梅毒血清妊娠干预(全区培训班

• 2、与年龄大小有关
• 从年龄上看，小于1岁的婴幼儿隐性梅毒占 该年龄组梅毒的发病率40％，以后随年龄 的增长而升高，61岁以上隐性梅毒占同年 龄组梅毒的发病率达到66．67％。这种差 异统计学上有显著性意义。
• 有学者指出隐性梅毒： • 新生儿期先天梅毒超过50％的患儿在出生时表现
为先天隐性梅毒； • 61岁以上的老年梅毒患者以隐性梅毒居多，应引
一、妊娠梅毒
• 妊娠期感染梅毒或梅毒患者合并妊娠称为 妊娠梅毒，其发生呈上升趋势，妊娠梅毒 可以通过胎盘垂直传播。在怀孕期问如果 不治疗，则会使60％以上感染的妇女发生 不良妊娠结局。
• 由于妊娠时孕妇体内免疫系统暂时处于相 对抑制状态，因而妊娠期梅毒多为隐性梅 毒。一般是在不同妊娠时期的梅毒孕妇均 系产检或分娩时发现，且孕妇均为隐性梅 毒，在客观上很难判断孕妇及新生儿何时 感染梅毒，因而只能对不同妊娠期隐性梅 毒的孕妇进行治疗干预。
• 2）使用DNA扩增技术（如PCR）检 测皮 损及脑脊液中的螺旋体阳性。
• 五、梅毒母婴传播的控制
• 国际目标 • 至2015年
– 儿童新发感染HIV病例降低90% – 艾滋病母婴传播率降至5% – 先天梅毒的发病率降至0.5‰
• 消除儿童感染艾滋病 • 消除先天梅毒的发生 • 先天梅毒的发病率降至0.5%0
血清学阳性孕妇对新生儿梅毒血清学检查的影响
• 常用的梅毒血清学检查，无论是RPR，还 是TPPA，其检查的抗体均可通过胎盘屏障， 因此新生儿梅毒血清学检查阳性不能代表 新生儿感 染梅毒。
• 先天梅毒的确诊标准是在新生儿体内找到 梅毒螺旋体：
• 1）梅毒暗视野、银染色、免疫荧光等技术 检测皮损及鼻腔分泌物等标本中的梅 毒螺 旋体；
• 另有报告：血清固定者的外周血CD4 、Th1、Tc细胞降低 • 随着病期延长，细胞免疫从Th 1占优势漂移到Th2占优势，使
细胞免疫受到抑制，不利于病原体的清除
• 合并HIV感染31例合并有HIV感染的早期梅毒治疗后5例发生血 清固定
• 处理：
– 如因药物剂量不足或治疗不规则者应该补治一 个疗程
• 1、常延误治疗而造成神经、心血管、骨骼 等内脏器官损害
• 2、隐蔽的传播性更易感染不设防的性伴
• 3、亦常垂直传播给胎儿，其社会危害大大 超过显性梅毒。
• 三、梅毒的血清固定问题
血清固定
• 少数患者在抗梅治疗后，非梅毒螺旋体抗 体滴度下降至一定程度即不再下降，而长 期维持在低滴 度，即为血清固定现象（早 期 > 12个月，晚期 > 24个月）
血清固定
• 原因：
• 抗梅药物剂量不足或治疗不规则，药物的选择红霉 素、多西环素等非青霉素治疗
• 阿奇霉素耐药问题 • 导致深部组织梅毒螺旋体病原体可残留
• 梅毒的病期、类型及开始治疗的时间早晚同样用青 霉素治疗，持续阳性率晚期梅毒 > 早期梅毒
• 多因素逐步回归分析：血清固定主要与梅毒分期有 关，而与性 别、年龄和RPR初始滴度无显著关系
• 有报告发现隐性梅毒占梅毒发病率37．81 ％，国内有报道某些地区隐性梅毒占梅毒 发病率55．2％，应引起重视。文献报道隐 性梅毒患者的性伴中，有50％受感染，其 中75％为隐性梅毒，25％为显性梅毒。
• 这说明了隐性梅毒患者虽然缺乏临床表现， 但危害性比显性梅毒要大，常成为主要的 传染源。因此，提高临床中对隐性梅毒患 者的检出率是很重要的一个措施。
• 贫血
64%
• 黄疸
48%
• 鼻塞
12%
• 放射学异常 95%
• 脑脊液异常 44%
• 死亡
54%
新生儿后期(n=128) 87% 34% 55% 89% 7% 50% 91% 37% 9%
先天梅毒诊断难点
– 临床表现多样 – 反应素可胎传 – IgG抗体可胎传给胎儿 – IgM抗体不能传给胎儿
胎儿肝肿大、腹水、胎盘水肿；
• （2）血清TP-IgM。
• 都有助于有无先天梅毒的诊断，来决定是 否终止妊娠。
如何避免或减轻胎儿的病变？
• 国内外的学者通过回顾性分析， • 按照规范化抗梅治疗方案可预防98．2％-
100%的病例发生先天性梅毒。 • 本组资料新生儿亦未发现有先天性梅毒。
六、妊娠梅毒的干预
• 发现：
• 1、女性发病率高
• 女性隐性梅毒占梅毒的发病率(44．85％)比 男性隐性梅毒占梅毒的发病率(32．91％)高， 统计学上有显著性差异。
• 部分原因是男性一期梅毒易于观察，主动 求医者多，也易于诊断。而较多的女性一 期梅毒往往因临床症状不明显而易被误诊 或漏诊，表现出隐性梅毒女性多于男性这 一特征。
• 基于患者的患病特点，我们认为在临床上 若不对孕妇进行梅毒血清学筛查，孕妇梅 毒和先天性梅毒都将易漏诊、漏治，造成 严重的危害。
• 妊娠梅毒的诊断标准：
• ①孕妇本人或配偶有婚外性行为及梅毒感 染史；
• ②)具有各期梅毒的临床症状和体征； • ③梅毒血清学检查阳性。
二、隐性梅毒
• 隐性梅毒因缺乏症状易被忽视，通常发现 时疾病已经进入晚期潜伏状态，对患者的 健康和梅毒的传播留下严重的隐患。
• 对得到有效诊治的妊娠梅毒，能很好控制 流产、早产、死胎及死产及梅毒儿的发生， 可以不终止妊娠。
二.未进行规范化治疗和检查的孕妇
• 1.从优生优育的角度考虑，如未进行规范化 治疗和检查,建议其最好终止妊娠，治愈后1、 5年-2年再计划妊娠。
• 2.在妊娠后期 • 还可通过： • （1）胎儿超声检查来早期发现梅毒儿，如
• 原因：
• 有过复发或再感染,体内仍有潜在的病灶有复发和再 感染梅毒导致RPR长期未转阴的报告
• 有骨梅毒、晚期潜伏梅毒和神经梅毒致血清固定的 报告
• 隐性神经梅毒有报告23.18% - 48.33%的血清固定 者CSF梅毒抗体阳性。
• 原因：
• 细胞免疫功能受损我们的研究：血清固定者外周血中调节性T 细胞（CD4CD25bright）显著增高可造成免疫抑制
起高度重视。
• 这种现象出现可能与幼儿及老年的细胞免疫功能 不稳定或较低有关。结果还显示，隐性梅毒患者 的病期大部分不明，由于患者没有临床症状或者 症状不明显或已经消退，患者不能确定病期，而 且等到确诊已经是晚期，所以必须开展多方面对 梅毒的筛查。
• （3）隐性梅毒的治疗血清阴转率低
• 6个月的血清阴转率只有24．34％。有研 究显示，梅毒的病期越长治愈时间也越长， 预后较差，而且二期以上的梅毒首次血清 学测定滴度越低，转阴率也低，转阴时间 也长。
影响梅毒母婴传播的因素
• 1、未经治疗的孕妇和感染梅毒的时间有关： • 未经治疗的一期，二期梅毒母婴传播机会超过
80% • 早期潜伏梅毒的传播机会较有症状的梅毒稍弱 • 晚期潜伏及三期梅毒传染性极少
2、和PRP滴度有关：1:8及以上危险性大 3、和治疗时间有关：孕28周前单剂量苄星青霉
素G 2.4 百万单位可有效预防先天梅毒
– 加用强的松、雷公藤
– 加用免疫调节剂，如卡介菌多糖核酸，干扰素 等
四、先天梅毒
• 胎儿感染梅毒的时间？
– ‧在妊娠9周的流产胎儿中发现梅毒螺旋体
– ‧在妊娠14周的羊水中发现活的梅毒螺旋体
早期胎传梅毒的临床特征
•
新生儿(n=74)
• 肝脾肿大
91%
• 关节肿大或假性麻痹 3%
• 皮肤损害
31%
• 这表明只要医务工作者积极劝告患者进行 足量正规的青霉素治疗．绝大多数可获得 正常的新生儿，并大大降低围产儿死亡率。 抗梅素治疗能有效地控制新生儿先天梅毒 的发生。
• 本组资料生产的23例活婴中未发现先天梅 毒。
2、规范化检查
• 大多数学者认为，妊娠期梅毒筛查是诊断 的必要手段，故应大力提倡在孕期第一次 检查时进行梅毒血清学筛查，以便制定规 范有效的治疗方案。
梅毒血清固定患者并妊娠 的干预对策
李德宪 广西壮族自治区皮肤病防治研究所
（南宁）
问题1
•
梅毒妇女能怀孕吗?
问题2
• 我已怀孕,现在才知道患了梅毒,怎么办?
问题3
• 对宝宝有什么影响?
问题4
• 是否终止妊娠?
• 1、妊娠梅毒 • 2、隐性梅毒 • 3、梅毒血清固定 • 4、先天性梅毒 • 5、梅毒血清固定并妊娠 • 6、妊娠梅毒的干预
问题1
梅毒妇女能怀孕吗? 经过规范化抗梅治疗和检 查＞1年半以上的妇女可以。
问题2
• 我已怀孕,现在才知道患了梅毒,怎么办? • 1、早期孕期 • 追问病史 • 检查和抗梅治疗 • 2、晚期孕期 • 追问病史 • 检查和抗梅治疗 • 胎儿健康状态随访
问题3
• 对宝宝有什么影响? • 1、排除先天性梅毒 • 2、可疑患儿规范化抗梅治疗及检查 • 3、胎儿追踪检查。
• （4）危害大
• 隐性梅毒是梅毒全病程中的一个时期或 一个阶段，隐性梅毒产生的原因可能与患 者免疫力较强或患者接受的驱梅治疗不彻 底，苍白螺旋体被暂时抑制或绝大部分被 杀死等有关。患者没有症状和体征，血清 反应阳性，没有其他可以引起血清反应阳 性的疾病存在，脑脊液正常。
• 由于在临床中难于发现，其危害性很大：
一.经过规范化治疗和检查的孕妇:
• 有报告在妊娠早期、中期发现梅毒并予以 有效治疗的病例中未发现畸胎、死胎，分 娩的婴儿中未发现先天性梅毒。
• 因此妊娠合并梅毒的患者进行有效的青霉 素驱梅治疗是必要有效的。
• 国内有学者报道孕母治疗时机与先天性梅 毒发生率有关。
• 治疗后妊娠可大大减少先天性梅毒的发生 率。
那么梅毒患者妇女是否能怀孕？
• 有报道发现妊娠合并梅毒发病率约为0．5 ％。梅毒筛查是诊断妊娠梅毒的必要手段， 妊娠过程对梅毒的临床表现及疾病进程没 有影响。