社区老年人文化生活状况调查问卷

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老年人精神文化生活满意度调查考核试卷

3.描述一下你认为一个理想的老年人精神文化生活环境应该具备哪些特点。
4.请谈谈你对老年人精神文化生活满意度调查的看法，以及如何确保调查结果的准确性和有效性。
标准答案
一、单项选择题
1. B
2. C
3. B
4. A
5. B
6. C
7. A
8. C
9. B
10. D
11. D
12. A
13. C
14. A
14.以下哪些因素可能影响老年人对文化活动场所的选择？（）
A.场所的舒适性
B.场所的安全性
C.场所的交通便捷性
D.场所的收费标准
15.老年人在选择精神文化活动时，以下哪些因素可能影响他们的决定？（）
A.活动的知名度
B.活动的口碑
C.活动的组织者
D.活动的报名方式
16.以下哪些类型的资源可以丰富老年人的精神文化生活？（）
A.文化活动的种类
B.文化活动的频率
C.参与活动的难度
D.活动场地的舒适度
2.以下哪些活动被认为是提高老年人精神文化生活满意度的有效方式？（）
A.练习书法
B.观看戏剧
C.玩电子游戏
D.参与社区志愿服务
3.老年人在选择参加精神文化活动时，会考虑以下哪些因素？（）
A.是否收费
B.是否离家近
C.是否有熟人参加
A.提供物质奖励
B.增加活动次数
C.组织比赛
D.增加互动环节
11.老年人对于精神文化生活的需求与以下哪个因素关系最小？（）
A.年龄
B.性别
C.教育
D.职业
12.以下哪个地区的老年人精神文化生活满意度最高？（）
A.城市
B.县城

关于对老人的调查问卷模板

【前言】：尊敬的老年人朋友们，您好！为了更好地了解我国老年人的生活现状和需求，提高养老服务质量和水平，我们特开展此次调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自己的实际情况和感受进行填写。

感谢您的支持与配合！【一、基本信息】1. 您的性别是：□ 男□ 女2. 您的年龄段是：□ 60-69岁□ 70-79岁□ 80岁以上3. 您的婚姻状况是：□ 已婚□ 丧偶□ 离异□ 未婚4. 您的居住地是：□ 城市居民□ 农村居民【二、生活状况】5. 您目前的居住条件如何？□ 满意□ 一般□ 不满意6. 您是否感到生活孤独？□ 经常感到孤独□ 偶尔感到孤独□ 很少感到孤独□ 从不感到孤独7. 您是否经常参加社区活动？□ 经常参加□ 偶尔参加□ 很少参加□ 从不参加8. 您是否满意目前的医疗保健服务？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意【三、经济状况】9. 您目前的月收入是多少？□ 3000元以下□ 3000-5000元□ 5000-8000元□ 8000元以上10. 您是否有退休金？□ 是□ 否11. 您是否需要经济援助？□ 需要□ 不需要【四、养老服务需求】12. 您是否愿意参加社区养老服务机构提供的日间照料服务？□ 非常愿意□ 比较愿意□ 一般□ 不太愿意□ 非常不愿意13. 您是否愿意接受上门医疗服务？□ 非常愿意□ 比较愿意□ 一般□ 不太愿意□ 非常不愿意14. 您是否愿意参加社区养老服务机构组织的文体活动？□ 非常愿意□ 比较愿意□ 一般□ 不太愿意□ 非常不愿意15. 您对以下养老服务机构的服务满意度如何？（多选）□ 生活照料服务□ 医疗保健服务□ 文化娱乐活动□ 法律援助服务□ 心理咨询服务【五、其他】16. 您对目前养老服务有哪些意见和建议？（请在此处填写）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！【结束语】：本问卷旨在为我国养老服务事业提供有益的参考，我们将认真分析问卷结果，努力改进和提升养老服务水平。

3.关于老年人文化生活需求的问卷调查表

长春市老年人文化生活需求调查问卷问卷编号：☐☐☐尊敬的爷爷奶奶：您好！我们是东北师范大学社会学系的学生，想通过这份调查问卷了解目前长春市老年人的文化生活需求现状并发现老年人在这方面所存在的问题，从而探索老年人文化生活需求，我们将对本市部分老年人进行一次调查。

本问卷严守国家统计法，对外保密，请您放心。

请根据您的实际情况填写。

由于填写问卷给您造成不便深表歉意，衷心感谢您的支持和合作。

东北师范大学社会学系“老年人文化生活需求调查组”2017年5月一、基本情况1.您的性别： A 男 B 女2.您的年龄：岁（足岁）3.您的文化程度：A 小学及小学以下B 初中C 高中（中专或中技）D 大学及其以上4.您目前的婚姻状况：A 有配偶B 配偶去世C 离婚或分居D 未婚5.您现在的居住情况：A 独居B 与配偶一起居住C 与配偶、子女一起居住 D与其他亲戚一起居住6.您的收入情况：A 1500元及以下B 1500-2500C 2500-3500D 3500及以上7.您现（退休前）就职于：A 政府B 企业C 学校D 自由职业 E其他8.您的健康状况：A 健康B 良好C 一般D 较差二、社区老年人文化生活现状和文化需求1.您平常聊天的对象（）A朋友邻居 B配偶、子女 C亲戚 D其他人2您获取社会信息的主要方式是（）A网络 B电视 C广播 D报纸 E杂志 F其他3.您最关注哪些方面的信息（）A国家时事政治 B衣食住行等家庭消费有关的信息 C健康养生方面D消遣娱乐方面 E和自己有关的政策法规4.您的业余时间主要干什么（）A去公园、广场 B参加体育锻炼 C看电影或电视 D读书看报E打牌或打麻将 F其他5.通过上述这些活动在娱乐文化需求方面，您是否得到的满足（）A十分满足，身心愉悦 B得到一点满足但不足够 C完全不满足6.您平时感到孤独、寂寞吗（）A很孤独 B偶尔孤独 C不孤独7.您所在社区有文化馆（站）、文化活动中心等文化设施吗（）A有 B没有 C不太清楚8.您对您所在社区、街道的公共文化设施评价是（）A非常满意 B比较满意 C一般 D比较不满意 E非常不满意三、社区提供的相关文化服务及改善建议1.您生活的附近有专门供老年人活动的场所(如老年人活动室)吗（）A 有B 很少C 没有2.您正在参加的文化活动有哪些（）（多选题，限选3项）A 居委会、小区组织的活动 B单位组织的活动 C老年人活动室活动D民间组织的活动 E老年协会组织的活动 F自己活动 G其他3.您每周活动频率为多久一次（）A每天都参加活动 B一周2-3次 C一周只参加1次 D不参加4.您最希望居委会或小区组织什么样的活动（）（多选,限选3项）A文艺活动 B健身活动 C旅游 D关心青少年活动 E娱乐活动 F其他5.影响您参加社区文化生活的因素是（）（多选,限选3项）A家务活太多 B经济不宽裕 C身体不好 D没有人组织E得不到家人的支持 F人际关系麻烦 G不喜欢 H文化素质太低 I其他6.您希望政府和社区未来能够提供哪些文化服务（）（多选）A 修建更多的室内文化活动场所（如图书室）B 建立老年人学校C 制作更多的优秀老年人节目D 举办“夕阳红”文艺汇演活动E 举办图书阅览活动 F举办外出旅游的活动7.以下是对老年人参加文化活动的看法，请根据您的态度在对应的方框中打钩。

养老现状分析调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了深入了解我国养老现状及养老需求，我们特开展此次问卷调查。

本问卷旨在收集有关老年人生活状况、养老方式、养老需求等方面的信息，以期为我国养老服务政策制定和养老服务体系建设提供参考依据。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）60岁以下（）60-69岁（）70-79岁（）80岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶4. 您的居住地：（）城市（）农村5. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上二、养老现状6. 您目前的主要经济来源是：（）子女赡养（）退休金（）养老金（）其他（请注明）7. 您目前的生活水平：（）低收入（）中等收入（）高收入8. 您目前的居住条件：（）自有住房（）租赁住房（）与他人合住（）其他（请注明）9. 您目前的生活自理能力：（）完全自理（）基本自理（）部分自理（）不能自理10. 您目前的生活质量：（）很高（）较高（）一般（）较低（）很低三、养老需求11. 您是否需要养老服务？（）需要（）不需要（）不确定12. 您对以下养老服务需求的重要性排序（1为最重要，5为最不重要）：（）医疗保健（）日常生活照料（）精神慰藉（）文化娱乐（）其他（请注明）13. 您希望以下养老服务方式？（）居家养老（）社区养老（）机构养老（）其他（请注明）14. 您对以下养老服务内容的满意度（1为非常满意，5为非常不满意）：（）医疗保健服务（）日常生活照料服务（）精神慰藉服务（）文化娱乐服务（）其他（请注明）15. 您认为以下因素对养老服务的重要性排序（1为最重要，5为最不重要）：（）服务质量（）服务价格（）服务便捷性（）服务专业性（）其他（请注明）四、其他建议16. 您对我国养老服务政策有何建议？17. 您对我国养老服务体系建设有何建议？感谢您的参与！祝您生活愉快！（调查机构名称）（调查日期）。

老年人生活调查问卷

老年人生活调查问卷1. 调查目的本调查问卷旨在了解老年人的生活状况和需求，以便提供更好的服务和支持。

请您耐心回答以下问题，我们对您的个人信息将予以保密。

2. 个人信息- [ ] 姓名：- [ ] 性别：- [ ] 年龄：- [ ] 职业：- [ ] 住址：3. 日常生活- [ ] 3.1 您每天的作息时间是多少？- [ ] 3.2 您是否有固定的饮食惯？请简要描述。

- [ ] 3.3 您是否能够独立完成日常生活中的基本活动（如穿衣、洗漱、进食、如厕等）？- [ ] 3.4 您是否有长期疾病或健康问题？请列举。

4. 社交活动- [ ] 4.1 您是否参与社交活动（如聚会、俱乐部、志愿者服务等）？- [ ] 4.2 您是否有朋友或亲人经常来访或与您保持联系？- [ ] 4.3 您是否有自己的兴趣爱好？请简要描述。

5. 居住环境- [ ] 5.1 您目前的居住环境是否满足您的需求？- [ ] 5.2 您是否需要帮助进行家居维护和清洁？- [ ] 5.3 您是否对社区的设施和服务有所期望或建议？请列举。

6. 其他问题- [ ] 6.1 您是否经历过金融或法律问题？请简要描述。

- [ ] 6.2 您是否希望获取关于老年人健康、法律或金融方面的相关知识？- [ ] 6.3 您对社会对待老年人的态度有什么期望或建议？7. 结语感谢您抽出时间参与本次调查。

您的回答将对我们提供更好的服务和支持起到重要作用。

如您有其他任何补充或建议，请在下方空白处填写。

谢谢！*注：本调查为自愿参与，您有权选择不回答任何问题或中途终止调查。

所有个人信息将会被保密并仅用于研究目的。

对老人独居的调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了解我国老人独居生活的现状，更好地为老年人提供关爱和支持，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将对我国养老服务事业的发展起到积极的推动作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：- （）男- （）女2. 您的年龄范围是：- （）60-65岁- （）66-70岁- （）71-75岁- （）76岁以上3. 您的居住地是：- （）城市- （）农村4. 您的婚姻状况是：- （）已婚- （）丧偶- （）离婚- （）未婚二、生活状况5. 您目前居住的方式是：- （）独自居住- （）与子女同住- （）与其他亲人同住- （）与其他老年人合住6. 您的居住环境如何？- （）非常满意- （）比较满意- （）一般- （）不太满意- （）非常不满意7. 您每月的经济收入来源主要是：- （）退休金- （）子女赡养- （）社会救助- （）其他（请注明：__________）8. 您每月的经济收入水平如何？- （）非常充足- （）比较充足- （）一般- （）比较紧张- （）非常紧张9. 您是否有固定的医疗保健服务？- （）有- （）没有10. 您是否定期进行健康检查？- （）是- （）否三、日常生活11. 您的日常生活主要依靠以下哪些方式？ - （）子女或亲戚帮忙- （）邻居或志愿者帮忙- （）社区服务- （）自助12. 您是否感到孤独？- （）非常孤独- （）比较孤独- （）一般- （）不太孤独- （）不孤独13. 您是否经常参加社区活动？- （）经常- （）偶尔- （）很少- （）从不14. 您是否愿意参加社区组织的社交活动？ - （）非常愿意- （）比较愿意- （）一般- （）不太愿意- （）不愿意四、对养老服务的需求15. 您对目前的养老服务满意吗？- （）非常满意- （）比较满意- （）一般- （）不太满意- （）非常不满意16. 您认为目前养老服务存在哪些不足？ - （）服务种类单一- （）服务质量不高- （）服务价格过高- （）服务不够便捷- （）其他（请注明：__________）17. 您希望社区或政府提供哪些养老服务？ - （）医疗保健服务- （）生活照料服务- （）精神慰藉服务- （）文化娱乐服务- （）其他（请注明：__________）五、其他18. 您对此次调查有何建议或意见？- （）__________再次感谢您的参与！祝您生活愉快！【问卷结束】——说明：本问卷旨在了解老年人独居生活的现状，为我国养老服务事业提供参考。

老人社区活动调查问卷模板

尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解和满足老年朋友们的精神文化需求，提升社区老年生活质量，我们特开展此次社区活动调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地策划和组织各类活动。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）50-60岁（）60-70岁（）70-80岁（）80岁以上3. 您的居住情况：（）独居（）与子女同住（）与其他亲人同住（）与其他老年人同住二、社区活动参与情况4. 您是否参加过社区组织的各类活动？（）是（）否5. 您参加过以下哪些类型的社区活动？（可多选）（）文体活动（如舞蹈、健身、歌唱等）（）社交活动（如茶话会、节日庆祝等）（）学习活动（如书法、绘画、养生保健等）（）志愿服务活动（）其他：（）6. 您对目前社区活动的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意三、活动需求与建议7. 您希望社区组织开展哪些类型的活动？（可多选）（）健康养生讲座（）老年大学课程（）文体活动（）旅游观光（）志愿服务（）其他：（）8. 您希望活动的频率是多少？（）每周一次（）每月一次（）每季度一次（）每年一次9. 您希望活动的时长是多少？（）1-2小时（）2-3小时（）3-4小时（）4小时以上10. 您希望活动在什么时间进行？（）上午（）下午（）晚上11. 您对社区活动的场地有何要求？（）室内场地（）室外场地（）多功能场地（）其他：（）12. 您对社区活动的组织形式有何建议？（）自发性组织（）志愿者组织（）专业机构组织（）其他：（）13. 您认为社区活动在哪些方面需要改进？（）活动内容（）活动形式（）活动组织（）其他：（）14. 您对社区活动有何其他建议？（）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快！【调查问卷结束】温馨提示：1. 请根据实际情况填写问卷内容。

2. 您的个人信息将严格保密，仅用于统计分析。

关于老年人文化爱好活动的调查表

关于老年人文化爱好活动的调查表
您好：
我们是旭东社区爱心100°社会工作服务站的工作人员，为了倡导健康愉快的文体活动，丰富老年人的晚年生活，特制作了该调查表。

您只需要在选项中画√，选其他者请在▁▁▁上填写您的答案即可。

1.您的年龄：
A．60岁-70岁 B．71岁-80 岁 C.81岁以上
2.您的性别：
A．男 B.女
3.您喜欢的活动方式：
A．在家 B.到社区活动中心 C.出去走走散散心
4.您的兴趣爱好：
A.唱歌
B.跳舞
C.打麻将
D.其他▁▁▁▁▁▁▁
5.希望社区为您开设哪些活动：
A.书画
B.手工
C.其他▁▁▁▁▁▁▁
6.你喜欢哪种手工：
A.十字绣
B.手织物
C.剪纸
D.其他▁▁▁▁▁▁▁
8.下列您喜欢的体育活动：
A.排球
B.乒乓球
C.羽毛球
D.踢毽子
9.您的特长是：
A.武术
B. 手工
C.舞蹈
D.唱歌
10.您对社区开展的文体活动有何意见：
▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
谢谢您的参与！。

老年人调查问卷模板

一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80岁以上3. 婚姻状况：（1）已婚（2）丧偶（3）离婚（4）未婚4. 教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上5. 居住情况：（1）独居（2）与配偶同住（3）与子女同住（4）与亲戚同住（5）养老院/福利院二、健康状况6. 您目前的健康状况如何？（1）健康（2）一般（3）较差（4）很不好7. 您是否患有以下慢性疾病？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）关节炎（5）其他（请注明）：__________8. 您是否定期进行体检？（1）是（2）否9. 您在日常生活中，是否经常感到身体疼痛或不适？（1）是（2）否三、生活状况10. 您的平均月收入是多少？（1）1000元以下（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000元以上11. 您在日常生活中，主要的经济来源是？（1）退休金（2）子女赡养（3）其他（请注明）：__________12. 您是否参加过社区组织的文化活动或公益活动？（1）是（2）否13. 您在日常生活中，是否有足够的娱乐活动？（1）是（2）否14. 您是否感到孤独或被社会边缘化？（1）是（2）否四、心理状况15. 您在日常生活中，是否经常感到焦虑或抑郁？（1）是（2）否16. 您是否愿意与他人分享您的感受和想法？（1）是（2）否17. 您是否认为自己的晚年生活满意？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意五、社会支持与需求18. 您在日常生活中，是否感到家庭和社会的支持？（1）是（2）否19. 您是否需要以下方面的帮助？（1）医疗保健（2）生活照料（3）心理辅导（4）社交活动（5）其他（请注明）：__________20. 您对社区养老服务的满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意六、其他21. 您对目前的生活有什么建议或意见？（请注明）：__________22. 您认为哪些因素对老年人的生活质量影响最大？（1）经济条件（2）健康状况（3）家庭关系（4）社会支持（5）其他（请注明）：__________感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解老年人生活状况，为改善老年人生活质量提供参考。

老年居住调查问卷模板范文

尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解和掌握我国老年群体的居住现状，为相关政策制定提供依据，我们特此开展此次调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 60-69岁□ 70-79岁□ 80岁以上3. 您的婚姻状况：□ 未婚□ 已婚□ 丧偶□ 离异4. 您的文化程度：□ 文盲□ 小学□ 初中□ 高中/中专□ 大专及以上5. 您的户口所在地：□ 农村二、居住环境6. 您目前的居住方式：□ 独居□ 与配偶/伴侣居住□ 与子女居住□ 与父母居住□ 与兄弟姐妹居住□ 与其他亲属居住□ 与非亲属关系的人居住□ 养老机构7. 您居住的房屋类型：□ 公房□ 私房□ 租房□ 其他（请注明：__________）8. 您居住的房屋面积：□ 30平方米以下□ 30-50平方米□ 50-70平方米□ 70平方米以上9. 您居住的房屋设施：□ 热水器□ 水电设施齐全□ 其他（请注明：__________）10. 您对居住环境的满意度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意三、社区服务11. 您所在社区提供的老年人服务有哪些？□ 医疗保健□ 文体娱乐□ 生活照料□ 社交活动□ 其他（请注明：__________）12. 您对社区服务的满意度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意13. 您认为社区服务中存在哪些不足？□ 服务种类单一□ 服务质量不高□ 服务覆盖面不足□ 服务人员不足□ 其他（请注明：__________）四、生活状况14. 您目前的经济来源：□ 子女赡养□ 养老金□ 社会救助□ 其他（请注明：__________）15. 您每月的生活费用：□ 1000元以下□ 1000-2000元□ 2000-3000元□ 3000元以上16. 您在日常生活中遇到的最大困难是什么？□ 生活费用不足□ 医疗保健□ 生活照料□ 社交活动□ 其他（请注明：__________）17. 您希望社区提供哪些方面的帮助？□ 经济援助□ 医疗保健□ 生活照料□ 社交活动□ 其他（请注明：__________）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。

城区老人生活娱乐调查问卷

城区老人生活娱乐调查问卷
尊敬的调查对象，本次调查旨在了解城区老人的生活娱乐情况和需求，请您耐心填写以下问题。

您的回答将对改善老人生活和服务提供有重要参考价值。

1.性别
□男□女
2. 年龄：____岁
3. 婚姻状况
□已婚□未婚□丧偶□离异
4.是否有子女与您同住
□是□否
5.您的健康状况
□良好□一般□较差
6. 平均每天的户外活动时间（如散步、锻炼等）：____小时
7. 您日常生活中的主要娱乐活动有哪些？（可多选）
□阅读书籍/报纸/杂志
□观看电视/电影
□跳舞/健身操
□打牌/下棋
□音乐欣赏/唱歌
□参与社区活动
□其他（请注明）：___________
8.您参与社区活动的频率是
□每天□每周数次□每月数次□很少参与
9. 您是否有兴趣参加一些老年人专属的活动（如旅行、手工制作、养生讲座等）？
□是□否
10. 您有什么建议或意见，希望社区能为您提供哪些更好的生活娱乐服务？
_______________________________________________________________
感谢您的配合和填写！请将填写完整的问卷交回，您的意见和建议对我们非常重要！如有其他需要，请随时提问。

祝您身体健康、生活愉快！。

社会老人调查问卷模板

尊敬的老年朋友们：您好！为了更好地了解我国老年人的生活状况、需求及社会支持情况，我们特开展此次社会老人调查问卷。

您的宝贵意见将有助于我们更好地服务老年人，提高社会养老服务质量。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）60-69岁（）70-79岁（）80岁以上3. 您的婚姻状况：（）已婚（）丧偶（）离婚（）未婚4. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上5. 您所在的居住地：（）城市（）农村二、生活状况6. 您目前的经济来源主要有哪些？（）退休金（）子女赡养（）其他（请注明）：__________ 7. 您每月的经济收入大约是多少？（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000元以上8. 您的居住条件如何？（）自有住房（）租房（）与其他人合住（）其他（请注明）：__________ 9. 您的生活质量如何？（）非常好（）较好（）一般（）较差（）非常差10. 您是否患有慢性疾病？（）是（）否11. 您的慢性疾病有哪些？（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）其他（请注明）：__________ 12. 您是否定期进行体检？（）是（）否三、社会支持13. 您是否有固定的社交圈子？（）有（）没有14. 您的社交圈子主要包括哪些人？（）亲戚（）朋友（）邻居（）其他（请注明）：__________ 15. 您是否参加社区活动？（）经常参加（）偶尔参加（）很少参加（）从不参加16. 您对社区养老服务的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意17. 您对以下社区养老服务项目的需求程度如何？（）日间照料（）医疗保健（）文体活动（）心理关爱（）其他（请注明）：__________四、其他18. 您认为目前我国养老服务存在哪些问题？（）养老服务设施不足（）养老服务人员素质不高（）养老服务费用较高（）其他（请注明）：__________19. 您对我国养老服务有哪些建议？（）提高养老服务人员待遇（）加强养老服务设施建设（）增加养老服务种类（）其他（请注明）：__________感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请根据实际情况选择答案，每题只能选择一个选项。

关于老年生活的调查问卷

关于老年生活的调查问卷介绍亲爱的参与者，您好！我们是一家专注于老年人生活状况的研究机构。

为了更好地了解老年人的需求和问题，我们制定了这份调查问卷。

希望您耐心地回答以下问题，以便我们更全面地了解老年人的生活情况。

您的回答将对我们的研究至关重要，并且您的个人信息将被严格保密。

感谢您的参与！个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系5. 邮箱地址：生活方式1. 您是否居住在独立的居民住宅？（是/否）2. 如果是，您是否感到孤独或社交不足？（是/否）3. 您是否经常参加社区或俱乐部的活动？（是/否）4. 您是否感到缺乏运动或体育活动？（是/否）5. 您是否有足够的社交支持系统？（是/否）身体健康1. 您是否有慢性疾病？如果有，请列举：2. 您是否有日常生活能力的限制？（如行走、穿衣、洗漱等，是/否）3. 您是否定期进行健康检查？（是/否）4. 您是否经常服用药物？（是/否）心理健康1. 您是否曾感到孤独或抑郁？（是/否）2. 您是否参加心理健康的支持或辅导活动？（是/否）3. 您是否与家人或朋友保持密切的联系？（是/否）4. 您是否有兴趣参与社交活动或义工工作？（是/否）财务状况1. 您是否有足够的经济支持来满足日常生活需求？（是/否）2. 您是否对退休金或养老金的金额表示满意？（是/否）3. 您是否担心医疗费用和养老费用的增加？（是/否）4. 您是否知道自己的退休金或养老金的用途和投资情况？（是/否）对老年生活的期望1. 您是否对老年生活感到满意？（是/否）2. 您最希望改善或增加的是哪些方面？（请填写具体内容）3. 您有什么建议或意见，希望政府或社区能为老年人提供更好的服务和支持？（请填写具体内容）结束语非常感谢您抽出时间填写我们的调查问卷。

您的意见和建议对我们的研究具有重要意义。

如果您有任何其他想法或补充，请在下方填写。

请在下方填写您的其他意见和建议：再次感谢您的参与！祝您健康快乐！如果您对我们的研究感兴趣，我们会尽快与您分享我们的研究成果。

文化养老调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！随着我国社会老龄化的加剧，养老问题日益受到关注。

为了深入了解老年人的文化养老需求，提高养老服务质量和水平，我们特开展此次调查。

本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 60岁以下B. 60-70岁C. 70-80岁D. 80岁以上3. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶5. 您目前居住地：A. 城市住宅B. 农村住宅C. 养老院/老年公寓二、文化养老需求6. 您是否愿意参加以下文化养老活动？（多选题）A. 老年大学课程B. 舞蹈、歌唱、书法等兴趣小组C. 读书会、讲座D. 旅游E. 其他__________7. 您对以下文化养老活动的时间安排有何要求？（多选题）A. 工作日B. 周末C. 节假日D. 晚上或晚上E. 其他__________8. 您对以下文化养老活动的场地有何要求？（多选题）A. 社区活动中心B. 养老院/老年公寓C. 公共图书馆D. 文化馆/博物馆E. 其他__________9. 您对以下文化养老活动的师资有何要求？（多选题）A. 专业教师B. 具有丰富经验的退休人员C. 社区志愿者D. 其他__________10. 您对以下文化养老活动的收费有何要求？（多选题）A. 免费参加B. 按课时收费C. 按年收费D. 其他__________三、文化养老满意度11. 您对目前所在社区的文化养老活动是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意12. 您认为以下哪些因素影响了您参加文化养老活动的积极性？（多选题）A. 时间安排B. 地点距离C. 收费标准D. 活动内容E. 其他__________13. 您对社区文化养老活动的改进有何建议？______________________________________________________________________感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。

老年人社区调查问卷

老年人社区调查问卷第一篇：老年人社区调查问卷社区老年人调查问卷尊敬的先生/女士：您好！本次调查是为了更好的了解社区老年人生活，在未来建设更适合老年人社区所需要的，对于您的协助，我们深表感谢！（调查资料所涉及的个人信息，我们将严格保密！）1、姓名_______2、性别（1）男（2）女3、年龄（1）60——69（2）70——79（3）80以上4、您们家庭成员的感情如何（1）很好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）很不好5、地址________________________________________________6、联系方式__________________________7、退休后的经济来源（可多选）（1）退休工资（2）商业保险（3）儿女(4)其它8、退休后的家庭月总收入（1）<2500(2)2500——4000(3)4001——6000(4)>60009、您认为自己健康状况如何（1）很差(2)较差(3)一般(4)较好(5)很好10、您休闲的时候一般会做什么（可多选）（1）看电视/听广播(2)锻炼身(3)体舞蹈(4)看报或阅读(5)游泳(6)旅游(7)做家务(8)打球(9)聊天(10)老年大学进修(11)棋牌(12)其它11、参加兴趣小组/社区内的活动中心/会馆的活动次数（1）每周一次或以上(2)每月一次或以上(3)每年两次或以上(4)少于每年两次12、您每年旅游的次数（1）无(2)1次(3)2——4次(4)5次以上13、您在居住问题上最关注的是什么（可多选）（1）社区居住舒适度(2)户型设计(3)物业管理(4)社区购物交通便利度(5)是否有其他同龄朋友(6)与子女/孙子女常住地点距离(7)小区医疗服务便利度(8)离市区距离(9)周边环境(10)社区安全(11)休闲活动配套(12)其它14、今年社区派人来探望过您吗（1）有(2)无15、您希望居住的社区安排以下哪类活动（可多选）（1）看电影(2)球类(3)联谊/比赛(4)旅游(5)阅览室(6)书法/美术/音乐舞蹈(7)联谊/比赛(8)健康讲座(9)棋牌联谊/比赛(10)计算机(11)登山(12)老年大学(13)其它16、本次重阳节您最希望的活动方式（可多选）（1）讲传统故事(2)曲艺文化(3)表彰(4)登山游水(5)老年运动会(6)社区寿星、笑星评选(7)老年人厨艺大赛(8)宠物秀(9)健康讲座(10)其它_______________17、为了能够安度晚年，您希望政府为您做的事是什么————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————问卷设计者：第二篇：老年人社区服务业调查问卷对老年人社会服务的问卷调查尊敬的市民，自改革开放至今，随着中国经济的快速发展和制度的日趋完善，政府与社会提供了越来越多的服务来照料老年人，本问卷旨在了解社会对老年人晚年生活的安排和照顾提供了哪些社区服务。

社区老年人生活质量调查问卷

社区老年人生活质量调查问卷尊敬的社区老年居民：为了了解和改善社区老年人的生活质量，我们诚挚邀请您参与本次调查问卷。

您的回答将对我们改进社区服务和制定相关政策非常有帮助。

请您仔细阅读问题，并据实回答。

保证您的回答将仅用于统计分析之用途，不会影响您在社区的正常生活。

个人信息1. 您的姓名：- [ ] 是- [ ] 否2. 您的年龄：- [ ] 60-69岁- [ ] 70-79岁- [ ] 80岁及以上3. 您的性别：- [ ] 男- [ ] 女4. 您目前的婚姻状况：- [ ] 已婚- [ ] 未婚- [ ] 离异- [ ] 丧偶5. 您目前的居住方式：- [ ] 独居- [ ] 与配偶居住- [ ] 与子女居住- [ ] 其他 (请注明)：__________________ 健康状况6. 您是否有长期慢性病或健康问题？- [ ] 是- [ ] 否7. 如果是，您最主要的健康问题是什么？- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 中风- [ ] 骨质疏松- [ ] 记忆力问题- [ ] 其他 (请注明)：__________________8. 您每周参与体育锻炼的频率是多少？- [ ] 每天- [ ] 一周三到五次- [ ] 一周一到两次- [ ] 很少或几乎不锻炼9. 您是否定期进行健康检查？- [ ] 是- [ ] 否10. 如果是，您最近一次健康检查是什么时候？- [ ] 三个月内- [ ] 六个月内- [ ] 一年内- [ ] 一年以上社区生活11. 您对社区提供的老年人服务是否满意？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 很不满意12. 您最常参与的社区活动是什么？- [ ] 健身运动- [ ] 文化艺术- [ ] 研究培训- [ ] 社交交友- [ ] 其他 (请注明)：__________________13. 您对社区提供的医疗保健服务是否满意？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 很不满意14. 您对社区公共交通设施的满意程度如何？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 很不满意15. 您是否觉得社区的安全状况良好？- [ ] 是- [ ] 否16. 您觉得社区有无障碍设施（如无障碍通道、扶手等）的设置是否充分？- [ ] 充分- [ ] 不充分17. 您对社区环境（如绿化、噪声等）的满意程度如何？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 很不满意其他意见请您留下对社区服务改进和其他意见的建议或想法（选填）：__________________感谢您抽出宝贵的时间参与调查！您的意见对我们非常重要。

老年人社会问卷调查表

老年人社会问卷调查表〈顾客的基本情况〉1、被调查人情况①姓名:? ②您的年龄岁③性别□男□女④您的文化程度□小学□初中□高中□大学⑤您有几个孩子男个女个⑥您原从事职业□干部□职工□经商□办企业□其它2.您所在的城市（请填写所在省市县等）市区（县）街道（镇）社区（村）3、您的居住状况？a.个人独居b.与爱人一起居住c.与儿女一起居住d.与爱人和儿女一起居住 e福利部门（如敬老院等） f.其他4.你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□子女赡养□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其他5、您平常爱吃什么类型的食物？a.肉类b.蔬菜类c.水果d.酒类e.其他__________6.在饮食方面注重哪些？a. 按照健康计划分配b.按照个人喜好c.经济d.方便e.其他7．您的睡眠状况如何？a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好d.总睡不着f.睡眠时间总和超过十四个小时 e.日间睡眠时间超过晚间8.您一天内从事的主要活动？a.家务劳动b.电视c.看书看报d.听广播e.到公园或广场f.老年活动室9.平时参加户外活动吗？a.每天都参加b.偶尔参加c.不参加10.喜欢参加哪些活动？a.公园散步b.晨练c.免费讲座d.老年活动室e.心理咨询服务活动f.旅游g.其他11.您能自理您的日常生活吗？a.完全能够自理b.部分不能自理c.完全不能〈保健品〉1.您认为用保健品或保健药有没有必要？a.有必要b.没必要，加强锻炼就可以c.想，但因经济等问题不使用2.曾经用过保健品吗？a.从来没有b.偶尔接受免费或定期治疗c.正在使用d.家中常备3.平日里用保健品多还是买保健药？a.保健品b.保健药c.其他4.您可否买过保健品？买过是因为…?a.从不买b.想买，但没有合适的c.买，质量好的d.买、价钱便宜e.买，别人推荐.5.您经常使用家中的保健品吗？a.经常使用b.不舒服时才用c.不使用d.其它6.在节日里，您希望收到什么样的礼物？a.健康食品/用品b.服饰c.家用小电器d.钱e.其他__________7.若节日里亲朋好友送保健品，您可满意否？a.非常乐意b.还可以c.不满意d.其8．您认为对您最必备的保健品是什么？〈经济状况>1.您认为您目前经济怎样？a.满意b.一般c.不满意3．您的收入来源有哪些？a.养老金b.赡养费c.救济金d.其他5.平均每月支出的医疗费用大概有？元元元元以上6.平日大部分钱用在哪儿？a.给儿孙b.健康投资（如健康体检,购买健身用品等）c.实际医疗d.娱乐休闲e.旅游观光7.您每月的医疗费用由谁负担?a.公费b.本人c.子女或亲戚d.商业医疗保险e.其他<生活方面>1.您认为的健康的生活方式包括哪些内容？a.不喝酒、不抽烟b.健康饮食c.锻炼身体d.心情好2.您平时做运动吗? 喜欢做哪些运动？a.太极拳b.扭秧歌c.跑步d.散步e.其他________3.平日里参加健康咨询服务或保健产品知识讲座吗？a.有讲座必去b.经常去c.偶尔去d.没去过e.坚决不去4.您喜欢听哪些内容的讲座？a.生活常识b.健康知识c.心理咨询d.兴趣、爱好e.其他__________7.老年人自己是否该学一些有关老年人的生活常识？a.没必要b.随便c.有必要8.对现在居住的小区环境和设施有什么意见和要求？a.活动设施少b.活动场地缺少c.景观卫生条件差d.交通差e.其它__________9.您对医疗保健方面有什么需求？a.社区保健站b.建立老年人康复中心c.开设免费义务服务e.其他（请注明您具体的想法）10.您觉得晚年生活中最缺什么？a.健康的身体b.能和自己谈心交流的人c.文化知识d.金钱e.其他11.您认为最重要的、最期盼的节日是？a.春节b.国庆节c.劳动节d.老人节e.生日f.结婚纪念日g.其他〈心理健康>1.您觉得每天都过得幸福吗？a.幸福b.满意现状c.孤独d.痛苦e.只要子女幸福就好2.您每天说话最多的对象是谁？a.老伴b.子女c.朋友d.宠物e.医生f.活动组织的人g.身边所有人h.其它___________3．有什么好吃的或高兴事，您愿与谁共享？a.老伴b.子女c.亲戚d.社区老人e.邻居f.其它___________4.与家人的关系如何？a.很好b.还可以c.比较差d.很差5.您认为养老主要靠？a.家人b.自己c.政府d.请保姆e.敬老院f.社会福利院g.其它___________6.您最希望的养老方式是？a.与家人一起享天伦之乐b.与同龄人相处轻松而充实c.其他7.在养老中，最需要什么样的服务？a.医疗服务b.心理咨询服务c.娱乐服务d.其他____________8.您最需什么样的人照顾？a.子女照顾b.保姆照顾c.夫妻间双方的照顾d.其他11.您最大的愿望是什么？a.子女常回家看看b.出去旅游c.生活条件提高d.其他___________12.您认为老年人有需要心理咨询师吗？a.需要b.不需要c.无所谓13.您觉得社会对老年人的关注度怎样？a.很关心b.还可以c.不够d.很差14.您认为社会对老年人应该加大哪些方面的投资？a.社会福利b.生活环境c.心理顾问d.医疗服务系统〈自我认识>1．您觉得您的性格属于什么类型？a.内向b.外向c.外柔内强d.外强内弱2．您经常发脾气吗？a.经常b.不经常c.很少3．如果您生气了，怎样解除不好的情绪？a.忍b.骂c.找人倾诉d.唠叨4．您觉得人生最重要的东西是什么？a.健康b.金钱c.事业d.其他5．您的一生中最幸福的时刻是什么时候？6．您现在最大的困难是什么？〈环境污染>1.您认为您居住的环境条件如何？a.很好b.还可以c.比较差d.无法忍受2.您对身边环境的关心程度如何？a.非常关心b.一般c.不关心3.您知道有哪些环境污染？a.大气污染b.臭氧层破坏c.酸雨d.水污染e.其他4.您认为家中的自来水能否直接饮用？a.可以b.不可以5.家里用哪些环保产品？6.您认为目前身边危害最大的是那种污染？a.噪音b.空气c.水源d.意识7.您在家庭中经常“一水多用”吗？a.能b.有时能c.从不8.面对这些环境问题，您采取的环保措施有哪些？〈个人健康〉1.您认为您的健康状况如何？a.很好b. 还可以，偶尔有些小毛病c.多病，但可以治好d.久病，很多是难治的e.不清楚2.您的睡眠状况如何？a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好d.总睡不着3．您现患有哪些疾病？a.白内障b.高血压c.冠心病d.糖尿病e.心脑血管病f.便秘g.慢性支气管炎 h.尿失禁 i. 其他4.身体不适时一般采取的什么样的治疗方法？a.到药店买药，自治b.直接就医c.先吃几天药，再不好了去医院d.多锻炼过两天就好5．您平时用哪些健康管理方法？a.运动b.调节饮食c.保健品或药d.其他6．为了维持健康，您每月花多少钱（平均下来）？7．主要花在哪些地方？a.看病b.买保健品c.买药d.其他8．为了维持健康，老年人应依靠什么？a.运动b.饮食疗法c.保健品d.药e.其他9．您所了解的老年人病有什么？a.糖尿病b.高血压c.动脉硬化d.其他〈家庭用医疗器械〉1．您觉得家庭用医疗器械有没有治疗效果？a.有b.没有c.有一点d.其他2．您平时有没有重视与家庭用医疗器械有关的广告？ a.有 b.没有 c.其他3．如有认识的话，通过什么样的方法认识到的？a.媒体广告b.朋友介绍c.其他4．您有没有想购买你所认识的家庭用医疗器械？a.有b.没有c.没有关心d.其他。

社区老年居住满意度调查问卷

社区老年居住满意度调查问卷调查目的本调查问卷的目的是为了了解社区居住老年人的满意程度，收集他们对社区居住环境、服务质量和生活品质的看法和建议。

通过分析问卷结果，我们希望能够改进社区的老年居住设施和服务，提高老年人的生活质量。

调查对象本调查问卷适用于社区中居住的老年人，年龄在60岁以上。

调查内容1. 满意度评价请根据您对社区居住的整体满意程度，在下方打“√”。

- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 很不满意2. 生活环境请根据您对社区生活环境的满意程度，在下方打“√”。

- [ ] 公共绿化情况- [ ] 社区安全- [ ] 卫生清洁- [ ] 交通便利性- [ ] 噪音情况3. 社区服务请根据您对社区服务的满意程度，在下方打“√”。

- [ ] 社区医疗服务- [ ] 社区商业设施- [ ] 社区文化娱乐设施- [ ] 社区活动安排- [ ] 社区信息发布4. 住房设施请根据您对社区住房设施的满意程度，在下方打“√”。

- [ ] 房屋面积- [ ] 房屋舒适度- [ ] 设施齐全度- [ ] 安全性- [ ] 维修及保养5. 参与度和交流请根据您对社区居民参与度和交流的满意程度，在下方打“√”。

- [ ] 居民活动组织- [ ] 邻里交流程度- [ ] 社区参与感6. 其他建议和意见请在下方填写您对社区居住的其他建议和意见。

{在此填写您的建议和意见}调查结果分析本调查问卷结果将会进行统计和分析，以便我们能够了解社区老年居民的满意度和需求。

这些数据将在改进社区居住环境和服务质量方面提供有价值的参考。

隐私保护所有问卷结果将被保密处理，个人信息不会泄露给任何第三方机构或个人。

请您仔细填写问卷，谢谢您的参与！。

中老年人社会调查问卷模板

一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 50-60岁B. 61-70岁C. 71岁以上3. 您的婚姻状况：A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚4. 您的居住地：A. 城市居民B. 农村居民二、生活状况5. 您目前的居住环境：A. 独立居住B. 与子女同住C. 与配偶同住D. 与亲戚同住E. 其他（请注明）6. 您的月收入：A. 3000元以下B. 3000-5000元C. 5000-8000元D. 8000元以上7. 您的主要经济来源：A. 退休金B. 子女赡养C. 自我劳动收入D. 其他（请注明）8. 您目前的生活满意度：A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意三、健康状况9. 您是否有以下慢性疾病：A. 高血压B. 糖尿病C. 心脏病D. 脑血管疾病E. 其他（请注明）10. 您在过去的半年内是否经常感到以下不适：A. 头晕B. 疲劳C. 胸闷D. 眼睛干涩E. 肩周炎F. 其他（请注明）11. 您是否定期进行健康检查：A. 是B. 否四、社会参与与人际关系12. 您是否愿意参加社区活动：A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 非常不愿意13. 您在社区中与邻居的关系：A. 非常好B. 好C. 一般D. 差E. 非常差14. 您与子女的关系：A. 非常好B. 好C. 一般D. 差E. 非常差15. 您在日常生活中是否经常感到孤独：A. 是B. 否五、社会支持与心理健康16. 您在遇到困难时，首先会寻求以下哪种帮助：A. 子女B. 亲戚C. 朋友D. 社区工作人员E. 其他（请注明）17. 您是否认为自己的心理状况良好：A. 是B. 否六、对社区服务的期望18. 您认为社区在哪些方面需要改进：A. 医疗保健B. 文化娱乐C. 安全保障D. 其他（请注明）19. 您对社区开展以下活动的意愿：A. 健康讲座B. 文艺演出C. 旅游活动D. 互助活动E. 其他（请注明）感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见将对我国中老年人社会状况的研究提供重要参考。