和义务。
第一条服务内容1.1 甲方同意根据乙方的需求，为乙方提供以下医疗服务：__________1.2 甲方应保证所提供的医疗服务符合国家相关法律法规、行业标准和医疗规范的要求。
第二条服务期限2.1 本协议的服务期限自______年______月______日起至______年______月______日止。
第三条服务费用及支付方式3.1 乙方应按照以下方式向甲方支付服务费用：__________3.2 乙方应于每次服务完成后的______个工作日内支付相应费用。
第四条甲方的权利和义务4.1 甲方有权根据本协议约定收取服务费用。
4.2 甲方应按照约定的时间、地点和方式提供医疗服务。
4.3 甲方应保证医疗服务的质量，并在服务过程中遵守医疗伦理和职业操守。
第五条乙方的权利和义务5.1 乙方有权要求甲方按照约定提供医疗服务。
5.2 乙方应按时支付服务费用，并遵守甲方的就医流程和规定。
5.3 乙方应如实提供个人健康信息，配合甲方进行必要的检查和治疗。
第六条保密条款6.1 双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密及个人隐私信息予以保密。
6.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露、提供或允许第三方使用上述信息。
第七条违约责任7.1 如甲方未按约定提供服务或服务不符合约定标准，应承担相应的违约责任。
7.2 如乙方未按时支付服务费用，应按逾期金额的______%向甲方支付违约金。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
8.2 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
医疗服务协议书5篇
医疗服务协议书5篇篇1医疗服务协议书甲方（诊所/医院名称）：____________住所：____________电话：____________法定代表人/负责人：____________乙方（患者姓名）：____________身份证号：____________联系电话：____________鉴于乙方需要甲方提供医疗服务，双方在平等自愿的基础上，经协商达成如下协议：一、服务内容及费用1. 甲方承诺提供乙方以下医疗服务：（1）诊断与治疗：____________（2）手术/治疗方案：____________（3）康复护理：____________2. 服务费用：本次医疗服务总费用为____________，患者自付部分为____________，甲方和乙方双方均同意支付。
二、服务标准1. 甲方承诺为乙方提供高质量的医疗服务，确保医疗安全和效果。
2. 乙方应按照甲方的治疗方案和医嘱进行治疗，配合医护人员进行康复护理。
三、知情同意1. 乙方在接受医疗服务前，已充分了解医疗内容、风险及可能的后果，自愿选择接受医疗服务。
2. 乙方在接受医疗服务时，如遇到意外情况，需按照医护人员的指导积极配合治疗。
四、保密条款1. 甲方承诺对乙方的个人信息和病情资料保密，未经乙方同意不得向第三方透露。
2. 乙方在接受医疗服务时，也应保护医护人员的隐私，不得擅自公开医护人员的个人信息。
五、责任与争议解决1. 甲方保证提供的医疗服务符合相关法律法规的规定，如因医疗事故导致乙方损失的，甲方应承担相应责任。
2. 本协议的订立、履行和解释均适用中华人民共和国法律。
3. 本协议如发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可向被告住所地人民法院起诉。
六、生效和解约1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，效力至医疗服务完成之日止。
2. 在医疗服务过程中，如有特殊情况需要解约，须经双方协商一致。
3. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
甲方（单位盖章）：____________ 乙方签字：____________签订日期：____________以上为医疗服务协议书的内容，甲乙双方应遵守协议内容，共同维护医疗服务的正常进行和双方的合法权益。
医疗服务协议书范本6篇
医疗服务协议书范本6篇篇1甲方（医疗机构）：__________________乙方（患者）：_____________________根据有关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方接受甲方医疗服务事宜达成以下协议。
一、协议目的甲方愿意向乙方提供优质的医疗服务，乙方自愿接受甲方的医疗服务。
双方共同遵守本协议，明确各自的权利和义务。
二、服务内容1. 甲方为乙方提供下列医疗服务：__________________(例如：诊疗、手术、住院、康复等)。
2. 乙方需提供相关的病历资料，以便甲方进行诊疗。
3. 甲方应按照医疗行业的规范和技术要求，为乙方提供安全、有效、专业的医疗服务。
三、双方权利和义务1. 甲方的权利和义务：（1）按照协议为乙方提供医疗服务。
（2）保护乙方隐私，未经乙方同意，不得泄露乙方的个人信息和病情。
（3）按照规定的收费标准收取医疗费用。
（4）对乙方提出的合理要求，甲方应尽力提供支持。
2. 乙方的权利和义务：（1）如实提供病情和病史，配合甲方进行诊疗。
（2）按照协议接受甲方的医疗服务，并支付相应的医疗费用。
（3）遵守甲方的医疗规定，尊重医务人员的医疗技术和服务。
（4）对甲方提供的医疗服务提出合理的建议和意见。
四、医疗费用及支付方式1. 医疗费用：__________________（由双方协商确定）。
2. 支付方式：__________________（例如：现金、银行卡、医保等）。
3. 支付时间：__________________（由双方协商确定）。
五、医疗风险及责任承担1. 医疗服务存在一定程度的风险，双方应充分了解并接受可能出现的医疗风险和并发症。
2. 甲方应尽力为乙方提供安全的医疗服务，但因医疗技术限制、乙方病情等原因导致的医疗意外或并发症，甲方不承担相应责任。
3. 乙方在接受医疗服务过程中，应遵守甲方的医疗规定，如因乙方不配合或违反规定导致的医疗风险，甲方不承担责任。
医疗服务协议书范本4篇
医疗服务协议书范本4篇篇1医疗服务协议书范本一、甲方承诺1. 提供合格的医疗服务。
2. 尊重患者的隐私和个人信息。
3. 遵守医疗伦理规范和专业准则。
4. 确保医疗设备和药品的质量和安全。
5. 面对医疗风险和意外情况，及时通知患者和家属。
二、乙方承诺1. 遵守医生的治疗建议和指导。
2. 配合医生的治疗计划和康复方案。
3. 主动向医生提供个人病史和用药情况。
4. 守时就诊，遵守医疗院所的规章制度。
5. 在治疗过程中保持沟通，及时反馈身体情况。
三、协议内容1. 甲方为乙方提供的医疗服务包括但不限于：问诊、诊断、治疗、手术、康复等。
2. 乙方支付给甲方的费用包括但不限于：诊疗费、手术费、药品费、床位费等。
3. 甲方应当在诊疗过程中尊重乙方的知情权、选择权和同意权。
4. 乙方对诊疗服务结果有异议的，应当及时提出，双方通过协商解决。
四、解决纠纷1. 双方应当在诊疗过程中保持良好的沟通和合作。
2. 如在诊疗过程中发生纠纷，应当首先尝试解决，如无法达成一致意见，可向相关部门投诉或通过法律途径解决。
本协议自双方签字盖章之日起生效，至医疗服务结束之日止有效。
甲方（医疗机构）：________乙方（患者）：________签字日期：________以上内容经甲、乙双方协商一致后签署生效。
篇2医疗服务协议书范本甲方（医疗服务提供方）：____________乙方（患者）：____________根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲乙双方经友好协商，就甲方提供医疗服务的具体事宜达成如下协议：一、服务内容1、甲方承诺在乙方生病或患有疾病时，提供相应的医疗服务，确保乙方的身体健康。
2、甲方提供的医疗服务包括但不限于：门诊诊疗、住院治疗、手术治疗、康复护理等。
3、甲方在诊疗过程中，会根据乙方的病情制定相应的诊疗方案，并在得到乙方同意后进行治疗。
4、甲方在提供医疗服务的过程中，应当尊重乙方的隐私权和人格尊严，确保医疗信息的保密。
医疗服务协议书范本标准版
医疗服务协议书范本（标准版）1. 协议背景2. 协议内容2.1 乙方基本信息乙方姓名：性别：年龄：联系方式：联系号码：2.2 甲方基本信息医疗服务机构名称：医疗服务许可证号：联系人：联系方式：2.3 服务内容甲方提供的医疗服务内容包括但不限于：诊断和治疗功能检查手术康复护理疫苗接种专家会诊其他具体项目2.4 服务费用和支付方式乙方应根据甲方规定的收费标准支付相应的服务费用。
支付方式包括：现金支付银行卡支付第三方支付（如、支付等）2.5 服务期限和频次本次医疗服务的期限为______，服务的频次和时间由甲方根据乙方的病情进行安排。
2.6 服务责任和义务甲方的责任和义务：提供符合医疗行业标准的专业医疗服务确保医疗设备的安全有效性保护乙方的个人隐私和医疗信息的保密提供必要的医疗知识和指导，促进乙方的康复和健康乙方的责任和义务：遵守甲方的医疗服务规定和医嘱诚实提供自己的病情和病史等相关信息主动配合甲方的诊断和治疗工作及时支付医疗服务费用2.7 违约责任任何一方违反本协议的约定，应承担相应的违约责任。
违约责任包括但不限于：赔偿对方因违约行为而遭受的损失终止本协议并返还双方已支付的费用2.8 协议生效和终止本协议自双方在协议末尾签字之日起生效。
协议期满后，可以根据实际情况双方协商决定是否继续延长协议期限。
3. 其他事项3.1 争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。
如协商不成，可向有管辖权的法院提起诉讼。
3.2 附加条款本协议未尽事宜，可通过书面形式进行补充条款。
本协议一式两份，甲方和乙方各持一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：日期：乙方（签字）：日期：。
公司医疗服务协议书范本(3篇)
第1篇甲方：（公司名称）乙方：（医疗服务提供方名称）鉴于甲方为保障员工身体健康，提高员工生活质量，特委托乙方提供医疗服务，双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议：一、协议标的1.1 本协议标的为甲方员工在乙方提供的医疗服务范围内享受的各项医疗服务。
二、服务内容2.1 乙方应提供以下医疗服务：（1）定期健康体检：乙方应按照甲方要求，为员工提供年度健康体检服务，包括但不限于内科、外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等科室检查。
（2）常见病诊疗：乙方应提供常见病的诊断和治疗服务，包括但不限于感冒、发烧、咳嗽、腹泻、皮肤病等。
（3）慢性病管理：乙方应提供慢性病患者的定期随访、病情评估、治疗方案调整等服务。
（4）急诊服务：乙方应提供24小时急诊服务，确保员工在紧急情况下得到及时救治。
（5）健康咨询：乙方应提供健康咨询服务，包括健康饮食、运动、心理调适等方面的指导。
（6）其他服务：根据甲方需求，乙方可提供其他相关医疗服务。
2.2 乙方应确保所提供的服务符合国家相关医疗标准和规定，确保医疗质量和安全。
三、服务对象3.1 本协议服务对象为甲方全体在职员工，包括正式员工、临时工、实习生等。
四、服务期限4.1 本协议有效期为____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。
五、服务费用5.1 乙方提供的医疗服务费用按照以下方式结算：（1）年度健康体检费用：由甲方一次性支付给乙方，具体费用根据体检项目和人数确定。
（2）常见病诊疗、慢性病管理、急诊服务、健康咨询等费用，由甲方按照实际发生费用支付给乙方。
（3）其他服务费用，根据双方协商确定。
5.2 甲方应在协议签订后____个工作日内，将首期服务费用支付给乙方。
六、双方责任6.1 甲方责任：（1）确保员工按照乙方要求参加健康体检。
（2）及时支付乙方提供的医疗服务费用。
（3）配合乙方做好员工健康管理工作。
6.2 乙方责任：（1）按照本协议约定提供医疗服务，确保医疗质量和安全。
医疗售后服务协议书范本(3篇)
第1篇协议编号：__________________甲方（医疗机构）：__________________地址：__________________联系电话：__________________法定代表人：__________________乙方（患者）：__________________地址：__________________联系电话：__________________身份证号码：__________________鉴于甲方为提供医疗服务，乙方为接受甲方医疗服务，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就甲方为乙方提供的医疗售后服务事宜达成如下协议：一、服务内容1. 甲方承诺在乙方接受医疗服务期间，为乙方提供以下售后服务：（1）病情咨询：乙方在接受治疗后，如有病情疑问，可随时向甲方咨询，甲方应在24小时内给予回复。
（2）复查服务：乙方在接受治疗后，根据医嘱进行定期复查，甲方应安排专业医生为乙方提供复查服务。
（3）健康教育：甲方为乙方提供健康教育资料，包括疾病预防、饮食调理、康复锻炼等方面的知识。
（4）药品配送：乙方在治疗期间所需的药品，甲方负责配送，确保乙方及时用药。
（5）术后康复指导：针对乙方接受手术治疗的情况，甲方提供术后康复指导，包括饮食、休息、活动等方面的建议。
（6）心理支持：甲方为乙方提供心理支持，帮助乙方缓解因疾病带来的心理压力。
（7）法律援助：乙方在治疗过程中如遇到法律问题，甲方提供法律援助。
二、服务期限1. 本协议自双方签字之日起生效，服务期限为____年。
2. 协议期满后，如乙方继续接受甲方医疗服务，双方可另行签订服务协议。
三、服务费用1. 乙方在协议期间享受甲方提供的医疗服务，服务费用按照甲方收费标准执行。
2. 甲方在服务期间，如因乙方病情变化等原因，需调整治疗方案或增加服务项目，双方另行协商确定费用。
四、双方权利义务1. 甲方权利：（1）有权要求乙方遵守医疗服务规定，配合医生进行诊疗。
医疗服务协议书范本推荐6篇
医疗服务协议书范本推荐6篇篇1甲方（医疗机构）：__________乙方（患者或其家属）：__________根据有关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就医疗服务事宜达成以下协议。
一、协议目的甲方同意向乙方提供医疗服务，乙方同意接受甲方提供的医疗服务，并承诺支付相应费用。
本协议旨在明确双方的权利和义务，保障医疗服务的质量和安全。
二、服务内容1. 甲方提供的服务内容包括但不限于：诊断、治疗、手术、护理、检验、检查等医疗服务。
2. 乙方需提供真实有效的病史资料，并积极配合甲方进行各项医疗活动。
3. 甲方应根据乙方的病情，制定合理的治疗方案，并告知乙方可能存在的风险。
4. 甲方在提供医疗服务过程中，应遵循医疗规范，确保医疗安全。
三、服务期限本协议自签订之日起生效，至乙方完成医疗服务并康复出院之日止。
如乙方需要继续接受治疗，双方应另行协商并签订补充协议。
四、费用及支付方式1. 乙方应支付的费用包括医疗服务费、药品费、住院费等，具体金额按照甲方的收费标准计算。
2. 乙方应按照甲方规定的时间和方式支付医疗费用，如有特殊情况，应提前与甲方协商。
3. 甲方在收取费用时，应提供明细清单，并遵守公平、公正、透明的原则。
五、保密义务1. 甲方应对乙方的个人信息和病情资料予以保密，未经乙方同意，不得泄露给第三方。
2. 乙方应尊重甲方的隐私，不得泄露甲方的医疗秘密。
六、违约责任1. 若甲方在提供医疗服务过程中存在过错，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的法律责任。
2. 若乙方未按本协议约定支付医疗费用，甲方有权停止提供医疗服务，并保留追究乙方违约责任的权利。
3. 因不可抗力导致协议无法履行的，双方均不承担违约责任。
七、争议解决1. 双方在履行协议过程中发生争议的，应首先通过协商解决。
2. 协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
八、其他条款1. 本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
医疗协议书标准范本5篇
医疗协议书标准范本5篇篇1医疗协议书医疗协议书是患者与医疗服务提供者之间为了明确双方权利和义务而签订的书面合同。
协议书的签订可以有效保障双方的合法权益，防止纠纷的发生。
在医疗领域中，由于涉及到人的生命健康问题，协议书的重要性尤为突出。
下面是一份标准的医疗协议书范本，供参考。
医疗协议书协议书编号：______签订日期：______甲方（患者）：______________地址：______________联系电话：______________乙方（医疗服务提供者）：______________地址：______________联系电话：______________鉴于甲方患有______________疾病，需要接受乙方提供的医疗服务，双方经协商一致，达成如下协议：一、服务内容1. 乙方应根据甲方病情提供相应的医疗服务，包括但不限于检查、治疗、手术等。
2. 乙方应提供具体的治疗方案和费用清单，经甲方确认后执行。
3. 乙方应保证提供的医疗服务符合国家相关法律法规和医疗标准，确保患者安全。
二、费用支付1. 甲方应按照乙方提供的服务费用清单进行支付，支付方式包括现金、POS机刷卡等。
2. 若甲方有医保、商业保险等，应提供相关证明，乙方将协助甲方进行报销。
三、服务保障1. 乙方应为甲方提供专业、高效、善良的医疗服务，对甲方病情保密。
2. 在治疗过程中，乙方应及时告知甲方治疗情况和效果，与甲方进行沟通，共同制定治疗方案。
3. 在治疗结束后，乙方应提供必要的康复指导和建议，协助甲方进行康复训练。
四、免责声明1. 因不可抗力、甲方自身过错等非乙方过错原因导致的治疗失败，乙方不承担责任。
2. 甲方在治疗过程中应按照医嘱执行，如产生不良后果，乙方不承担责任。
3. 甲方应提供真实的病史和过敏史等信息，如出现信息不实导致问题，乙方不承担责任。
五、争议解决1. 双方如因本协议产生争议，应友好协商解决；协商不成时，提交当地法院裁决。
健康医疗服务协议书范本
健康医疗服务协议书范本甲方（医疗服务提供方）：_____________________乙方（接受医疗服务方）：_____________________鉴于甲方为合法注册并具备相应资质的医疗机构，乙方需要接受医疗服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就乙方接受甲方提供的医疗服务达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方同意根据乙方的健康状况，提供以下医疗服务：- □ 门诊服务- □ 住院治疗- □ 特殊检查- □ 手术服务- □ 康复治疗- □ 其他服务（请具体说明）：__________1.2 甲方应确保所提供的医疗服务符合国家相关医疗标准和规范。
第二条服务费用2.1 乙方应按照甲方规定的收费标准支付相应的医疗服务费用。
2.2 乙方在接受服务前有权了解服务费用明细，并在确认无误后签字同意。
第三条双方权利与义务3.1 甲方权利与义务：- 向乙方提供专业、安全、有效的医疗服务。
- 保护乙方的个人隐私和医疗信息。
- 及时向乙方说明治疗方案、可能的风险及预期效果。
3.2 乙方权利与义务：- 有权了解医疗服务的相关信息，并在充分了解后做出决定。
- 按照约定支付医疗服务费用。
- 配合甲方的治疗安排，如实提供个人健康信息。
第四条风险与免责声明4.1 甲方已向乙方充分说明医疗服务可能存在的风险，乙方已充分理解并自愿接受。
4.2 因不可抗力或医疗意外导致的损害，甲方不承担责任。
第五条争议解决5.1 双方在履行协议过程中发生争议，应首先通过协商解决。
5.2 如协商不成，可提交甲方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
第六条协议的变更和解除6.1 双方协商一致，可以书面形式变更本协议。
6.2 任何一方违反协议条款，另一方有权解除协议，并要求违约方承担相应的违约责任。
第七条其他约定7.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
7.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_________________ 乙方（签字）：_________________代表人（签字）：_________________ 身份证号：_________________联系电话：_________________ 联系电话：_________________地址：_________________ 地址：_________________ 签订日期：____年____月____日签订日期：____年____月____日（注：本范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整。
健康医疗服务协议书范本
健康医疗服务协议书范本甲方（医疗机构）：________________________乙方（患者/患者家属）：________________________签订日期：____年____月____日鉴于甲方为依法设立并具有相应资质的医疗机构，乙方为需要医疗服务的个人或其合法代表，双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方在甲方接受医疗服务事宜，经协商一致，签订本协议书。
第一条服务内容1.1 甲方同意为乙方提供以下医疗服务：________________________。
1.2 甲方应根据乙方的健康状况和医疗需求，提供相应的诊断、治疗、护理等服务。
第二条服务标准2.1 甲方应保证提供的医疗服务符合国家和行业的相关标准和规范。
2.2 甲方应确保医疗服务的质量，采取必要的措施保障乙方的人身安全和健康。
第三条服务费用3.1 乙方应按照甲方规定的收费标准支付医疗服务费用。
3.2 乙方应在每次服务结束后的____天内支付相应的费用。
第四条双方权利与义务4.1 甲方权利与义务：4.1.1 甲方有权按照本协议约定收取服务费用。
4.1.2 甲方有义务为乙方提供符合标准的医疗服务。
4.2 乙方权利与义务：4.2.1 乙方有权获得甲方提供的医疗服务。
4.2.2 乙方有义务按时支付服务费用，并遵守甲方的医疗规章制度。
第五条保密条款5.1 甲方应对乙方的个人信息和医疗信息保密，未经乙方同意，不得向第三方泄露。
第六条违约责任6.1 如甲方未能提供符合约定的医疗服务，应承担相应的违约责任。
6.2 如乙方未按时支付服务费用，应按照国家有关规定支付违约金。
第七条争议解决7.1 双方因履行本协议所发生的争议，应首先通过协商解决。
7.2 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条其他8.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
8.2 本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方（医疗机构盖章）：________________________法定代表人或授权代表签字：______________________乙方（患者/患者家属签字）：______________________日期：____年____月____日注：本范本仅供参考，具体内容应根据实际情况和法律法规进行调整和完善。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
编号：_____________医疗服务协议书范本甲方：________________________________________________乙方：________________________________________________签订日期：_______年______月______日甲方：____________县农村合作医疗管理办公室乙方：____________________为确保我县参合农民享受更好的医疗服务，促进农村社会经济及农村卫生事业全面协调发展，按照卫生部颁发的《关于加强新型合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见》《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(暂行)》和《沅陵县新型农村合作医疗实施暂行办法》等有关规定，经乙方申请，甲方审定，甲方确定乙方为新型农村合作医疗定点医疗机构(以下简称为定点医疗机构)，经双方协商达成以下协议。
第一章总体要求第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县新型农村合作医疗的有关法规政策规定。
第二条甲乙双方有权向对方提出合理化建议;有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第三条甲乙双方要加强内部管理，提高运行机制，制定相应措施，方便群众就医报帐。
第四条甲乙双方要健全各种制度、完善所有资料，按时统计、及时报表。
第二章甲方权力和义务第五条甲方具有以下权力权力和义务：1.监督乙方对新型农村合作医疗有关法规政策规章的落实。
2. 为乙方及时提供新型农村合作医疗计算机网络技术的指导(乙方需交全年补助金额1%的网络使用费)。
3. 为乙方及时提供新型农村合作医疗补偿报帐。
4. 为乙方及时传达相关政策和提供政策咨询。
5. 对乙方不按相关政策执行的行为进行查处,一年内警告三次或以上不改者,或连续两年评审不合格者,甲方有权暂停或申请取消乙方定点医疗机构资格。
第三章乙方权力和义务第六条乙方具有以下权力和义务：1. 乙方要完善新型农村合作医疗组织机构,健全各项制度，有领导分管有专人负责，资料齐全并收集整理归档。
2. 乙方在医院醒目处要悬挂新型农村合作医疗定点医疗机构标牌(要规范不能太小);设立宣传专栏，定期公示三级医疗补偿情况;设置投诉箱方便群众投诉。
3. 乙方在参合病人入院时，其责任医生和经办人要认真检查病人合作医疗证、身份证或户口簿，严防顶替假冒。
4. 乙方在诊治病人时要热情和气、因病施治、规范检查、合理用药。
严禁放宽入院标准(特别是挂床现象)、多收费、乱开药、滥检查特别是滥用大型昂贵检查(如果需要做大型检查时必须使用告知书),更不得为病人写假病历、填假清单、开假发票。
5. 乙方诊治农合门诊病人时要使用规定的统一处方，收治住院的要严格按湖南省卫生厅颁布的《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准》书写合作医疗病历。
对外伤患者的外伤原因应该在病历中做出如实记录。
6. 乙方要把合作医疗住院病人进行统一标识以示区分。
7. 乙方应按要求合理控制医疗费用和住院率(1)严格控制自费药品比例，县乡两级自费药品分别控制在10%、5%以内。
(2)严格控制次均住院天数按附表进行。
(3)严格控制次均住院费用按附表进行。
(4)严格控制次均床日费用按附表进行。
(5)严格控制住院率(按住院率控制方案进行)。
(6)提高可报比例，省市县乡不能低于80%、85%、90%、97%。
(7)提高补偿率乡中心卫生院不能低于70.5%，建制乡卫生院不能低于68%，非建制乡卫生院不能低于67%，县人民医院、中医院、南方医院不能低于56%，县第二医院、县博爱医院、康复医院不能低于55%，县妇保院不能低于53%。
8. 严格控制剖宫产率县级医院不能超过35%(抢救中心为45%),乡级医院不能超过30%。
没有资质开展剖宫产的严禁行剖宫产。
9. 农村合作医疗补偿必须打印在合作医疗证上,让补偿对象明确补偿金额，并及时补偿、严禁多报少补现象发生。
10. 乙方在补偿时录入数据要准确完整，报账时须带补偿后的医疗证复印件，不能出现总费用和实际发生费用不符现象，补偿资料要齐全。
11. 乙方必须给参合住院病人提供每日住院清单，让病人进行明白消费。
12. 乙方收治参合外伤病人时，必须查明外伤原因，确定是否有责任方，对无法确定是否有责任方的要及时报告给县合管办。
13. 卫生院保证参合合信息录入的质量，要求准确及时，严禁人为改动。
14. 卫生院为辖区内参合病人县外住院代办补偿业务。
15.各定点医疗机构要逐步建立和完善医院管理系统，做好和农合操作系统的对接工作。
16.乙方必须按时参加甲方召集的会议和业务培训。
17. 各定医疗机构要制定费用控制方案，组织科室学习并落实。
18. 乙方对甲方处理有权进行申诉。
第四章违约责任第七条为了充分明确甲、乙双方责任，更好地落实新型农村合作医疗工作，保证协议按期按约执行，乙方每年要向甲方交纳一定数量的违约金，县人民医院、县中医院、县第二人民医院、县________医院为________元，县妇幼保健院、、康复医院为________元，全县中心卫生院、________医院为________元，建制乡卫生院________元，非建制卫生院为________元，定点门诊为________元。
乙方没有违约其违约金转抵下年违约金，违约扣除剩余部冲抵下年违约金并补足规定总额。
第八条乙方在实施过程中没有健全的组织机构和制度;没有领导分管，没有专人负责，资料不齐、不整理归档，每缺一顶扣违约金________元。
第九条乙方没有在医院醒目处悬挂新型农村合作医疗定点医疗机构标牌;没有设立宣传栏和公示栏;没有建立投诉箱方便病人投诉, 每缺一项扣违约金________元，不公示或不及时公示发现一次扣违约金________元。
第十条乙方在参合病人入院时，其责任医生和经办人不认真检查病人合作医疗证、身份证或户口簿，发现一次扣违约金________元，有假冒或冒名顶替者，发现一例扣违约金________元并追回补偿款项，有意让人顶替按造假论处。
第十一条乙方在诊治病人时态度不好、不因病施治、不规范检查、不合理用药。
超出的药品费、检查费原价退还给病人并扣相应数量的违约金。
需要大型检查不使用告知书的发现一次扣违约金________元，与诊断不符、与病情无关的医疗费用不补偿并扣相应数额的违约金。
开假发票套取农村合作医疗基金的发现后按发票数额的3-5倍扣违约金。
挂床发现一例不报销并扣违约金________元(如果医院没有正当理由必须给病人补偿)。
第十二条乙方诊治农合门诊病人不用规定的统一处方，每发现一张扣违约金________元;收治住院的不严格按湖南省卫生厅颁布的《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准》书写合作医疗病历的，每缺一项扣违约金________元(每份扣完________元为止)，现场检查没有病历的每份扣________元。
对外伤患者的外伤原因应该在病历中做出如实记录,不做如实记录的发现一次扣违约金________元。
第十三条乙方不把合作医疗住院病人统一标识无法区分发现一例扣违约金________元。
第十四条不严格控制自费药品比例县乡两级在10%、5%以内的，按月每超过1%扣违约金________元。
第十五条县乡定点医疗机构可报比例达不到90%和97%的，每下降1%扣扣总补偿金额2%的违约金。
达不到规定的补偿率的每下降1%扣违约金________元(此大项按月计算年终决算)。
第十六条乙方拒绝为参合病人县外住院代办补偿业务的发现一次扣违约金________元。
第十七条不严格控制平均住院天数，每超过一天扣违约金________元。
第十八条不严格控制次均住院费用，超出部分按怀化市“指导意见”扣相应数额的违约金。
第十九条不严格控制平均住院床日费，超出部分按怀化市“指导意见”扣相应数额的违约金。
第二十条不严格控制住院率，按住院率控制方案落实。
第二十一条不及时补偿的发现一次扣违约金________元;出现多报少补现象，发现后按资金差额的3-5倍数额扣违约金(县外代办业务参照执行)，补偿资料不齐的每缺一项扣违约金________元。
第二十二条乙方补偿录入数据不完整，发现一例扣违约金________元，夸月冲红发现1例扣违约金________元。
第二十三条乙方不给参合住院病人每日清单者，发现一例扣违约金________元。
第二十四条乙方不按时参加甲方召集的会议和业务培训一次扣违约金________元，不参加一次扣________元。
第二十五条乙方录入信息质量不高、不及时、不准确，每发现一项扣违约金________元,有意篡改信息发现一次扣违约金________元，如果篡改信息量大将根据信息量大小加重处违约金。
因卫生院原因未能使相应地方及时启动农合将据情节轻重处违约金____________元。
第二十六条定点医疗机构未制定费用控制方案的扣违约金________元，并督促制定。
第二十七条其它未尽事宜双方协商解决，乙方对扣违约金不服可以在甲方通知乙方扣违约金后15日内申请行政复议或直接向人民法院起诉。
第二十八条本协议有效期自________年____月____日至________年____月____日止(____年)。
甲方(法人代表签字)________乙方(法人代表签字)________甲方单位(印)________ 乙方单位(印)________________年____月____日。