义诊活动备案表义诊备案义诊备案义诊活动备案表

艾诊活动备案表

义诊活动名称：_______________________________ 义诊组织单位（盖章）：_______________________ 申请备案日期：年月日

广东省卫生厅制

填表说明

1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发【2001 】365号）制订，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。

2、义诊组织单位应在开展义诊活动前15-30日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15-30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生行政部门备案。

3、表1中，如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完，

可另页填眾■

4、表2,如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。

5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。

6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。开展义诊活动时，此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。

表1义诊活动开展情况表

表2参加义诊医务人员情况及机构证明表

我单位同意下列共名医务人员参加由__________________________ （单位）拟于________ 年_____ 月 ____ 0 ______ 时至 ________ 年 ____ 月_____ 日___ 时在 ______________________ （地点）组织的_______________________ （义诊名称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。

单位名称（盖章）：

日期：年月日

日期: 年月日

表3责任承诺书

在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：

一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊；

二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；

三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；

四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；

五、不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序；

六、不违反义诊管理的规定；丿tzl I I ■ kzU I I

七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。

承诺人（组织单位法人代表）:

表4需提交的其他文件目录

一、组织单位的登记注册书（原件及复印件）；

二、组织单位法人代表证明材料；

三、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》（原件及复印件）或卫生行政部门批准设置的有效证明（原件及复印件）；

四、参加义诊的医务人员的《医师执业证书》（原件及复印件）或《护士执业证书》（原件及复印件）或其他证明材料；

五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。

六、现场拟张挂的横幅内容（文字稿）、宣示材料（文字稿）及拟派发

的资料样本一套；

七、有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议书一份。

日期: 年月日