机械通气从理论到实践(MV)

CPAP
缺点：CPAP压力水平过高，肺过度充气，增加呼气 与吸气功。 适应症：只能用于呼吸中枢功能正常，有自主呼吸 的患者；肺内分流量增加引起的低氧血症均可用 CPAP；脱机前的重要过渡模式。
阻塞性睡眠暂停综合征、COPD、支气管哮喘。
Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP
机械通气的时相－吸气触发
时间起动
Paw
t
Ti
Te
机械通气的基本原理－吸气触发
➢ 压力触发（起动）
➢ 患者吸气直至达到设定的 触发压力
➢ 呼吸机触发送气
触发压力 （－0.5～－1.5cmH2O）
机械通气的基本原理－吸气触发
➢ 流速触发（起动）
➢ 患者吸气直至达到 设定的流速水平
➢ 呼吸机触发给气
呼吸运动方程
dP = R x Flow + dV / Cst Cst = dV / (Pplat-PEEP)
Pressure
R = (PIP-Pplat) / Flow
PIP
流速阻抗压力差 (Pres)
Pplat
肺泡膨胀压力差 (Pdis)
PEEP
time
内容
• 机械通气的时相 • 机械通气的模式 • 使用呼吸机的基本步骤 • 呼吸机的参数调节 • 不同疾病机械通气模式选择
PCIRC 40
cmH2O 30 20
10
0
INSP
. V
L min
EXP
10
-20
0 80 60 40 20
0 20 40
60 -80
RES =60
cmH20/L/SEC
2
4
RES = 60
cmH20/L/SEC
RES =60
cmH20/L/SEC
6
8
10
12s
机械通气的时相－切换
*时间切换 *压力切换 *流速切换 *容量切换
◆ PEEP在ARDS患者机械通气中的应用： 小潮气量＋理想的PEEP→改善氧合，减少气
压伤。
◆ PEEP在COPD急性加重时的应用： 理想的PEEP来抵消PEEPi→减少患者的呼吸功，
降低肺泡过度充气。但应用PEEP来替代PEEPi时， 只有在患者存在高水平的PEEP i和呼气流量受限 时才又用，同时避免过高地应用PEEP。
PSV
原理：完全自主呼吸；是预设压力、流速切换的 辅助通气方式，支持每次呼吸；VT取决于PSV压力 高低和自主吸气强度；吸气压力辅助克服通气管 路阻力，减少病人呼吸功。
PSV
优点：人机对抗少；压力支持水平越高，呼吸机做 功越多。 缺点：中枢抑制或呼吸力学不稳定者不能应用，VT 不稳定,受多因素影响；为安全，应设置救命通气。 适应症：呼吸肌功能减弱者；脱机前的重要过度模 式； 减少人机对抗；无创正压通气的常用模式
IPPV
适应症（续）：
◆实施一些非生理性的特殊通气，如反比通气、单肺 通气等。
◆对患者的呼吸力学的监测，如呼吸阻力、呼吸功等。
SIMV
（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation）
SIMV
原理：自主呼吸的Vt、f由患者控制，间隔一定时 间行同步IPPV。
SIMV
触发灵敏度的设置举例： 某ARDS患者加用10cmH2O的PEEP或某哮喘患
者的PEEPi达到10cmH2O，触发灵敏度＝10-2cmH2O ＝8 cmH2O。如果此时仍将触发灵敏度置于-2 cmH2O，患者就需要12 cmH2O的吸气压才能触发， 必然增加吸气功。
PSV
(Pressure Support Ventilation)
特点： ♫可保留自主呼吸的压力控制通气方式
♫是一种定时改变CPAP水平的CPAP系统
♫无自主呼吸，BiPAP即是PCV，有自主呼吸时,自主呼吸可 在高低两个CPAP水平上进行，灵活多用
♫设置P1、T1、P2、T2
♫高水平CPAP使肺扩张，CPAP的压力梯度、肺顺应性、气 道阻力及转换频率决定肺泡通气量
PEEP
◆ P-V曲线：PEEP对氧合的改善与萎陷肺单位的 复张相平行。低水平的PEEP不足以产生和维持肺 泡通畅的压力，尤其是和小潮气量联合应用时。 随着PEEP的增加，萎陷的肺泡重新复张，动脉血 氧合得以改善，因此，推荐P-V曲线中略高于低拐 点的PEEP为最佳PEEP。
PEEP的调节
当FiO2≥0.6，PaO2≤60 mmHg时应加PEEP。每次增加或减少的幅度不 能太大，一般为2-3cmH2O；间隔时间不能太短，一般为1小时以上。
PEEP
（Positive End-expiratory Pressure）
PEEP原理：吸气由患者自发或呼吸机产生，而呼 气终末借助于装在呼气端的活瓣等装置，使气道压 力高于大气压。
优点：可增加功能潮气量；改善氧合；减轻肺泡水 肿；防止肺泡萎陷；复张萎陷的肺泡。
缺点：增加胸腔内正压，减少心输出量；过高的 PEEP可导致肺泡的气压伤。
PEEP
◆PEEP在危重性哮喘的应用：没有必要常规加用PEEP， 只有在哮喘合并其它急性肺损伤，顽固性缺氧经吸入 高浓度氧仍未缓解或存在明显的PEEPi时才可应用PEEP， 但PEEP水平一般不应超过10 cmH2O。 ◆PEEP的预防性应用：对于所有气管插管的患者应用 3-5 cmH2O的PEEP ，可预防功能残气量的降低。
常用通气方式
◆控制通气（IPPV／CMV） ◆同步间歇指令性通气（SIMV） ◆压力支持通气（PSV） ◆呼气末正压（PEEP） ◆持续气道正压通气（CPAP）
IPPV
（Intermittent Positive Pressure Ventilation）
IPPV
原理：呼吸机按照设定的Vt、f、t为患者正压通气， 由呼吸机提提供全部呼吸功。
BIPAP
被认为是两个水平的CPAP
PH
自主呼吸
P PL
压力支持
同步转换
内容
• 机械通气的时相 • 机械通气的模式 • 使用呼吸机的基本步骤 • 呼吸机的参数调节 • 不同疾病机械通气模式选择
优点：呼吸机构造简单、容易操作、使用方便。 缺点：若有自主呼吸，可发生人机对抗；予设参数不
当，通气不足或通气过度均可发生。
IPPV
适应症：
◆无自主呼吸；严重的呼吸抑制；呼吸暂停患者。 麻醉、中枢神经功能障碍、神经肌肉病变、胸部 外伤或药物过量。
◆心肺功能储备均差的患者提供最大的呼吸支持， 以减少呼吸功和患者焦虑。
MV
－从理论到实践
内容
• 机械通气的时相 • 机械通气的模式 • 使用呼吸机的基本步骤 • 呼吸机的参数调节 • 不同疾病机械通气模式选择
机械ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ气的时相
触发（起动） 限制 切换
内容
• 机械通气的时相 • 机械通气的模式 • 使用呼吸机的基本步骤 • 呼吸机的参数调节 • 不同疾病机械通气模式选择
Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP
☻优点： ♫平均气道压力低，防止气压伤 ♫有效促进塌陷肺泡复张，改善氧和 ♫保留自主呼吸，循环干扰少
BIPAP的临床意义
• 与APRV类似 • 在减小平均气道压的情况下改善氧合 • 在吸气相和呼气相均允许自主呼吸以改善同步 • 低水平的正压保持功能残气量 • 高水平的正压降低气道峰压 • 两个水平的压力差改善肺泡通气
➢SIMV：Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation ➢PSV：Pressure Support Ventilation
ASB：Assisted Spontaneous Breathing ➢CPAP：Continuous Positive Airway Pressure
适应症： ➢手术后阶段和各种原因的急性呼吸 衰竭的主要通气支持方式；
➢脱机前的重要过度模式。
SIMV
➢预设潮气量：若设置的潮气量过大或患者自主呼 吸频率过快，可导致通气过度。
➢触发灵敏度：要根据患者呼气末的气道压来设置 触发灵敏度，因为患者呼气末气道压通常为零， 故触发灵敏度一般设置于 -2cmH2O 水平。但当 加用呼气末正压（PEEP）或患者存在内源性 PEEP（PEEPi）时，应将触发灵敏度设置于PEEP 或PEEPi-2cmH2O。
2
4
RES = 20
cmH20/L/SEC
RES = 50
cmH20/L/SEC
6
8
10
12s
机械通气的时相－限定
容量限定
PLOT SETUP UNFREEZE
PCIRC 40
cmH2O 30 20
10
0
10
-20
0
2
VT 8
100ml
.
6
4
4
6
2
0
8
10
12s
机械通气的时相－限定
流速限定
PLOT SETUP UNFREEZE
PEEP撤除
• 三分钟PEEP解除试验
1. 测原PEEP下的PaO2 2. 降PEEP5cmH2O，3分钟后复查PaO2取标本后立即调回
原PEEP。 3. 如复查结果低于原PaO2的80%，提示不宜降低PEEP；
反之维持调整后PEEP2h再复查。 4. 如正常则在4h后继续下一个3分钟试验。
PEEP
基本模式
通气方式 指令/控制 辅助 支持 自主
触发 机器 患者 患者 患者
限制 机器 机器 机器 患者
切换 机器 机器 患者 患者
基本模式
➢CMV：Controlled Mechanical Ventilation IPPV：Intermittent Positive Pressure Ventilation
PEEP
◆ 最大的氧输送： 增加PEEP引起氧输送的增加达到一定的水平，
此后，PEEP的进一步增加引起氧输送的减少，将 能达到最高氧输送的相应的PEEP水平，称为理想 的PEEP。
PEEP
◆ 最大的氧输送（续）：具体做法是：逐渐增加 PEEP水平，同时观察心率、血压、尿量等情况。 若PEEP水平≤10 cmH2O则出现循环系统改变，可 给予补液、必要时加用血管活性药物。若加用的 PEEP达到10 cmH2O以上尚不能达到治疗目标， 需进一步增加PEEP水平，则需要漂浮导管监测， 测定心排量。
PSV
PSV水平的调节： PSV水平的恰当调节，可综合观察患者自主
呼吸的频率；机械通气输送的潮气量及患者有无 呼吸困难的感觉来判定。恰当的PSV水平患者的感 觉是舒适的。
PSV
PSV水平的调节（续）： 除了设置恰当的灵敏度以外，最重要的是调
整PS水平，常用的PS水平是5-30cmH2O，过高的 PS可致通气过度或呼吸暂停。过低的PS水平可致 患者呼吸困难和呼吸肌疲劳，导致二氧化碳潴留 或低氧血症。故应根据患者病情的变化逐渐降低 或增加PS水平。
PEEP：Positive Expiratory End Pressure
机械通气的要素
压力变化
气流 容量改变
Three Objection of Mechanical Ventilation
Flow
Volume
Pressure
Time
单室模型
呼吸运动方程
P = PEEPi + F*R + Vt/C
PEEP
“最佳或理想PEEP”： 是指治疗作用最好，而副作用又最小时的
PEEP水平，即PEEP的益处和潜在的害处之间达到 最好的平衡。
PEEP
选用最佳或理想PEEP的原则和方法： ◆根据PaO2或PaO2 /FiO2来确定。先给3-5
cmH2O 的PEEP，视反应情况逐渐增加，每次增加 0.2-0.3 cmH2O ，在FiO2≤ 0.6时能提供PaO2 ≥60mmHg或PaO2 /FiO2 ≥ 300时的PEEP。
流速触发水平
1~3L/min
触发潮气量 灵敏度＝－－－－－ ×100％
自主潮气量
机械通气的时相－限定
压力限定
PLOT SETUP UNFREEZE
PCIRC 40
cmH2O 30 20
10
0
INSP
. V
L min
EXP
10
-20
0 80 60 40 20
0 20 40
60 -80
RES = 5
cmH20/L/SEC
CPAP
(Continuous Positive Airway Pressure)
CPAP
原理：在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内（无论 吸气或呼气期间）气道均保持持续正压，以增加肺 容积、改善氧合。 优点：人机对抗少；明显降低平均胸内压，减轻心 输出量的受抑程度；抵消Auto-PEEP，防止动态肺 过度充气。
优点：➢自主呼吸+IPPV，保证通气量，利于呼吸 肌锻炼；
➢ 降低平均气道压，对心输出量影响较少， 并可预防气压伤；
➢有利于预防呼吸性碱中毒； ➢降低氧耗； ➢改善肺内气体分布，改善肾功能。
SIMV
缺 点： ➢设置的潮气量和触发灵敏度不恰当， 会增加患者呼吸功；
➢若自主呼吸突然停止时，可发生通 气量不足或缺氧。