慢性病管理规范
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2周时随访
稳 定
基 本 稳 定
或精神 病症、 自知力 、社会 功能至
对对对对对对对对对对 对对对对对对对对对对 对对对对对对对对对对
少一方
面较差
对对对对 对对对对 对对对对 对对对
对对对对对 对对对
2周时随访
无 效
不 危险性3对 5级或精神病症状明显 稳 、自知力缺乏、有急性药物不良 定 反应或严重躯体疾病
糖尿病患者健康管理档案规范性核查
2014 年最后 1 次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（ 可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值未填为不规范 。）
①随访日期 ②症状 ③血压 ④空腹血糖 ⑤足背动脉搏动 ⑥生活方式指导 ⑦服药依从性 ⑧此次随访分类 ⑨用药情况 ⑩随访医生签名
血压控制满意即收缩 压<140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不 良反应、无新发并发 症或原有并发症无加 重
按期随访
初次出现血压控制不 满意即收缩压 ≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下 同或有药物不良反应
调整药 物，2周 时随访
·连续2次随访血压控 制不满意
·连续2次随访药物不 良反应没有改善
重性精神病的考核内容及评分
3.9.1抽查的重性精神疾病患者规范管理率（2分） 得分=抽查的规范管理率/60% ×2分 （规范管理率超过60%按60%计算） 3.9.2重性精神疾病患者稳定率（1分） 得分=抽查的管理人群稳定率/50% ×1分 （管理人群稳定率超过50%按50%计算） 随机抽查10份确诊的重性精神疾病患者档案，核查2014年服务记录。根据档案
高血压患者健康管理档案规范性核查
2014 年最后 1 次面对面随访记录中填写空项、漏项或错 项的栏目（可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或血 压值未填为不规范。）
①随访日期 ②症状 ③血压 ④生活方式指导 ⑤服药依从性 ⑥此次随访分类 ⑦用药情况 ⑧随访医生签名
高血压患者健康管理档案规范性核查
2014 年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者 是否按国家规范要求建议转诊 ①是 ②否（视为不规范）
糖尿病患者健康管理档案规范性核查
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫 生服务规范（2011年版）》要求 ①是 ②否（视为不规范）
糖尿病患者健康管理档案规范性核查
2014 年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任 何一种情况均视为不规范）
重性精神病的考核指标及计算
3.9.1 抽查的重性精神疾病患者规范管理率 抽查的重性精神疾病患者规范管理率（60%）
=抽查每年按照国家规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者人数/抽查登记在 册的确诊重性精神疾病患者数×100%。
3.9.2 重性精神疾病患者稳定率 重性精神疾病患者稳定率（50%）
=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患 者数×100%
①有 ②有，未测量血压 ③有，未测量空腹血糖 ④有，现存主要健康问题未填写 ⑤有，健康评价错误 ⑥有，危险因素控制不正确 ⑦有，足背动脉搏动未测 ⑧2014 年没有体检
糖尿病患者健康管理档案规范性核查
2014 年记录中面对面随访次数 ①达到 2011 年国家规范要求次数 ②没有达到 2011 年国家规范要求次数（视为不规范） ③没有随访（视为不规范）
管理流程
高血压患者随访流程
辖区内 35 岁以上 确诊的 原发性 高血压 患者
1.测量血压 2.评估是否存在危 急情况：
· 收缩压 ≥180mmHg
· 舒张压 ≥110mmHg
· 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的
糖尿病的考核指标及计算
3.8.1 糖尿病患者健康管理率（20%）
糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病 患者总人数×100%。
年内辖区内高血压患者总人数=辖区内常住成年人口数（常住人口总 数×80%）×成年人糖尿病患病率9.7%。
糖尿病的考核方法及评分
3.8.1糖尿病患者健康管理率（2分）
记录，核查所提供的服务是否符合国家规范要求。
档案规范性核查
高血压患者健康管理档案规范性核查
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫 生服务规范（2011 年版）》要求 ①是 ②否（视为不规范）
高血压患者健康管理档案规范性核查
2014年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何 一种情况均视为不规范）
重性精神疾病患者随访流程
检查有无危
重情况发生
对 对 对 对 对
对对对对对 检查患者的
精神症状 阳性症状 阴性症状 自知力
检查患者
躯体疾病 饮食情况 睡眠情况 社会功能状 况 相关实验室 检查
稳
危险性0级且无
定
其他异常
继续现治疗方案 3个月时随访
危险性 1对 2级
对对对对 对对对对 对对对
对对对对对对 对对对对对对 对对对对
患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，3 项 及以上空项、漏项或错项为不规范）
①监护人姓名、电话 ②知情同意 ③既往主要症状 ④既往治疗情况 ⑤诊断情况 ⑥治疗效果 ⑦对家庭社会的影响 ⑧关锁情况 ⑨经济状况 ⑩专科医生意见 ⑾医生签字
高血压的考核指标及计算
3.7.2抽查的高血压患者规范管理情况
核实基层医疗卫生机构对管理的高血压患者按照2011年国家规范提供健康管 理服务的情况和血压控制情况。 （1）抽查的高血压患者规范管理率（60%） =抽查的档案中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽查的年内管理高 血压患者人数×100%。 （2）抽查的高血压患者血压控制率（50%） =抽查的档案中最近一次年内随访血压达标人数/抽查的年内已管理高血压人数
慢性病管理规范
龙海市疾病预防控制中心 郑志毅
管理内容
高血压管理内容
筛查及高危人群干预 随访评估：每年要提供至少4次面对面的随访。 分类干预：详见随访流程 健康体检：每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
糖尿病管理内容
高危人群干预 随访评估：每年要提供至少4次面对面的随访。 分类干预：详见随访流程 健康体检：每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
①有 ②有，未测量血压 ③有，现存主要健康问题未填写 ④有，健康评价错误 ⑤有，危险因素控制不正确 ⑥2014 年没有体检
高血压患者健康管理档案规范性核查
2014 年记录中面对面随访次数 ①达到 2011 年国家规范要求次数 ②没有达到 2011 年国家规范要求次数（视为不规范） ③没有随访（视为不规范）
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
收缩压≥180mmHg 间症状
和/或舒张压
并存的临床
辖区 ≥110mmHg
症状
内35 有意识或行为改 最近一次各
岁以 变
项辅助检查结 根据
上确 诊为
呼气有烂苹果样 丙酮味
果 测量体重，
评估 结果
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿
×100%。
糖尿病的考核内容及评分
3.8.2 抽查的糖尿病患者规范管理情况（5分）
随机抽查至少10份糖尿病患者健康档案，核查2014年是否按照国家规范要求 及相应频次提供健康管理服务情况和最后一次随访记录的血糖达标情况。 电话核查档案信息的真实性 ①抽查糖尿病患者规范管理率：4分； 得分=规范管理率/60%×健康管理率/20%×4分（规范管理率超过60%按60% 计算）。 ②抽查糖尿病患者血糖控制：1分； 得分=患者血糖控制率/50%×1分（血糖控制率超过50%按50%计算）； ③发现1份不真实档案扣1分，扣完为止。
糖尿病患者健康管理档案规范性核查
2014 年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者 是否按国家规范要求建议转诊？ ①是 ②否（视为不规范）
重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫 生服务规范（2011 年版）》要求
①是 ②否（视为不规范）
重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查
对症治疗 建议转诊 2周内随访
继续现
治疗方案
3个月时
随访ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
建议转
诊
2周内
随访转诊 情况
如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。
指导患 者和家属 如何配合
治疗
告诉家 属出现何 种异常应
立即复诊
有针对 性的康复
指导
填写相 应健康档 案
基本公共卫生考核指标
高血压的考核指标及计算
3.7.1高血压患者健康管理率（35%） 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压
查阅信息系统中管理的糖尿病患者健康档案数 得分=糖尿病患者健康管理率/20%×2分 （糖尿病患者健康管理率超过20%按20%计算）
糖尿病的考核指标及计算
3.8.2抽查的糖尿病患者规范管理情况
核实基层医疗卫生机构对管理的糖尿病患者按照2011年国家规范提供健康管 理服务的情况和血糖控制情况。 （1） 抽查的糖尿病患者规范管理率（60%） =抽查的档案中按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/抽查的的年内管理 糖尿病患者人数×100%。 （2）抽查的糖尿病患者血糖控制率（50%） =抽查的档案中最近一次年内随访血糖达标人数/抽查的年内已管理糖尿病人数
妊娠期或哺乳期 妇女
· 评估上次随访到此 次随访期间症状
· 评估并存的临床症 状
· 评估并记录最近一 次各项辅助检查结 果
· 测量体重、心 率，计算BMI
· 评估患者生活方 式，包括吸烟、 饮酒、运动、摄 盐情况等
· 评估患者服药情 况
根据 评估 结果 进行 分类 干预
有上述情况之一紧急处理后转 诊，2周内主动随访转诊情况
患者总人数×100%。 年内辖区内高血压患者总人数=辖区内常住成人口数（常住人口总数 ×80%）×成年人高血压患病率18.8%。
高血压的考核方法及评分
3.7.1高血压患者健康管理率（2分）
查阅信息系统中管理的高血压患者健康档案数 得分=高血压患者健康管理率/35%×2分 （高血压患者健康管理率超过35%按35%计算）
×100%。
高血压的考核内容及评分
3.7.2 抽查的高血压患者规范管理情况（5分）
随机抽查至少10份高血压患者健康档案，核查2014年是否按照国家规范要求 及相应频次提供健康管理服务情况和最后一次随访记录的血压达标情况。 电话核查档案信息的真实性 ①抽查高血压患者规范管理率：4分； 得分=规范管理率/60%×健康管理率/35%×4分（规范管理率超过60%按60% 计算）。 ②抽查高血压患者血压控制率：1分； 得分=患者血压控制率/50%×1分（血压控制率超过50%按50%计算）； ③发现1份不真实档案扣1分，扣完为止。
·有新的并发症出现 或原有并发症加重
建议转 诊，2周内 主动随访 转诊情况
告诉所有接受 随访的高血 压患者
· 出现哪些异 常时应立即 就诊
· 进行针对性 生活方式指 导
· 每年应进行1 次较全面健 康检查
2型糖尿病患者随访流程
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
血糖>16.7mmol/L 评估上次就诊
重性精神疾病管理内容
患者信息管理 在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原
承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者 进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重 性精神疾病患者个人信息补充表。
随访评估：每年要提供至少4次随访。 分类干预：详见随访流程 健康体检：每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
按期随 访
调整药 物，2 周内随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
腹痛
有深大呼吸、皮
计算BMI，检 进行
查足背动脉搏 分类
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
肤潮红
等
持续性心动过速 服药情况
体温超过39摄氏
度
视力模糊、眼痛
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
稳 定
基 本 稳 定
或精神 病症、 自知力 、社会 功能至
对对对对对对对对对对 对对对对对对对对对对 对对对对对对对对对对
少一方
面较差
对对对对 对对对对 对对对对 对对对
对对对对对 对对对
2周时随访
无 效
不 危险性3对 5级或精神病症状明显 稳 、自知力缺乏、有急性药物不良 定 反应或严重躯体疾病
糖尿病患者健康管理档案规范性核查
2014 年最后 1 次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（ 可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值未填为不规范 。）
①随访日期 ②症状 ③血压 ④空腹血糖 ⑤足背动脉搏动 ⑥生活方式指导 ⑦服药依从性 ⑧此次随访分类 ⑨用药情况 ⑩随访医生签名
血压控制满意即收缩 压<140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不 良反应、无新发并发 症或原有并发症无加 重
按期随访
初次出现血压控制不 满意即收缩压 ≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下 同或有药物不良反应
调整药 物，2周 时随访
·连续2次随访血压控 制不满意
·连续2次随访药物不 良反应没有改善
重性精神病的考核内容及评分
3.9.1抽查的重性精神疾病患者规范管理率（2分） 得分=抽查的规范管理率/60% ×2分 （规范管理率超过60%按60%计算） 3.9.2重性精神疾病患者稳定率（1分） 得分=抽查的管理人群稳定率/50% ×1分 （管理人群稳定率超过50%按50%计算） 随机抽查10份确诊的重性精神疾病患者档案，核查2014年服务记录。根据档案
高血压患者健康管理档案规范性核查
2014 年最后 1 次面对面随访记录中填写空项、漏项或错 项的栏目（可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或血 压值未填为不规范。）
①随访日期 ②症状 ③血压 ④生活方式指导 ⑤服药依从性 ⑥此次随访分类 ⑦用药情况 ⑧随访医生签名
高血压患者健康管理档案规范性核查
2014 年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者 是否按国家规范要求建议转诊 ①是 ②否（视为不规范）
糖尿病患者健康管理档案规范性核查
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫 生服务规范（2011年版）》要求 ①是 ②否（视为不规范）
糖尿病患者健康管理档案规范性核查
2014 年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任 何一种情况均视为不规范）
重性精神病的考核指标及计算
3.9.1 抽查的重性精神疾病患者规范管理率 抽查的重性精神疾病患者规范管理率（60%）
=抽查每年按照国家规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者人数/抽查登记在 册的确诊重性精神疾病患者数×100%。
3.9.2 重性精神疾病患者稳定率 重性精神疾病患者稳定率（50%）
=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患 者数×100%
①有 ②有，未测量血压 ③有，未测量空腹血糖 ④有，现存主要健康问题未填写 ⑤有，健康评价错误 ⑥有，危险因素控制不正确 ⑦有，足背动脉搏动未测 ⑧2014 年没有体检
糖尿病患者健康管理档案规范性核查
2014 年记录中面对面随访次数 ①达到 2011 年国家规范要求次数 ②没有达到 2011 年国家规范要求次数（视为不规范） ③没有随访（视为不规范）
管理流程
高血压患者随访流程
辖区内 35 岁以上 确诊的 原发性 高血压 患者
1.测量血压 2.评估是否存在危 急情况：
· 收缩压 ≥180mmHg
· 舒张压 ≥110mmHg
· 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的
糖尿病的考核指标及计算
3.8.1 糖尿病患者健康管理率（20%）
糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病 患者总人数×100%。
年内辖区内高血压患者总人数=辖区内常住成年人口数（常住人口总 数×80%）×成年人糖尿病患病率9.7%。
糖尿病的考核方法及评分
3.8.1糖尿病患者健康管理率（2分）
记录，核查所提供的服务是否符合国家规范要求。
档案规范性核查
高血压患者健康管理档案规范性核查
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫 生服务规范（2011 年版）》要求 ①是 ②否（视为不规范）
高血压患者健康管理档案规范性核查
2014年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何 一种情况均视为不规范）
重性精神疾病患者随访流程
检查有无危
重情况发生
对 对 对 对 对
对对对对对 检查患者的
精神症状 阳性症状 阴性症状 自知力
检查患者
躯体疾病 饮食情况 睡眠情况 社会功能状 况 相关实验室 检查
稳
危险性0级且无
定
其他异常
继续现治疗方案 3个月时随访
危险性 1对 2级
对对对对 对对对对 对对对
对对对对对对 对对对对对对 对对对对
患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，3 项 及以上空项、漏项或错项为不规范）
①监护人姓名、电话 ②知情同意 ③既往主要症状 ④既往治疗情况 ⑤诊断情况 ⑥治疗效果 ⑦对家庭社会的影响 ⑧关锁情况 ⑨经济状况 ⑩专科医生意见 ⑾医生签字
高血压的考核指标及计算
3.7.2抽查的高血压患者规范管理情况
核实基层医疗卫生机构对管理的高血压患者按照2011年国家规范提供健康管 理服务的情况和血压控制情况。 （1）抽查的高血压患者规范管理率（60%） =抽查的档案中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽查的年内管理高 血压患者人数×100%。 （2）抽查的高血压患者血压控制率（50%） =抽查的档案中最近一次年内随访血压达标人数/抽查的年内已管理高血压人数
慢性病管理规范
龙海市疾病预防控制中心 郑志毅
管理内容
高血压管理内容
筛查及高危人群干预 随访评估：每年要提供至少4次面对面的随访。 分类干预：详见随访流程 健康体检：每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
糖尿病管理内容
高危人群干预 随访评估：每年要提供至少4次面对面的随访。 分类干预：详见随访流程 健康体检：每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
①有 ②有，未测量血压 ③有，现存主要健康问题未填写 ④有，健康评价错误 ⑤有，危险因素控制不正确 ⑥2014 年没有体检
高血压患者健康管理档案规范性核查
2014 年记录中面对面随访次数 ①达到 2011 年国家规范要求次数 ②没有达到 2011 年国家规范要求次数（视为不规范） ③没有随访（视为不规范）
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
收缩压≥180mmHg 间症状
和/或舒张压
并存的临床
辖区 ≥110mmHg
症状
内35 有意识或行为改 最近一次各
岁以 变
项辅助检查结 根据
上确 诊为
呼气有烂苹果样 丙酮味
果 测量体重，
评估 结果
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿
×100%。
糖尿病的考核内容及评分
3.8.2 抽查的糖尿病患者规范管理情况（5分）
随机抽查至少10份糖尿病患者健康档案，核查2014年是否按照国家规范要求 及相应频次提供健康管理服务情况和最后一次随访记录的血糖达标情况。 电话核查档案信息的真实性 ①抽查糖尿病患者规范管理率：4分； 得分=规范管理率/60%×健康管理率/20%×4分（规范管理率超过60%按60% 计算）。 ②抽查糖尿病患者血糖控制：1分； 得分=患者血糖控制率/50%×1分（血糖控制率超过50%按50%计算）； ③发现1份不真实档案扣1分，扣完为止。
糖尿病患者健康管理档案规范性核查
2014 年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者 是否按国家规范要求建议转诊？ ①是 ②否（视为不规范）
重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫 生服务规范（2011 年版）》要求
①是 ②否（视为不规范）
重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查
对症治疗 建议转诊 2周内随访
继续现
治疗方案
3个月时
随访ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
建议转
诊
2周内
随访转诊 情况
如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。
指导患 者和家属 如何配合
治疗
告诉家 属出现何 种异常应
立即复诊
有针对 性的康复
指导
填写相 应健康档 案
基本公共卫生考核指标
高血压的考核指标及计算
3.7.1高血压患者健康管理率（35%） 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压
查阅信息系统中管理的糖尿病患者健康档案数 得分=糖尿病患者健康管理率/20%×2分 （糖尿病患者健康管理率超过20%按20%计算）
糖尿病的考核指标及计算
3.8.2抽查的糖尿病患者规范管理情况
核实基层医疗卫生机构对管理的糖尿病患者按照2011年国家规范提供健康管 理服务的情况和血糖控制情况。 （1） 抽查的糖尿病患者规范管理率（60%） =抽查的档案中按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/抽查的的年内管理 糖尿病患者人数×100%。 （2）抽查的糖尿病患者血糖控制率（50%） =抽查的档案中最近一次年内随访血糖达标人数/抽查的年内已管理糖尿病人数
妊娠期或哺乳期 妇女
· 评估上次随访到此 次随访期间症状
· 评估并存的临床症 状
· 评估并记录最近一 次各项辅助检查结 果
· 测量体重、心 率，计算BMI
· 评估患者生活方 式，包括吸烟、 饮酒、运动、摄 盐情况等
· 评估患者服药情 况
根据 评估 结果 进行 分类 干预
有上述情况之一紧急处理后转 诊，2周内主动随访转诊情况
患者总人数×100%。 年内辖区内高血压患者总人数=辖区内常住成人口数（常住人口总数 ×80%）×成年人高血压患病率18.8%。
高血压的考核方法及评分
3.7.1高血压患者健康管理率（2分）
查阅信息系统中管理的高血压患者健康档案数 得分=高血压患者健康管理率/35%×2分 （高血压患者健康管理率超过35%按35%计算）
×100%。
高血压的考核内容及评分
3.7.2 抽查的高血压患者规范管理情况（5分）
随机抽查至少10份高血压患者健康档案，核查2014年是否按照国家规范要求 及相应频次提供健康管理服务情况和最后一次随访记录的血压达标情况。 电话核查档案信息的真实性 ①抽查高血压患者规范管理率：4分； 得分=规范管理率/60%×健康管理率/35%×4分（规范管理率超过60%按60% 计算）。 ②抽查高血压患者血压控制率：1分； 得分=患者血压控制率/50%×1分（血压控制率超过50%按50%计算）； ③发现1份不真实档案扣1分，扣完为止。
·有新的并发症出现 或原有并发症加重
建议转 诊，2周内 主动随访 转诊情况
告诉所有接受 随访的高血 压患者
· 出现哪些异 常时应立即 就诊
· 进行针对性 生活方式指 导
· 每年应进行1 次较全面健 康检查
2型糖尿病患者随访流程
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
血糖>16.7mmol/L 评估上次就诊
重性精神疾病管理内容
患者信息管理 在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原
承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者 进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重 性精神疾病患者个人信息补充表。
随访评估：每年要提供至少4次随访。 分类干预：详见随访流程 健康体检：每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
按期随 访
调整药 物，2 周内随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
腹痛
有深大呼吸、皮
计算BMI，检 进行
查足背动脉搏 分类
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
肤潮红
等
持续性心动过速 服药情况
体温超过39摄氏
度
视力模糊、眼痛
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应