《出生医学证明》首次签发登记表(更新)
首次签发登记表
重庆市《出生医学证明》首次签发登记表分娩信息产妇姓名住院病历号接生单位新生儿性别出生日期年月日时分出生地省市区县乡出生孕周周健康状况良好一般差体重克（g）身长公分（cm）以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息《出生医学证明》存根粘贴处新生儿姓名母亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码家庭住址领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。
《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表编号：换发信息婴儿姓名性别出生时间年月日时分出生地省（市）县（区）乡（街）村（居委会）出生孕周周健康状况良好一般差出生体重克出生身长公分（cm）母亲信息姓名年龄国籍民族身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族身份证件号码家庭住址联系电话申请人提供的证明材料材料类别数量《出生医学证明》存根粘贴处：新生儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”家庭接生员出具的接生情况证明家庭接生员技术合格证书复印件新生儿出生所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明亲子鉴定证明申请人确认以上提供的信息及证明材料是真实的，本人愿意承担一切法律责任。
母亲/父亲/监护人签字：时间: 年月日。
样表2：首次签发登记表
样表2：《出生医学证明》首次签发登记表
注:1.在本表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证、结婚证、亲子鉴定证明等复印件。
2.所有项目要准确、字迹清楚、不能空项，若出现涂改，须由接生人员或领证人签字并按红色手印确认。
3.此表为签发机构签发《出生医学证明》后存档，并永久存档。
我已知在新生儿出生之前父母双方没有结婚登记新生儿出生证明上面没有父亲信息，并且新生儿姓氏随母性，新生儿户口入到母亲名下。
我声明不去做亲子鉴定，出现一切后果自负。
领证人签字：。
重庆市《出生医学证明》首次签发登记表
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
常住地址
户籍地址（和身份证或者户口簿一致）
产后修养地址
访视联系电话
父亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
常住地址
领证人信息
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
《出生医学证明》存根粘贴处：
（以下内容可以被存根覆盖）
注：1.办理《出生医学证明》首次签发时，需提供新生儿父母有效身份证件原件和复印件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。如出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
重庆市《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病例号
接生单位名称
新生儿性别
出生日期及时间
年月日时分秒
出生地
出生孕周
周
孕次
产次
分娩方式
健康状况Βιβλιοθήκη 良好出生身长厘米（cm）
出生体重
克（g）
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
《出生医学证明》换发登记表
产妇姓名
分娩日期
新生儿姓名
分娩机构
住院病历号
换发原因
信息变更情况（信息变更者请填写右侧栏）
变更前：
变更后：
以上内容由申领人填写，请核对信息无误后签字确认，并承担相应法律责任。
申领人身份证号：
申领人与新生儿关系：申领人签字：
原证件编号
换发机构
换发人员
换发日期
相关证明列表
出生医学证明存根粘贴处
1.原《出生医学证明》正、副页原件（ ）
2.父母身份证原件和复印件（ ）
3.申领人身份证原件和复印件（ ）
4.亲子鉴定证明原件和复印件（ ）
5.公安部门出具证明的原件（ ）
6.其他
（提交的上述材料，请粘贴在此登记表上永久保存）
《出生医学证明》首次签发信息资料交接登记本
交接日期
证信息，同时交接人员收取首次登记表和新生儿父母亲身份证复印件时和资料交接时，医生、
沐川县《出生医学证明》首次签发信息资料交接登记本
序号 产妇姓名
新生儿 性别
男女
出生日期
母亲身份证号码
父亲身份证号码
接生人员
交接人员
签发人员
首次签发登记 表及新生儿父 母身份证复印
件是否收齐
备注：此登记本仅用于产科登记新生儿出生信息及新生儿父母身份证信息，同时交接人员收取首次登记表和新生儿父母亲身份证复印件时和资料交接时，医生、 交接人员与签发人员三方交接时签字确认无误签字。
北京版出生医学证明_首次签发登记表
注：1.填写首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证原件。 2.表中所有项目要字迹清楚，分娩信息由接生人员核对并签字，新生儿姓名及其父母相关信息由领证人核对 并签字。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。 3.请在本表背面粘帖《出生医学证明》存根、新生儿父母、领证人有效身份证件复印件等材料。
北京市助产机构《出生医学证明》首次签发登记表
分 娩 信 息
产妇姓名 医疗机构名称 活产数 新生儿性别 出生地点 出生体重 签发机构 是否途中急产 是 否 备注 年 月 日 死产数/死胎数 出生日期 区县 克（g ） / 年 出生孕周 出生身长 胎数 月 日 时 周 分 天 厘米 住院病历号
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期：
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 有效身份证件类别 有效身份证件号码 住 姓名 父 亲 信 息 有效身份证件类别 有效身份证件号码 住 姓名 领 证 人 有效身份证件类别 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发， 证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 日 址 与新生儿关系 居民身份证 护照 其他 址 国籍 居民身份证 护照 年龄 民族 其他 国籍 居民身份证 护照 年龄 民族 其他
《出生医学证明》签发机构及印章备案登记表
附件1《出生医学证明》签发机构及印章备案登记表单位盖章：组织机构名称组织机构代码是否具备助产机构服务资质是：否：法人代表分管领导姓名职务联系电话姓名联系电话证件申领人公民身份号码姓名联系电话签发人公民身份号码姓名联系电话印章管理人公民身份号码印章启用时间印章终止时间《出生医学证明》专用章式样：《出生医学证明》补发专用章式样：填表时间：年月日— 1 —《出生医学证明》管理人员备案登记表市市卫生计生委（盖章）市卫生行政性别职务部门分管人员姓名手机办公联系方式邮箱分管领导职务联系电话市妇幼保健机构分管人性别职务员姓名手机联系方式办公邮箱分管领导职务联系电话备注：管理人员变更须重新上报备案登记表— 2 —— 3 —附件2《出生医学证明》季度配发表年 第 季度市 县（区） 单位名称： 组织机构代码：单位负责人： 填表人： 联系方式： 填表日期： 年 月 日 注：1.本统计表《出生医学证明》的数量单位为“张”。
2.表中逻辑关系：(7)=(2)+(3)+(4)+(5)+(6)；(13)=(9)+(10)+(11)+(12)；(14)=(7)+(8)+(13)。
3.市级卫生计生行政部门应于每年2月10日，5月10日，8月10日，11月10日前分别完成上一季度季报表审核，报省妇幼保健院。
上季度使用情况医疗保健机构内出生的签发数废证数上季度申领数 (1)当年出生的首次签发数 (2) 既往年度出生的首次签发数 (3) 家庭接生员接生的签发数 (4) 换发数 (5)补发数(6)小 计(7)医疗保健机构外出生的签发数 (8)因打印或填写错误数 (9) 遗 失 数 (10)损 毁 数 (11)其他原因数(12)小计 (13)合 计 (14) 上季度库存数(15)上季度医疗保健机构内活产数 （16）本季度申领数 （17）附件3《出生医学证明》领取审批表申请单位（单位公章）负责人(手写签名)申请日期申请单位上批领取时间申请单位上批领取数量上批全市结余数量本次申请数量领取人(手写签名)领取人电话领取人身份证号码出生证明号段出库经办人(手写签名)省妇幼保健院意见签字：年月日注：1、《出生医学证明》的申领实行首问负责制和审批制。
出生医学证明首次签发登记表(湖北省妇幼保健院)
湖北省妇幼保健院 40 周身长 母
亲
信
息父
亲
信
息领
证
人 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法
律责任。
《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变
更。
领证人签字: 填表日期： 年 月 日《出生医学证明》存根粘贴处
有效身份证件类别
有效身份证件号码
注：1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
有效身份证件号码
家庭住址
姓名
与新生儿关系国籍民族有效身份证件类别
身份证有效身份证件号码
姓名
年龄国籍民族有效身份证件类别
身份证 接生人员签字： 填表日期：
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
姓名
年龄健康状况 体重3400 克(g) 50 公分(cm) 以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
新生儿性别
出生日期出生地
湖北 省 武汉 市 洪山 县(区) 珞南街 乡出生孕周《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号接生单位。
参考样表7—《出生医学证明》首次签发登记表
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要
字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表（填写说明）
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
新生儿性别
出生时间
年月日时分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省市县（区）
医疗机构名称
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
张小二（出生证打出后，孩子姓名不能更改）
领
证
人
姓名
领取人姓名
与新生儿关系
父子、父女、母子、母女
有效身份证件类别
身份证
有效身份证件号码
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：姓名、联系电话填表日期：XXX年XX月XX日
母
亲
信
息
姓名
张小二母亲姓名
年龄
周岁
国籍
中国
民族
按身份证填写
住址
填写身份证上地址
有效身份证件类别
身份证
有效身份证件号码
XXXXXXXXXX
父
亲
信
息
姓名
张小二父亲姓名
年龄
周岁
国籍
中国
民族
《出生医学证明》首次签发登记表中英双语
Note: 1. The newborn’s parents’ valid ID card should be provided when the form is filled out.
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
省市县（区）乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克（g）
身长
公分（Байду номын сангаасm）
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
《出生医学证明》首次签发登记表
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
Valid proof of identity
Valid ID number
The content above will be filled out by the licence holder. Please check if it is correct before signing. And you should bear the related legal responsibilities. Once the birth certificate is issued, all the information on the document shouldn’t be changed in principle.
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
助产机构外出生人员《出生医学证明》首次签发申领表
住址
领证人
姓名
与新生儿关系
联系电话
有效身份证件类别
居民身份证□ 护照□ 其他
有效身份证件号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
承诺书（必填）
申请人承诺所提供的所有资料信息真实、有效，并已详细阅读《出生医学证明》申领须知。如提供虚假材料或存在虚假信息，申请人本人愿意承担相应的后果和法律责任。
2、新生儿母亲的有效身份证件（验原件，交复印件）
有口 无口
3、新生儿父亲的有效身份证件（验原件，交复印件）
有口 无口
4、领证人有效身份证件（验原件，交复印件）
有口 无口
5、证明领证人监护关系身份的相关材料（验原件，交复印件）
有口 无口
《出生医学证明》申领须知
《出生医学证明》具有医学法律效力，证明新生儿出生时的自然状况、血亲关系，是申报户籍的法定医学证明。温馨提醒您注意以下事项：
申请人由于各方面原因不能亲自领取（助产机构外出生人员姓名）的《出生医学证明》，特委托（受委托人姓名）代为领取，委托人身份证号码：，联系方式：。
新生儿母亲签字（手印）： 联系电话： 年 月 日
新生儿父亲签字（手印）： 联系电话： 年 月 日
以下信息签发机构填写：
材料审核
1、亲子鉴定证明（交原件）
有口 无口
申请人（本人或监护人）签字（手印）：
联系电话：年月 日
单亲声明（根据需要填写）
现申请领取（助产机构外出生人员姓名）的《出生医学证明》，由于
原因，（申请人姓名）无法核实新生儿父亲/母亲信息，由此引发的一切法律责任由（申请人姓名）承担。
申请人（本人、父亲或母亲单方）签字（手印）：
出生医学证明首次签发申请表
民族
国籍
有效身份证件类别
居民身份证□护照□其他
证件号码
户口地址
父亲信息
姓名
年龄
民族
国籍
有效身份证件类别
居民身份证□护照□其他
证件号码
户口地址
现在住址
联系电话
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
居民身份证□护照□其他
证件号码
以上内容由领证人核对，确认无误，愿承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
出生医学证明首次签发申请表
分娩信息
产妇姓名
年龄
岁
住院病历号
新生儿性别
出生时间
公历：年月日时分
出生地
省市县（市、区）
出生孕周
周ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
出生体重
克
出生身长
厘米
以上内容根据《新生儿出生医学记录》由签发人员填写，经核对无误。
签发人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
户口
随父□随母□
母亲信息
姓名
领证人签字：
填表日期：年月日
特殊情况说明：
领证人签字：填表日期：年月日
《出生医学证明》存根粘贴处
注：1填写首次签发登记表时，需提供新生儿父母身份证和户口本等有效证件原件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名分别由签发人员和领证人填写，经确认无误后签字。
3.《出生医学证明》存根粘贴在此表相应位置永久保存。
山西省《出生医学证明》换发登记表
山西省《出生医学证明》换发登记表
更改信息换发□提供法定鉴定机构出具的亲子鉴定证明，要求变更父亲或母亲信息的。
原证、副页交回情况正页□正页和副页□领证人需提供和提交的证明材料□新生儿父母或其监护人的书面申请。
□原签发机构提供的签发记录复印件。
□新生儿父母有效身份证件原件和复印件。
□领证人的有效身份证件原件和复印件。
□如需变更父母信息还需要提供亲子鉴定证明。
□其他换发的新证信息新生儿姓名性别出生时间出生孕周出生体重出生身长出生地点省市县（区）
乡（镇）
医疗机构名称母亲信息姓名年龄国籍民族住址有效身份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族住址有效身份证件类别有效身份证件号码领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。
《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字（手印）：
填表日期：
年月日签发人签字：
日期：
年月日注：原出生医学证明、新出生医学证明存根及材料附表后。
北京版出生医学证明-首次签发登记表
并签字。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。 3.请在本表背面粘帖《出生医学证明》存根、新生儿父母、领证人有效身份证件复印件等材料。
北京市助产机构内《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
医疗机构名称
活产数
死产数/死胎数
/
胎数
分娩方式
□ 自然 □ 臀助产 □ 臀牵引 □ 胎吸 □ 产钳 □ 剖宫产新生儿ຫໍສະໝຸດ 别出生日期年月
日
时
分
出生地点
区县
出生孕周
周
天
出生体重
克（g ） 出生身长
厘米
签发机构
是否途中急产
是
否
备注
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：
填表日期：
年
月
日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
姓名
母 亲
有效身份证件类别
信
有效身份证件号码
息
住
址
国籍 居民身份证
护照
民族 年龄
其他
姓名
父 亲
有效身份证件类别
信 息
有效身份证件号码
住
址
联系电话
姓名
国籍 居民身份证
护照
民族 年龄
其他
与新生儿关系
领
有效身份证件类别
证
有效身份证件号码
人
特殊情况说明：
居民身份证
护照
其他
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，
证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：
出生医学证明换发登记表
5.其他:
领证人
姓名
与ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ童关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。
领证人签字、捺印： 年 月 日
换发单位意见
审核人签字： 负责人签字：
年 月 日 （盖章）
《出生医学证明》换发登记表
原证编号
儿童姓名
儿童性别
儿童母亲
姓 名
有效身份证件类别
有效身份证件号码
儿童父亲
姓 名
有效身份证件类别
有效身份证件号码
申请换发原因：
原证正、副页交回情况
正页□ 正页和副页□
原证已办理落户的户口登记机关名称：
联系人及电话：
领证人须提供和提交的证明材料
1.儿童父母的书面申请（ ） 2.原签发材料复印件（ ）
管理机构意见
审核人签字： 负责人签字：
年 月 日 （盖章）
注:1.在换发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原证的正页或正、副页、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.尚未办理落户登记的，户口登记机关、联系人及电话栏填写“∕”。
3.已办理落户登记的广西户籍人员，《出生医学证明》有信息变更，管理机构应在10个工作日内将相关变更信息告知落户地户口登记机关。
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《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息 产妇姓名 新生儿性别 出生孕周 出生地点 住院病历号 出生时间 周 出生体重 省 市 县 克(g) 年 出生身长 月 日 时 分 厘米(cm)
乡 医疗机构名称
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字：
填表日期：
年
月
日
ห้องสมุดไป่ตู้
新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 国籍 住址 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 父 亲 信 息 国籍 住址 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址 姓名 领 证 有效身份证件类别 人 有效身份证件号码 以上内容由领证人员填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一 经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 注：1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字 迹清楚。若出现涂改，相应内容须接生人员或领证人签字确定。 与新生儿关系 年龄 民族 年龄 民族