病案质量管理制度1
病案管理质量管理制度
病案管理质量管理制度一、引言病案是医疗活动的真实记录，是医疗机构医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映。
为了加强病案管理，提高病案质量，保障医疗安全，特制定本管理制度。
二、目的本制度旨在规范病案管理流程，确保病案的完整性、准确性、及时性和安全性，为医疗、教学、科研、保险理赔、法律诉讼等提供可靠的依据。
三、适用范围本制度适用于我院所有住院和门诊病案的管理。
四、职责分工1、临床科室负责如实记录患者的诊疗信息，确保病案内容的真实性、准确性和完整性。
按照规定的时间完成病案的书写和提交。
2、病案室负责病案的收集、整理、装订、归档、保管和利用。
对病案进行质量控制，提出整改意见，督促临床科室改进。
3、医务科负责制定和修订病案管理相关制度和规范。
组织病案质量检查和评估，对违反病案管理制度的行为进行处理。
4、信息科负责病案管理信息系统的维护和管理，保障系统的正常运行。
协助病案室进行病案数据的统计和分析。
五、病案书写规范1、临床医务人员应按照《病历书写基本规范》的要求书写病案，使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病案。
2、病案内容应包括患者的一般信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、手术记录、护理记录、出院记录等。
3、病案书写应使用医学术语，表达准确、规范，逻辑严谨。
六、病案提交与回收1、住院病案应在患者出院后 24 小时内提交至病案室，门诊病案应在诊疗结束后及时提交。
2、病案室工作人员应定期到临床科室回收病案，对未按时提交的病案进行催交。
七、病案整理与装订1、病案室工作人员应按照规定的顺序对回收的病案进行整理，包括排序、编码、粘贴检验报告等。
2、整理后的病案应进行装订，装订应牢固、整齐，便于保存和查阅。
八、病案归档与保管1、装订好的病案应按照住院号或门诊号进行归档，归档应准确、及时，便于查找。
2、病案室应设置专门的病案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等设施，保证病案的安全。
病案管理质量管理制度
病案管理质量管理制度病案管理是医院管理中的重要环节之一，对于提高医院服务质量、保障患者权益、优化医疗资源的配置起到至关重要的作用。
为了规范和完善病案管理，提高管理质量，医院制订了病案管理质量管理制度，以确保病案管理工作的准确性、规范性和及时性。
一、制度目的病案管理质量管理制度的目的是为了加强医院内部病案管理工作，规范病案管理的相关流程和操作，提高病案管理工作的质量和效率，确保医疗服务的连续性和安全性。
二、适用范围本制度适用于医院内所有负责病案管理的相关人员，包括医务科、财务科、信息科等。
三、病案管理相关流程1. 病案首页的填写医院应指定专门人员负责病案首页的填写工作，确保病案首页信息的准确性和完整性。
填写人员应仔细核对患者的个人信息、诊断信息、手术信息等，并及时进行修改和更新。
2. 病历的书写与保存医生在诊断过程中应详细记录患者的病情、诊疗过程、用药情况等内容，并签字确认。
病历应保存在医院的电子病历系统中，确保病历信息的安全和易查性。
3. 病案质量评审医院应设立病案质量评审小组，定期对病案质量进行评审。
评审内容包括病案首页填写的准确性、病历的完整性、医嘱执行情况等。
评审小组应及时发现问题并提出改进建议。
4. 病案资料的归档和保管医院应建立完善的病案资料归档和保管制度，确保病案资料的完整性和安全性。
归档工作应按照一定的分类和标识方式进行，便于查找和检索。
五、考核与奖惩机制医院应建立病案管理质量考核制度，对相关人员进行绩效评估。
评估依据包括病案管理工作的准确性、及时性、规范性等方面。
对于表现优秀的人员可以给予表彰和奖励，对于表现不佳的人员应制定相应的纠正措施。
六、培训与交流医院应定期组织病案管理相关培训和交流活动，提高相关人员的专业知识和技能。
通过培训和交流，加强团队合作，提高病案管理工作的整体水平。
七、制度的执行和监督医院领导应高度重视病案管理质量管理制度的执行情况，加强对相关工作的监督和指导。
定期开展内部巡查，检查病案管理工作的执行情况，及时发现问题并采取相应的措施加以解决。
病案质量管理制度
病案质量管理制度一、概述病案质量管理是医院管理工作中的一个重要组成部分，是医院为提高医疗质量和服务水平，保障患者权益，促进全院质量持续改进而采取的一项有效措施。
本制度是医院病案管理工作的基本规范，旨在规范病案管理工作流程，明确病案管理责任，加强对病案质量的监控和评估，确保病案质量的准确性、完整性和规范性。
二、病案管理机构设置医院设立了病案管理科，主要负责医院病案管理工作的组织协调和监督指导。
其组织架构如下：1.病案管理科设有科长负责全科工作的组织协调，副科长负责病案质量管理相关工作的具体操作。
2.下设病案质量管理组，负责病案质量监督、评估和改进工作。
3.下设病案归档组，负责病历的整理、归档和管理。
三、病案管理流程1.病案管理的全程管理流程包括病案开立、整理、归档和质量评价等环节。
2.病案管理科要建立病案管理手册，明确各环节的工作流程和标准操作规程。
3.医院要建立病案管理信息化系统，实现病案电子化管理。
四、病案质量监督和评估1.医院要定期开展病案质量评价工作，对病案质量进行监督和检查。
2.病案管理科要建立病案质量检查和评估制度，对病案的完整性、准确性和规范性进行评价。
3.医院要建立病案质量评价标准，根据标准进行病案质量分级评定，定期发布评价结果。
五、病案质量改进措施1.医院要组织开展病案质量改进活动，针对评价结果中存在的问题和不足，采取有效措施加以改进。
2.病案管理科要建立病案质量改进计划，明确改进目标和措施，追踪改进效果。
3.医院要定期组织病案管理人员进行培训，提高其病案管理水平和质量意识。
六、病案质量管理的目标1.提高病案质量，保证病案信息的真实性和完整性。
2.规范医疗行为，提高医疗服务水平，保障患者权益。
3.促进医院全面质量管理，推动医院质量不断提升。
综上所述，医院要加强病案质量管理，建立规范的管理制度，完善管理体系，提高病案管理水平和质量，确保医疗安全和患者满意度，促进医疗质量持续改进和提升。
病案质量管理措施规章制度
病案质量管理措施规章制度第一章总则第一条规章制度的目的为了提高医院的病案质量管理水平，加强病案工作的规范化和标准化，确保医疗质量和安全，订立本规章制度。
第二条适用范围本规章制度适用于我院全部病案管理工作人员。
第三条定义1.病案：指患者就医期间，医院依据病历资料编制的档案。
2.病案质量管理：是对病案进行规范管理，确保病案质量符合相关规定。
第二章病案质量管理体系第四条病案管理岗位设立依据工作需要，设立病案管理科，由专业人员负责管理病案工作。
第五条病案管理人员资质要求1.病案管理人员应具备相关医学专业知识并持有相关证书。
2.病案管理人员应定期参加培训，提高业务水平。
第六条病案管理流程1.病案质量管理应实行“留案核查、电子归档、质量评审”的流程。
2.留案核查：对每个病案进行留案核查，确保病案完整、准确、规范。
3.电子归档：将病案归档于电子系统中，确保信息安全和便捷。
4.质量评审：定期对病案进行质量评审，及时发现问题并进行整改。
第七条病案质量检查标准1.依照国家有关部门发布的《病案质量检查标准》进行检查。
2.依据我院实际情况，订立病案质量检查标准，确保符合国家要求。
第八条病案质量问题的处理1.对于发现的病案质量问题，应及时进行整改。
2.建立问题反馈机制，对整改情况跟踪监督。
第三章病案管理工作内容第九条病案审核1.对入院病案进行审核，确保病案完整、准确、规范。
2.对出院病案进行审核，确保病案完整、准确、规范。
3.对符合出院病案质量检查标准的病案进行归档。
第十条病案缺陷整改1.发现病案质量问题后，应及时整改。
2.整改包含修改、增补、完善病案信息等。
第十一条病案质量统计分析1.定期对病案质量指标进行统计分析，发现问题并提出改进措施。
2.编制病案质量统计报告，上报上级部门。
第十二条病案查询与借阅1.维护病案查询与借阅制度，确保病案信息的安全。
2.严格遵守病案查询与借阅的权限管理制度。
第四章病案质量管理的保障措施第十三条人员培训1.病案管理人员应定期参加病案质量管理培训。
医院病案质量控制管理制度
医院病案质量控制管理制度第一条为了提高病案质量，规范病案管理，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本院住院病案的收集、整理、归档、借阅、复制、查询、统计、分析和病案管理等工作。
第三条病案是反映患者病情、诊疗过程、医嘱执行情况、医疗护理质量及医院管理水平的重要文件，是医疗纠纷、医疗保险、医疗科研、教学的重要依据。
各部门、各科室应严格执行本制度，确保病案质量。
第四条成立病案质量管理委员会，负责全院病案质量的管理工作。
病案质量管理委员会由分管院长、医务科、护理部、门诊部、住院部、信息中心等相关部门负责人组成。
第五条病案质量管理委员会职责：（一）宣传、贯彻执行病案管理的法律法规及规章制度；（二）制定和完善病案管理的相关制度、流程和技术规范；（三）监督、检查病案质量管理工作，对存在的问题提出整改措施；（四）定期对病案质量进行评估，发布病案质量评估报告；（五）组织病案管理培训和学术交流，提高病案管理人员的业务水平。
第六条设立病案管理科，负责病案的日常管理工作。
病案管理科设主任一名，工作人员若干。
病案管理科职责：（一）负责病案的收集、整理、归档、借阅、复制、查询、统计、分析和保管工作；（二）对病案进行质量审核，发现问题及时提出整改措施并督促整改；（三）组织病案管理培训和学术交流，提高医务人员病案书写水平；（四）定期向病案质量管理委员会报告病案管理情况，及时反馈病案管理中发现的问题；（五）协助处理医疗纠纷，提供病案资料。
第七条病案质量控制管理措施：（一）病案首页填写必须项目，字迹清楚，项目齐全，不得随意涂改、伪造、篡改、销毁病案；（二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不得使用圆珠笔或者铅笔；（三）病历资料应当保持整洁，不得折叠、污损、剪贴、粘贴；（四）病历资料应当使用中文和医学术语，规范使用缩写词；（五）病历资料应当及时、完整、准确，不得漏填、错填、补填；（六）病历资料应当真实反映患者病情、诊疗过程、医嘱执行情况及医疗护理质量；（七）病历资料应当由医务人员亲自签名，不得代签或者代写；（八）病历资料应当在规定时间内归档，不得拖延、截留、篡改、销毁；（九）病历资料的借阅、复制、查询、统计、分析等工作，应当按照规定程序办理，确保病历资料的安全、保密；（十）病历资料的保管应当符合防火、防水、防潮、防盗、防虫、防霉、防有害生物等要求，确保病历资料的完整、安全。
病案管理质量管理制度
病案管理质量管理制度病案管理是医院管理中至关重要的一环，它关乎着医疗质量的提升和医疗安全的保障。
为了有效管理病案，提高病案质量，医院需要建立病案管理质量管理制度。
本文将围绕病案管理质量管理制度的制定、实施和监督等方面进行论述，以期提供有针对性的指导和建议。
一、病案管理质量管理制度的制定（1）确定管理目标：病案管理质量管理制度的制定首先要明确管理目标，即要达到的管理效果。
医院要根据自身情况和需求，确立明确的管理目标，如提高病案完整性、规范病案填写、防止病案丢失等。
（2）明确责任分工：病案管理涉及多个部门和多个环节，需要明确各个部门和人员的责任和职责。
通过明确责任分工，可以确保每个环节都有专人负责，减少管理漏洞和错误的发生。
（3）建立规章制度：建立病案管理规章制度是保障病案管理质量的基础。
规章制度应包括病案管理的基本原则、病案填写的规范要求、病案归档和保密的操作规程等内容。
规章制度要求简明易懂，有助于规范管理行为。
二、病案管理质量管理制度的实施（1）培训和教育：建立病案管理质量管理制度后，需要对相关人员进行培训和教育，确保他们了解制度要求和操作流程。
培训可以通过组织内部培训班、邀请专家授课等方式进行，提高人员的专业素质和操作技能。
（2）规范操作流程：规范操作流程是病案管理质量控制的重要环节。
医院可以制定病案管理工作流程图，明确每个环节的具体操作要求和时限，确保每个步骤都按规定的流程进行，减少管理失误和疏漏。
（3）强化质量意识：医院要通过不断宣传和强化质量意识，提高员工对病案管理工作的重视程度。
可以组织开展病案管理质量评比活动，设立奖项和激励机制，营造良好的质量管理氛围。
三、病案管理质量管理制度的监督（1）内部审核：医院应定期进行内部审核，以评估病案管理质量管理制度的执行情况。
内部审核可以由质量管理部门或病案管理部门牵头，通过查阅病案资料、抽查病案填写情况等方式进行。
（2）外部评估：医院可以邀请专业机构或第三方评估机构进行病案管理质量管理制度的外部评估。
病案质量管理与质控制度
病案质量管理与质掌控度第一章总则第一条为了提高医院病案质量，规范病案管理工作，保障医疗质量和患者安全，订立本制度。
第二条本制度适用于本医院各临床科室、医疗技术科室的病案管理工作。
第三条病案质量管理应遵从法律法规、医疗质量管理规范和相关标准要求。
第四条病案质量管理工作应由医院病案质控委员会负责引导、监督和评价。
第二章病案质量管理的基本要求第五条医院病案统一管理，临床科室负责病案填写和归档，医疗技术科室负责病案编码和质量审核。
第六条病案质量管理包含病案的收集、整理、归档、编码和质量掌控等环节。
第七条病案收集应及时、完整、准确，确保病历、检验检查报告等紧要资料的齐全。
第八条病案整理应依照规定的病案本册页格式进行，确保病案内容的完整、清楚、易读。
病案归档应依照病案管理规定进行，确保病案的安全、隐私和防损。
第十条病案编码应准确无误，符合国家和地方的编码要求。
第三章病案质量质控的具体要求第十一条病案质控包含自查、内审、第三方质控和定期报告等工作内容。
第十二条病案质控应依据医院实际情况订立具体的质控指标和标准。
第十三条病案自查应由各临床科室依照要求结合日常工作进行，及时发现和矫正问题。
第十四条病案内审应由医疗技术科室负责，对病案质量进行定期的抽查和审核。
第十五条病案第三方质控应委托专业的医疗质控机构进行，对病案质量进行全面评估和审核。
第十六条病案定期报告应依照医院要求进行，向有关部门和委员会报告病案质量情况。
第四章病案质量管理的责任与监督第十七条各临床科室和医疗技术科室应明确病案管理的责任和职责，加强内部管理和沟通。
医院病案质控委员会应成立，并明确委员的职责和权力，定期召开会议，评价病案质量。
第十九条医院应建立健全的病案质量管理档案，定期进行审计和评价，以便实施有效监督和改进。
第二十条医院病案质量管理工作应纳入医疗质量管理体系，与其他管理工作进行协同，保证质量目标的实现。
第二十一条对于病案质量不达标的临床科室和医疗技术科室，应采取相应措施进行责任追究和整改。
病案管理质量管理制度
（3）病案质量管理委员会审查：对全院病案质量进行总体评价，提出改进措施。
九、信息化管理
1.利用信息技术提高病案管理水平，实现病案电子化、网络化管理。
2.建立病案信息管理系统，实现病案检索、统计、分析、共享等功能。
3.加强病案信息安全，严格执行国家有关信息安全法律法规，保护患者隐私。
1.病案质量管理实行院、科两级负责制，各级病案管理组织应定期对病案质量进行检查和评价。
2.病案质量评价内容包括：
（1）病案书写规范；
（2）病案内容完整性；
（3）病案归档及时性；
（4）病案信息准确性。
3.病案质量评价结果纳入科室和医务人员绩效考核，对病案质量存在的问题，应制定整改措施，限时整改。
五、病案归档与保管
（4）检查、检验报告；
（5）治疗记录；
（6）手术记录；
（7）护理记录；
（8）死亡病例讨论记录；
（9）其他相关资料。
3.病案书写要求：
（1）字迹清楚，不得涂改、撕毁；
（2）使用规范的医学名词和术语；
（3）按照规定的时间节点完成病案书写；
（4）病案内容应全面、详细，反映患者病情、诊断、治疗和转归。
四、病案质量管理与评价
二十二、病案管理与成本控制
1.通过优化病案管理流程，降低病案管理成本，提高资源利用率。
2.实施精细化管理，对病案管理相关费用进行合理预算和控制。
3.采用现代化信息技术，减少纸质病案的使用，降低存储和保管成本。
二十三、病案管理应急预案
1.制定病案管理应急预案，应对突发事件和紧急情况，确保病案信息的安全和完整。
病案管理质量管理制度
(最新版)医院病案质量管理制度
(最新版)医院病案质量管理制度一、前言为加强医院病案质量管理，确保医疗质量和病案信息的完整性、准确性及安全性，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病案管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、准确、完整、及时、安全的原则，确保病历的原始性、连续性和可追溯性。
2. 保存期限：门（急）诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。
特殊病例应根据相关要求，适当延长保存期限。
3. 保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。
电子病历应通过信息系统进行备份，确保数据安全；纸质病历应放置在符合档案保管条件的库房内，避免受潮、霉变、虫蛀等现象。
4. 保存要求：（1）门（急）诊病历：患者就诊结束后，由接诊医师在规定时间内完成病历书写，并由相关部门负责整理、归档。
（2）住院病历：患者出院后，由责任护士负责收集、整理病历，经主治医师审核无误后，交由病案室统一归档。
（3）病历保存过程中，应定期进行质量检查，发现问题及时整改。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导审批后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程中，应做好记录，并由相关人员签字确认。
6. 病历保存管理责任：病案室负责全院病历的保存、管理和提供查阅服务；各临床科室负责本科室病历的收集、整理和归档工作；医务部门负责对病历保存管理进行监督、检查。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得涂改、撕毁。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、土语。
（3）病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
2. 书写内容：（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。
（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、医嘱单、辅助检查报告、出院记录等。
3. 书写时间：（1）门（急）诊病历：应在就诊结束后24小时内完成。
病案质量管理制度
病案质量管理制度病案质量管理制度是指医疗机构为保障病案质量，提高医疗服务水平，加强病案管理和利用工作而建立的一整套制度和规范。
病案质量管理制度的实施能够有效提高病案质量，科学管理病案，为医疗机构提供准确、规范、全面的病案信息，促进医疗质量的持续改进。
一、病案质量管理的目标和原则：（一）目标：病案质量管理的目标是保障病案质量，提高医疗服务水平，促进医疗质量持续改进。
（二）原则：病案质量管理的原则包括科学性、安全性、规范性、全面性、及时性和连续性等。
二、病案质量管理的组织机构和职责：（一）组织机构：病案质量管理应以医疗机构为单位，成立病案质量管理委员会，设立病案质量管理办公室，负责病案质量管理工作。
（二）职责：病案质量管理委员会应负责病案质量管理的全面规划、组织和协调工作；病案质量管理办公室应负责病案质量管理的具体实施和监督工作。
三、病案质量管理的流程与标准：（一）病案质量管理流程：包括病案建立、病案质量控制、病案审核、病案统计分析和病案质量监测等环节。
（二）病案质量管理标准：制定病案质量管理的各项标准，包括病案填写规范、病案目录规范、病案编码规范等。
四、病案质量管理的方法与技术：（一）病案填写与归档：要求医务人员按照相关规定填写完整、清晰、准确的病案资料，将病案及时归档保存。
（二）病案审查与质量控制：建立健全病案审查制度，对病案的完整性、准确性和合规性进行审查，发现问题及时进行纠正和改进。
（三）病案统计分析与利用：通过对病案信息的统计分析，可以及时发现医疗质量问题，制定相应改进措施，并促进科学决策和管理。
（四）病案质量监测与评估：建立病案质量监测系统，定期对病案质量进行评估，及时发现问题并进行改进。
五、病案质量管理的考核与奖惩：（一）考核制度：建立病案质量管理的考核制度，以鼓励医务人员提高病案质量。
（二）奖惩机制：建立与病案质量管理相关的奖惩机制，对业绩突出的个人和单位进行奖励，对存在严重质量问题的个人和单位进行惩罚。
病案管理质量管理制度
病案管理质量管理制度一、总则第一条为了加强病案管理，提高病案质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于全院病案的收集、整理、归档、保管、利用和质量控制等工作。
第三条病案管理质量应当遵循客观、真实、完整、准确、及时的原则。
第四条医院应当设立病案管理委员会，负责全院病案管理工作的组织、协调和监督。
二、病案质量控制第五条病案质量控制应当贯穿于病案管理的各个环节，包括病案的收集、整理、归档、保管、利用和销毁等。
第六条医院应当设立病案质量控制小组，负责对全院病案质量进行监督、检查和评估。
第七条病案质量控制小组应当定期对病案进行审查，对存在的问题进行分析和处理，并提出改进措施。
第八条医院应当对病案管理人员进行培训，提高病案管理人员的业务水平和服务质量。
第九条医院应当建立健全病案质量考核制度，对病案质量进行定期评估，对优秀病案进行奖励，对不合格病案进行处罚。
三、病案质量管理第十条病案质量管理应当以患者为中心，以医疗安全为目标，以法律法规为依据，以医疗质量为核心。
第十一条医院应当设立病案质量管理委员会，负责全院病案质量管理工作。
第十二条病案质量管理委员会应当制定病案质量管理计划，组织实施，并进行监督和评估。
第十三条病案质量管理委员会应当对病案管理工作中出现的问题进行分析和处理，并提出改进措施。
四、病案质量改进第十四条病案质量改进应当以问题为导向，以患者需求为出发点，以提高病案质量为目标。
第十五条医院应当设立病案质量改进小组，负责对全院病案质量改进工作进行组织、协调和监督。
第十六条病案质量改进小组应当对病案质量进行分析，找出存在的问题，制定改进措施，并组织实施。
第十七条病案质量改进小组应当对改进措施的实施效果进行评估，对取得的成果进行总结和推广。
五、病案质量监督第十八条病案质量监督应当贯穿于病案管理的各个环节，包括病案的收集、整理、归档、保管、利用和销毁等。
病案质量控制管理制度
病案质量掌控管理制度第一章总则第一条病案是医院记录患者就诊过程、诊断治疗情况和医疗效果的紧要文件，对于提高医疗质量、保障医疗安全具有紧要意义。
本制度的订立旨在规范病案质量掌控和管理工作，确保病案的准确性、完整性和保密性。
第二条本制度适用于本医院内全部相关科室和人员，在病案管理过程中，必需严格依照本制度的规定操作。
第三条病案质量掌控和管理工作由医院的病案质量掌控委员会负责引导和监督，相关科室和人员搭配工作。
第二章病案书写与记录要求第四条病案的书写和记录必需符合医学伦理要求，内容真实、准确、全面，并在治疗过程中进行及时更新。
第五条病案必需认真记录患者的姓名、年龄、性别、住院号、主诉、病史、体格检查结果、辅佑襄助检查结果、诊断、治疗过程、药物使用情况、手术操作记录等必需信息。
第六条病案必需在患者住院期间完成，确保完整无缺。
如有特殊情况，需填写相应的说明和解释，并经过相关负责人审核和备案。
第七条病案记录中的图表、表格、曲线图等必需清楚、规范、准确，必需时应进行标注和解释。
第三章病案质量掌控要求第八条病案质量掌控的核心目标是提高病案书写和记录的准确性、完整性和规范性。
第九条医院应确保在病案书写和记录过程中，相关人员必需具备相关的专业知识和技能，并定期进行岗位培训和考核。
第十条医院应建立有效的病案质量掌控和管理制度，明确相关责任部门和人员，并定期进行检查和评估。
第十一条医院应加强对病案质量的监测和分析，及时发现和矫正病案质量问题，提出改进措施。
第十二条医院应建立健全的病案质量评审制度，定期对病案质量进行评审，发现问题及时整改，并对评审结果进行分析和总结。
第十三条医院应建立病案质量奖惩制度，对病案质量优秀的科室和人员进行表扬和嘉奖，对病案质量存在问题的科室和人员进行批判和惩罚。
第十四条医院应乐观开展病案质量宣传教育工作，提高医务人员对病案质量紧要性的认得，引导医务人员提高病案质量意识和素养。
第四章病案保密与使用要求第十五条医院必需严格遵守相关法律法规和保密要求，保护患者的隐私和个人信息安全。
病案管理质量管理制度
病案管理质量管理制度病案是医疗活动的真实记录，对于医疗、教学、科研、医院管理以及医疗纠纷处理等方面都具有极其重要的作用。
为了提高病案管理质量，确保病案的完整性、准确性和安全性，特制定本管理制度。
一、病案的形成与收集1、医务人员应按照规定的格式和内容，如实、准确、及时地书写医疗记录，包括病历、医嘱、检查报告、护理记录等。
2、各科室应指定专人负责本科室病案的收集工作，确保每份病案在患者出院后的规定时间内（一般为 24 小时内）收集齐全。
3、收集的病案应包括患者的基本信息、住院期间的诊疗过程、护理情况、检查检验结果、出院记录等所有相关资料。
二、病案的整理与装订1、病案管理人员对收集的病案进行初步整理，检查病案的完整性，如发现缺失或错误，应及时通知相关科室补充或更正。
2、按照规定的顺序对病案进行排序，如住院病历首页、入院记录、病程记录、医嘱单、检查检验报告、护理记录、出院记录等。
3、整理完毕后，使用统一的装订材料和方法进行装订，确保病案牢固、整齐。
三、病案的编码与归档1、编码人员根据国际疾病分类（ICD）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）的标准，对病案中的疾病诊断和手术操作进行编码。
2、编码完成后，病案管理人员将病案按照科室、住院号等信息进行分类归档，存放于专门的病案库房。
3、库房应保持干燥、通风、防火、防盗，确保病案的安全存放。
四、病案的借阅与复印1、医院内部人员因医疗、教学、科研等需要借阅病案时，应填写借阅申请单，经科室负责人批准后，方可在规定的时间内借阅。
2、借阅的病案应妥善保管，不得转借、涂改、损坏或丢失。
借阅期满后，应及时归还。
3、患者或其代理人需要复印病案时，应提供有效身份证明和相关证明材料，填写复印申请单，经病案管理部门审核后，按照规定的范围和程序为其复印。
五、病案的质量控制1、成立病案质量控制小组，定期对病案质量进行检查和评估，包括病案的书写规范、内容完整性、诊断准确性、治疗合理性等方面。
病案管理制度(7篇)
病案管理制度（7篇）病案管理制度（精选7篇）病案管理制度篇1医院病案管理是医院医疗质量管理的重要组成部门。
客观、真实、完整的病案资料不仅是高质量医疗活动的体现，同时也是科学研究的重要资料来源和处理医疗纠纷的主要法律依据。
为了使我院的病案管理更加规范化、科学化和制度化，以保障医疗、护理质量达二级甲状医院水平，医院成立病案管理委员会，根据《医疗机构病历管理规定》的要求特制定其工作制度如下：1、病案管理委员会的组成（1）医院病案管理委员会由分管院长，相关职能科室（医务科、护理部、质控科等）负责人以及部分临床医技科室主任和老专家共同组成，由分管院长任主任委员，下设病案质量评审组，负责病案质量评审。
（2）病案管理委员会的组成人员由医院办公会讨论通过，并根据医院的干部人事变动情况及时进行调整。
（3）病案管理委员会向医院办公会负责，医务科为其日常具体办事机构，主要负责病案的书写质量管理，承担归档病案的编号、归档、借阅、保管等责任，并依法提供复印服务。
2、病案管理委员会职能病案管理委员会是全院病案管理的最高管理机构，其主要职能如下：（1）根据和其它规定，制定全院病案书写和病案管理制度，并监督其实施与落实新的《病历书写基本规范（试行）》；（2）按照上级主管部门的统一要求与标准，制定并不断完善我院病案质量评分标准以及评判细则。
（3）委托或责成有关职能部门定期或不定期组织对医院现住院病人病案、归档病案以及门诊病历的质量检查；（4）制定病案质量有关知识的学习和培训制度，强化职工的质量意识，确保甲级病案率在90%以上，杜绝丙级病案；（5）完善病案管理的管理网络。
3、病案管理委员会会议制度（1）围绕医院年度工作计划，制定病案管理委员会的年度工作计划，包括工作目标，阶段检查安排以及工作效果的评价等；（2）每年召开例会1—2次，其会议内容除制定工作计划以外，还应包括如下内容：a。
对前一年度的病案管理工作进行总结，对照计划检查其落实情况；b。
病案质量评价管理制度
病案质量评价管理制度第一章总则第一条为了确保医院的病案质量符合相关法律法规的要求，提高医疗服务水平，保障患者权益，特订立本《病案质量评价管理制度》（以下简称本制度）。
第二条本制度适用于医院内全部病案管理与评价工作。
第三条病案质量评价是指通过对病案各项指标的监测、评定和分析，对病案质量进行综合评价的管理工作。
第四条医院病案管理部门负责订立具体的评价指标和评价方法，并组织实施病案质量评价工作。
第二章病案质量评价的指标体系第五条医院病案质量评价指标体系包含以下几个方面：1.病案资料的完整性和准确性；2.病案文书的规范性和合理性；3.病案填写和归档的时效性和规范性；4.病案质量管理的有效性和连续改进；5.病案统计报表的编制和提交的规范性。
第六条医院病案管理部门应建立病案质量评价指标细则，明确各项指标的具体要求和评分标准。
第三章病案质量评价的程序和方法第七条病案质量评价工作应按周期进行，具体评价周期由病案管理部门依据医院实际情况确定。
第八条病案质量评价工作应采用综合评价的方法，包含对病案的抽查和患者满意度调查等。
第九条病案管理部门应订立评价工作计划，明确评价的范围、对象和方法，并将评价结果报告给医院领导。
第十条病案抽查评价应依照肯定的比例和随机性抽取，确保评价的客观性和公正性。
第十一条病案质量评价应重点关注病案填写和归档的质量，以及病案的完整性和准确性。
第十二条患者满意度调查应采用科学、客观的方法进行，重点关注患者对病案管理的满意度和看法建议。
第四章病案质量评价的结果处理和应用第十三条医院应依照病案质量评价的结果，及时发现问题，采取措施进行矫正和改进。
第十四条病案管理部门应定期开展病案质量评价结果的汇总分析工作，并向医院领导汇报。
医院应建立病案质量评价结果的跟踪制度，对问题病案进行跟踪处理，确保问题的解决和改进的落实。
第十六条病案质量评价结果应用于医院内部的管理和服务质量的提升，同时也可以作为医院对外宣传和荣誉评定的依据。
病案质量管理制度
病案质量管理制度一、总则1.1 为健全医院的病案质量管理机制，提高医疗服务质量，规范病案管理流程，依法保护医疗信息安全，订立本病案质量管理制度。
1.2 本制度适用于医院内全部病案管理工作相关人员，包含医生、护士、信息管理人员等。
1.3 病案质量管理的目标是供应精准、安全、高效的病案管理服务，确保病案信息的准确性和完整性。
二、病案登记与归档2.1 每一例住院患者均应在医院信息系统中登记建立病案，即使患者以门诊形式挂号就诊后住院，也应新建住院病案。
2.2 留观、转科、留院察看等情况应及时更新病案信息，并在转科或出院时完成相应的操作。
2.3 用于病案归档的纸质病历应按规定要求使用规格统一、质量可靠的文档，病案归档前必需完成病案编码的工作。
2.4 归档的病案需定期检查，质量监控人员应抽检归档病案的完整性和准确性。
三、病案质量管理与审核3.1 医务部门应设置病案质量管理小组，负责病案管理工作的监督、评估和改进。
3.2 病案质量管理小组应定期组织病案质量评审工作，对病案质量进行监督和评估。
3.3 病案质量评审应包含病案完整性、规范性和准确性的综合评估，同时要对重点科室和重点手术病案进行重点检查。
3.4 病案质量评审的结果应及时通报给相关科室，并要求整改并反馈整改措施。
3.5 病案质量评审的数据应及时报送给上级行政部门，并参加相关行政考核。
四、病案编码与质量掌控4.1 全部病案应在出院24小时内完成病案编码，确保病案编码工作的及时性和准确性。
4.2 在病案编码过程中，医务人员应认真查阅病历文书和检查结果，遵从国家和行业的编码规范，确保编码的准确性和规范性。
4.3 病案编码工作应由经过专业培训并持有相关资格证书的人员负责，并进行定期的培训和考核。
4.4 病案编码部门应建立质量监控机制，定期抽检已编码病案的准确性和规范性，及时矫正错误和不规范的编码行为。
五、病案信息安全与保密5.1 病案信息为敏感信息，必需严格保密，未经患者同意或法律授权，任何人员不得擅自查阅、复制或泄露病案信息。
病案管理质量管理制度
病案管理质量管理制度病案管理是医疗机构进行病案工作，维护医疗质量和服务质量，促进医疗卫生服务持续改进的一项重要管理工作。
为了规范病案管理工作，提高病案管理质量，医疗机构需要制定病案管理质量管理制度。
一、制度目的病案管理质量管理制度的主要目的是规范病案管理工作流程，确保医疗机构的病案管理符合法律法规的要求，保证病案管理的准确性、完整性和及时性，最大限度地减少病案差错，提高医疗卫生服务的质量。
二、范围本制度适用于医疗机构内所有相关工作人员，包括病案负责人、病案管理员、病历书写医师、病案存档管理人员等。
三、制度内容1. 病案管理流程：（1）病案记录的登记与归档；（2）病历书写与审核；（3）病案质量评审；（4）病案核查与整改；（5）病案查询与统计分析。
2. 病案记录的登记与归档：（1）建立病案档案，包括病案首页、住院病案首页和出院记录等；（2）确保病案记录的完整性和准确性；（3）按照规定及时归档病案记录，确保病案信息的安全性。
3. 病历书写与审核：（1）医疗机构应规范病历书写，要求医师按照诊疗相关规定书写病历；（2）病案管理员应进行病历审核，确保病历书写的准确性。
4. 病案质量评审：（1）病案负责人应定期组织病案质量评审会议，对病案质量进行评估和分析；（2）病案评审结果应及时报告医疗机构的管理层，并制定整改措施。
5. 病案核查与整改：（1）病历质控小组应定期对病案进行核查，及时发现并纠正病案差错；（2）对于发现的病案差错，医疗机构应制定整改方案，确保类似问题不再发生。
6. 病案查询与统计分析：（1）医疗机构应为医务人员提供病案查询的便利条件；（2）病案管理员应负责对病案数据进行统计分析，为医疗机构的决策提供依据。
四、责任与制度执行1. 病案负责人负责病案管理制度的组织实施，并对病案管理工作负总责。
2. 病案管理员要熟悉病案管理制度，负责病案管理工作的具体实施。
3. 病案书写医师应按照制度要求进行病案书写，确保病案记录的准确性和完整性。
临床病案质量管理制度
临床病案质量管理制度第一章总则第一条为了规范医院临床病案质量管理工作，提高病案质量，保证医疗安全，依据相关法律法规和规定，订立本规章制度。
第二条医院的临床病案质量管理工作应遵从科学、规范、公正及时的原则。
第三条本制度适用于医院各临床科室、医务人员及相关工作人员。
第二章临床病案质量监测第四条医院将建立临床病案质量监测机制，以定期监测和评估病案质量，及时发现和矫正问题，提高病案质量。
第五条临床病案质量监测的重要内容包含但不限于以下方面：1. 病案首页的填写是否规范准确；2. 诊疗过程记录和医嘱是否完整、准确；3. 紧要医疗事件的记录和处理是否符合规定；4. 病案编码与医疗费用的合理性是否全都；5. 病案质量评分等相关指标。
第六条临床病案质量监测应由特地设置的质量管理部门或委员会负责，其中包含以下职责：1. 订立临床病案质量监测方案和标准；2. 开展临床病案质量监测和评估工作；3. 定期向医务委员会和相关部门报告监测结果；4. 建立健全问题反馈和矫正措施的机制；5. 供应相关培训和引导。
第七条医院应加强临床病案质量监测的信息化建设，推动临床病案质量的科学管理。
第三章临床病案质量评估第八条医院将建立临床病案质量评估机制，以评估医疗质量和病案手术治疗的效果。
第九条临床病案质量评估的重要内容包含但不限于以下方面：1. 病案质量综合评估：包含填写完整性、准确性及合法性等方面的评估；2. 临床病案分析：针对特定疾病和手术治疗的病案进行分析，研究提高临床疗效和手术治疗效果的方法；3. 病案质量改进措施：依据评估结果提出改进措施，推动病案质量的不绝提高。
第十条临床病案质量评估应由特地设置的质量管理部门或委员会负责，其中包含以下职责：1. 订立临床病案质量评估方案和标准；2. 开展临床病案质量评估工作；3. 定期向医务委员会和相关部门报告评估结果；4. 建立健全问题反馈和改进措施的机制；5. 供应相关培训和引导。
第十一条医院应依据临床病案质量评估的结果，订立相关改进措施，并跟踪落实情况，确保改进效果。
病案质量监测管理制度
病案质量监测管理制度第一章总则第一条为规范医院病案质量监测工作，提高医疗服务质量，保障患者权益，订立本制度。
第二条医院病案质量监测工作以法律、法规、标准和规范性文件为依据，遵从科学、公正、透亮的原则。
第三条病案质量监测工作在医院质控委员会的领导下进行，由医务部负责具体组织实施。
第二章病案质量监测的范围和目标第四条病案质量监测工作的范围包含医院全部入院病例和实施手术的病例。
第五条病案质量监测的目标是确保病案书写规范、记录完整、信息准确、数据合理，保障医疗质量和患者安全。
第三章病案质量监测的内容和方法第六条对于每个病例，医院将进行以下内容的监测：1.病案首页的填写情况，包含个人基本信息、重要疾病诊断、手术情况等。
2.病程记录的完整性，包含医生的查房记录、护士的护理记录等。
3.检查、检验结果的录入和审核情况，包含检查单、检验单等。
4.医嘱的执行情况，包含药物治疗、手术布置等。
5.病案编码的准确性和规范性，包含重要诊断和次要诊断的编码。
6.病案质量评价，包含病案的完整性、准确性、可读性等。
第七条病案质量监测的方法包含以下内容：1.抽样审核：每个月随机抽取肯定比例的病案进行审核，确保病案用例的代表性。
2.追踪调查：对发现的病案问题进行追踪调查，找出问题原因并进行整改。
3.联合评审：每季度召开病案评审会议，由专家构成员对病案质量进行综合评估。
4.定期报告：每半年向医院质量掌控委员会提交病案质量监测报告，反馈监测结果和问题整改情况。
第四章病案质量监测的责任和义务第八条医院病案质量监测的责任和义务如下：1.医务部负责组织和协调病案质量监测工作，在监测结果发布后督促相关科室进行整改。
2.各临床科室负责病案的质量和完整性，确保病案记录的真实、准确、完整。
3.医院质控委员会负责对病案质量监测工作进行监督和评估，并提出改进建议。
4.相关人员应乐观搭配病案质量监测工作，接受监督和引导，确保工作的顺利进行。
第九条病案质量监测工作的违规惩罚如下：1.对于在病案质量监测中发现的病案记录违规行为，依照医院相关制度进行纪律处分。
DIP病案质量管理制度
DIP病案质量管理制度一、总则为全面提高病案质量，规范医疗行为，保障医疗安全，提高医疗服务质量，提升医院整体形象，特制定本制度。
二、监督管理机构医院设立病案质量管理部门，负责病案质量管理工作。
病案质量管理部门由院领导任命，具体工作由病案质量管理主任负责。
三、质量管理内容1. 病案书写规范（1）病案书写应符合《病案管理规定》和国家标准的要求，应清晰、准确、完整。
（2）医疗记录应当详实、完整，严格按照规定填写。
2. 病案审核（1）病案质量管理部门负责对病案进行审核，审核内容包括病案的书写规范、医疗记录的完整性等。
（2）定期对门诊病历和住院病历进行抽查，发现问题及时进行整改。
3. 病案归档管理（1）对病案归档工作进行规范管理，定期对病案进行整理、归档，并建立档案管理系统。
（2）对病案档案进行定期审查，发现问题及时整改。
4. 病案教育培训（1）对医务人员进行病案管理知识培训，提高其病案管理水平。
（2）定期组织医务人员进行病案管理工作业务水平考核。
5. 病案质量监测（1）建立病案质量监测系统，对病案质量进行定期监测、评估和分析。
（2）对病案质量进行定期汇报，并提出改进建议。
四、责任制度1. 医疗质量管理部门医疗质量管理部门负有对病案质量进行监督和检查的责任，并定期向院领导报告病案质量情况。
2. 医务人员医务人员必须认真填写病例资料，做到真实、准确，对填写不真实、不准确的病例资料，依法依规进行处罚。
3. 领导医院领导应对病案质量管理工作进行督查和指导，提出有效的改进建议。
五、处罚制度对于严重违反病案管理规定的医务人员，将依法依规进行处罚，包括警告、记过、记大过、开除等处罚。
六、奖励制度医院将对病案管理工作能力突出，取得显著成绩的医务人员给予奖励，包括表扬、奖金等。
七、附则本制度自颁布之日起施行，如有需要修改，应提前20日报请医院领导批准。
此为DIP病案质量管理制度，医务人员必须严格遵守，确保医疗质量和服务水平不断提高，提升医院整体形象。
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病历质量、病案管理工作制度与岗位职责第一章：病历书写规范一、病历书写必须遵守客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
内容应符合卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、浙江省卫生厅《浙江省病历书写规范》和《浙江省住院病历质量评分标准》的相关规定。
二、病历书写统一应用蓝黑或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
三、各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。
非专业名词的数量词一律应用阿拉拍数字书写。
四、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
五、书写药名使用中文通用名，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。
六、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
七、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。
疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。
八、住院病历书写规定1、病案首页填写按照《三门县人民医院病案首页填写说明》书写。
2、病案医嘱单按照医嘱制度相关规定进行填写。
3、住院病历必须记录为患者制定的具体和可行的诊疗计划（包括）首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；入院录由经治医师在24小时内书写，主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。
转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。
出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。
日常病程记录：对病情危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；一级护理患者每天记录病程一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；专项的知情告知书（72小时知情谈话、输血谈话、有创操作谈话等）、有创记录、手术记录、术前小结和阶段小结不能代替日常病程记录。
知情谈话目录（注意签字人的合法性）：入院72小时谈话、病情重大变化、手术前中后谈话、麻醉谈话、冰冻切片谈话、重要药物（激素、化疗、抗凝溶栓、抗病毒药物、抗结核或其他）、自动出院等；贵重药物和材料（200元以上材料）、自费药物和材料、新技术新项目、输血和血制品（包括白蛋白和丙球）、临床路径；有创目录：1.三腔二囊胃管1.喉内镜2.鼻内镜检查3.胃镜4.结肠镜检查5.支气管镜检查术6.膀胱镜尿道镜检查7.内镜下治疗技术8.风险较大的导尿9.体外碎石10.鼻窦穿刺11.腹腔穿刺术12.肺穿刺13.深静脉穿刺置管术14.胸腔穿刺术15.腰椎穿刺术16.肝穿刺术17.骨髓穿刺术18.膀胱穿刺19.膀胱穿刺造瘘术20.肾穿刺21.大推拿22.经皮肝脏肿瘤射频消融23.口腔科：拔牙、正畸、修复、牙体填充24.体表脓肿切开引流术25.小清创手术26.气管插管27.气管切开术28.刮宫术29.后穹窿穿刺术30.其他可能对患者有较大风险的创伤性措施。
4、主管医师为住院患者制定具体可行的诊疗计划，根据病情及检查结果调整诊疗计划，内容记录在住院病历中，诊疗计划包括适宜的临床检查、正确的临床诊断、规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂、升压药物和肿瘤化疗药物等特殊药物的使用。
5、门急诊检查的各种检查报告单归入门急诊病历，门急诊检查报告结果必须记录入入院录的辅助检查中。
住院期间的各种检查报告单归入住院病历，按照时间顺序粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。
6、电子住院病历书写应符合卫生部《电子病历基本规范》和三门县人民医院《电子住院病历管理规定》要求，电子住院病历内容入院录、首次病程录、术前小结、术前讨论、术后首程、有创纪录、手术记录、辅助检查结果和各种谈话告知书应在书写后立即打印，病人出院时全部文书应打印成纸质病历，未实施电子签名时在打印病历后应用手工签全名。
7、病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录；行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救或行政查房时，按照行政职务记录。
8、手术和有创操作前，主管医师需向患者说明，征得患者同意并签字，签字同意书归入住院病历，谈话必须由一助以上医师执行；手术记录和有创记录必须由一助以上医师书写。
9、住院病历涉及急诊手术的文书记录按照本院《急诊手术管理规定》执行。
10、住院病历按照以下顺序进行排序：10.1运行病历：1）、血糖监测表；2）、近1-2天护理记录；3）、体温表；4）、医嘱单（长期医嘱在前）；5）、入院录；6）、首次病程录；7）、病程记录；8）、各种知情谈话单；9）、手术其他文书；10）、其他护理记录单；11）、各种检查结果报告单（X线、CT、MRI、心电图等）；12）、检验单（体液检验等按时间黏贴）；13）、告知书和授权书。
10.2归档病历：1）、病案首页；2）、入院记录；3）、病程记录（按时间）；4）、出院记录；5）、知情谈话单（按日期，包括72小时谈话、有创操作谈话、激素谈话和输血谈话等）；6）、各种审批单、手术麻醉谈话、7）、麻醉记录单；8）、手术安全核查单；9 ）、手术护理记录单；10）、手术记录；11）、护理入院录；12）、一般护理记录单；13）、危重护理记录单；14）、血糖监测表（或其他重要检测表）；15）、会诊记录单；16）、各种检查结果报告单（X线、CT、MRI、心电图等）；17）、检验单（体液检验等按时间黏贴）；18）、长期医嘱单；19）、临时医嘱单；20）、体温表；21）、其他医疗文书（告知书、授权书）。
11、住院病历要求每页至少有一个书写医师签字。
九、输血记录规定1.输血结束后，医护人员必须在当日病程记录中及时书写输血记录，内容包括输血指征、输血成份、输血量及输血过程是否顺利，并进行输血后效果评估（症状或检验复查）。
2.于急诊完成输血的未住院的患者输血过程记录在门急诊病历或留观病历上。
血液交叉配血试验报告单、血型报告单、输血会诊单和输血知情谈话单归急诊科保存。
3.患者在急诊科开始输血并带入病区继续输血，在输血结束后的病程录中记录包括急诊科输血在内的所有输血过程，病案首页上的输血量为急诊输血量与病区输血量总和。
输血前检查、血液交叉配血试验报告单、血型报告单、输血会诊单和输血知情谈话单归入住院病历。
4.术中输血的，输血过程记录在输血结束后的记录中（可以是手术记录或术后首次病程录）；当患者在急诊科开始输血并转手术室手术（术中继续输血），术后转入病区的，需在输血结束后的记录中记录输血，输血记录的内容要包含急诊科的输血过程，急诊科的输血前检查、血液交叉配血试验报告单、血型报告单、输血会诊单和输血知情谈话单归入住院病历。
十、根据要求实施知情同意手续时应由患者本人或授权人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定监护人、近亲属或关系人签字。
十一、门急诊病历门（急）诊病历由首诊医师书写，一般项目由患者本人或者挂号人员填写，药物过敏史由首诊医师填写。
急诊留观记录是急诊科患者因病情需要留院观察期间的记录，首页和留观入院录根据本院要求书写，病程记录、抢救记录、会诊记录、知情告知、有创记录、手术相关书写和输血记录等按照住院病历规范书写，急诊病历应记录患者去向。
十二、试用期医务人员和无执业医师证医务人员书写的病历上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责，签字时应当注出签字时间。
实习医务人员书写的记录，带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。
十三、具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力，报医教科确认合格后认定本院的病历书写资格。
十四、病历书写均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名；上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名在斜杠左侧。
十五、住院期间因入院时患者姓名填写错误需要修改患者姓名的，需主管护士予以核实后记录入护理记录，更改时间前书写的住院资料姓名不再修改。
门急诊病历患者病历姓名书写错误者由医生在姓名处两条横线划去（保证原姓名清楚），在错误姓名上写上正确患者姓名，并医师签字。
第二章电子病历管理规定为促进我院电子病历合理应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《浙江省病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《中医电子病历基本规范》、《医院信息系统基本功能规范》、《病历书写基本规范》、《电子签名法》等相关法规、制度的要求，结合我院电子病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下：第一条：电子住院病历的内容和运行必须符合卫生部的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》和《中医电子病历基本规范》。
第二条：电子住院病历建立1．电子住院病历全院推行后，入院录、病程记录、出院记录内容一律不能再使用其他渠道进行书写（除外中医肝病科）。
2．电子住院病历建立应依照规定的程序进行，初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用学习。
3．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。
第三条：电子住院病历完成时限1．电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成登记入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。
2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。
4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。
5. 输血记录在输血结束当日完成。
6.手术相关记录6.1 非急诊手术于手术前必须完成术前相关讨论记录、术前主刀查房、术前小结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作。
6.2 麻醉医师于手术前必须完术前麻醉访视与评估，完成麻醉知情同意书的签署和访视记录。