临床医学概要教学资料 21章第5节-外科营养-2015年秋季本科生使用
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外科营养
( Surgical Nutrition)
广东医学院 王东军 教 授
A
1
二十世纪医学的重要成就
❖ 营养支持 ❖ 抗生素 ❖ 输血技术 ❖ 重症监护 ❖ 麻醉技术 ❖ 免疫调控 ❖ 体外循环
A
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第一节 外科病人的代谢改变
★一、正常情况下的物质代谢： 1. 碳水化合物：主要生理功能是提供能量，同时也 是细胞结构的重要成分之一。正常情况下，维持成 年人机体正常功能所需的能量中，一般55%-65%由 碳水化合物供给，人体大脑、神经组织及其他一些 组织则完全依赖葡萄糖氧化供能，食物中的碳水化 合物经消化道吸收后以葡萄糖、糖原及含糖复合物 三种形式存在。
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（2）蛋白质及氨基酸代谢:
★ 1) 氨基酸分类：
必需氨基酸 (EAA)：8种。
非必需氨基酸 (NEAA)：8-12种。
条件必需氨基酸 ( 如精氨酸、谷氨酰胺、
组
氨酸、酪
氨酸及半胱酰胺)
临床营养角度，必需和非必需AA都很重要，
地位同等重要！
A
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谷氨酰胺(Gln)
❖组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺 腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物， 促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。 ❖创伤应激很容易发生缺乏。
★二、能量代谢：
生物体中的三大能量物质为：糖原、蛋白质、脂肪。
①三种物质及其分解后的成分都能在体内相互转化。
应该说糖类是直接供能物质，他能直接参与线粒体的呼吸作
用循环释放能量，因此危重病人都是直接输葡萄糖溶液；但
人体内糖原的储备有限，供能仅3765.6kj(900kcal)，只占
一天正常需要量的一半左右。
A
10
对于生物体的生命活动而言，糖类和脂肪都可 以作为储备能源，但是糖类是生物体生命活 动利用的主要能源物质，脂肪则作为生物体 生命活动利用的备用能源物质。人体会首先 利用葡萄糖，若糖供应不足时，才去氧化脂 肪，脂肪首先分解为脂肪酸和甘油，再转化 为CoA，再进入三羧酸循环，释放ATP供能。
A
11
❖ 包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种。 ❖ 与芳香族AA竞争通过血脑屏障，在肝
性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡 的纠正。 ❖ 应激状态下可以作为肌肉的能源物质。
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3.脂肪：
➢ 主要生理功能是提供能量，构成身体组织、供给必须 脂肪酸并携带脂溶性维生素等。
➢ 脂肪在生物细胞内的氧化速率比糖类慢，不能快速产 生所需能量，而且需要消耗大量氧气。
同与健康人，计算结果与实测结果有很大差异，计算 结果应加上临床校正系数。 ➢ 所计算能量的15%~20%为供氮量，每克氮为6.25g蛋 白质，每克蛋白质产生16.72kj能量。
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计算健康人BEE的常用公式
————————————————————————————————————————————————————
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★1. 营养物质的需要量 (rBaidu Nhomakorabeaquirements of nutrition)
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➢ 健康人的营养物质需要量是根据身高、体重、年龄、
性别等数据推算出的基础能量消耗(based energy expenditure,BEE)而定,占每日总能量消耗的60%-70%。
➢ BEE的检测有Harris-benedict公式和Shizgal-Rosa公式。 ➢ 对于手术后病人，由于应激情况下的病理生理变化不
②脂肪是人体最大的能源仓库，约15Kg，是人体内主要的贮
存能量的物质，所以人饥饿时消耗脂肪以供能，对器官组织
的功能影响不大。
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③ 蛋白质体内没有储备,是组织器官的组成成分,被 消耗后组织器官功能必然受损。显然，蛋白质不能 被作为能源来考虑。
对于长期缺能的人来说,也是遵从先消耗糖,然 后脂肪转化为糖，最后消耗蛋白质的顺序来进行， 当蛋白质大量消耗后，人体免疫力迅速下降,因为 免疫蛋白缺少合成原料,这就就是为什么长期能量 供应不良体质变差的原因之一。
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2.蛋白质：主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持 细胞组织生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及 氧化供能。 （1）机体蛋白质合成：蛋白质合成 --- 肌肉蛋白、血浆蛋
白、血红蛋白、白细胞。 热量充足的情况下，才有蛋白质合成。 正常机体的蛋白质(氨基酸)需要量：0.8~1.0g/(kg.d),相 当于氮量0.15g/(kg.d)。 应激创伤蛋白质需要量增加：1.2~1.5g/(kg.d)，约为氮 量0.2~0.25 g/(kg.d)。
➢ 糖类氧化既可以在有氧条件下也可以在无氧条件下进 行，而脂肪只能在有氧条件下进行。
➢ 简而言之，脂肪转化的化学过程复杂，而糖的简单， 所以糖类是主要供能物质。
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因为脂肪自身不能直接参与供能活动；如果缺少糖类的 氧化，脂肪就不能完成氧化成二氧化碳和水而放出大量 热能供给人体，供能过程就会中途停止。人体需要的热 量70%是来自糖，糖类在人体内的贮存量很小，而人体每 日所消耗的糖类比人体的贮存量要大得多，而大脑的能 量供应只靠葡萄糖来提供。蛋白质特有的生长和修复作 用是别的物质所不能取代的，它大多靠糖类来庇护保存 自身的能量。由于这些原因，糖类成了三大生热营养素 首要供能物质。
1. Harris-Benedict公式 BEE(男性)= 66.47+13.75W+5.0033H－6.755A BEE(女性)=655.1+9.563W+1.85H－4.676A
2. Shizgal-Rose公式 BEE(男性)=88.36+4.8H+12.34W－5.68A BEE(女性)=447.6+3.05H+9.25W－4.33A W=体重(kg)，H=身高(cm)，A=年龄(岁)
营养维持量：静脉:BEE(kj)×1.5,口服:BEE(kj)×1.2
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能量的临床校正系数
因素
增加量
因素 增加量
体温升高
+12%
大范围手术 +10%~30%
❖缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移 位 、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。 ❖ Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。 临床有相应制剂—力太。
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精氨酸
❖ 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促 进蛋白质合成。
❖ 是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈 合细胞的能源。
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★支链氨基酸（BCAA）
( Surgical Nutrition)
广东医学院 王东军 教 授
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二十世纪医学的重要成就
❖ 营养支持 ❖ 抗生素 ❖ 输血技术 ❖ 重症监护 ❖ 麻醉技术 ❖ 免疫调控 ❖ 体外循环
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第一节 外科病人的代谢改变
★一、正常情况下的物质代谢： 1. 碳水化合物：主要生理功能是提供能量，同时也 是细胞结构的重要成分之一。正常情况下，维持成 年人机体正常功能所需的能量中，一般55%-65%由 碳水化合物供给，人体大脑、神经组织及其他一些 组织则完全依赖葡萄糖氧化供能，食物中的碳水化 合物经消化道吸收后以葡萄糖、糖原及含糖复合物 三种形式存在。
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（2）蛋白质及氨基酸代谢:
★ 1) 氨基酸分类：
必需氨基酸 (EAA)：8种。
非必需氨基酸 (NEAA)：8-12种。
条件必需氨基酸 ( 如精氨酸、谷氨酰胺、
组
氨酸、酪
氨酸及半胱酰胺)
临床营养角度，必需和非必需AA都很重要，
地位同等重要！
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谷氨酰胺(Gln)
❖组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺 腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物， 促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。 ❖创伤应激很容易发生缺乏。
★二、能量代谢：
生物体中的三大能量物质为：糖原、蛋白质、脂肪。
①三种物质及其分解后的成分都能在体内相互转化。
应该说糖类是直接供能物质，他能直接参与线粒体的呼吸作
用循环释放能量，因此危重病人都是直接输葡萄糖溶液；但
人体内糖原的储备有限，供能仅3765.6kj(900kcal)，只占
一天正常需要量的一半左右。
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对于生物体的生命活动而言，糖类和脂肪都可 以作为储备能源，但是糖类是生物体生命活 动利用的主要能源物质，脂肪则作为生物体 生命活动利用的备用能源物质。人体会首先 利用葡萄糖，若糖供应不足时，才去氧化脂 肪，脂肪首先分解为脂肪酸和甘油，再转化 为CoA，再进入三羧酸循环，释放ATP供能。
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❖ 包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种。 ❖ 与芳香族AA竞争通过血脑屏障，在肝
性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡 的纠正。 ❖ 应激状态下可以作为肌肉的能源物质。
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3.脂肪：
➢ 主要生理功能是提供能量，构成身体组织、供给必须 脂肪酸并携带脂溶性维生素等。
➢ 脂肪在生物细胞内的氧化速率比糖类慢，不能快速产 生所需能量，而且需要消耗大量氧气。
同与健康人，计算结果与实测结果有很大差异，计算 结果应加上临床校正系数。 ➢ 所计算能量的15%~20%为供氮量，每克氮为6.25g蛋 白质，每克蛋白质产生16.72kj能量。
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计算健康人BEE的常用公式
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★1. 营养物质的需要量 (rBaidu Nhomakorabeaquirements of nutrition)
A
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➢ 健康人的营养物质需要量是根据身高、体重、年龄、
性别等数据推算出的基础能量消耗(based energy expenditure,BEE)而定,占每日总能量消耗的60%-70%。
➢ BEE的检测有Harris-benedict公式和Shizgal-Rosa公式。 ➢ 对于手术后病人，由于应激情况下的病理生理变化不
②脂肪是人体最大的能源仓库，约15Kg，是人体内主要的贮
存能量的物质，所以人饥饿时消耗脂肪以供能，对器官组织
的功能影响不大。
A
12
③ 蛋白质体内没有储备,是组织器官的组成成分,被 消耗后组织器官功能必然受损。显然，蛋白质不能 被作为能源来考虑。
对于长期缺能的人来说,也是遵从先消耗糖,然 后脂肪转化为糖，最后消耗蛋白质的顺序来进行， 当蛋白质大量消耗后，人体免疫力迅速下降,因为 免疫蛋白缺少合成原料,这就就是为什么长期能量 供应不良体质变差的原因之一。
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2.蛋白质：主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持 细胞组织生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及 氧化供能。 （1）机体蛋白质合成：蛋白质合成 --- 肌肉蛋白、血浆蛋
白、血红蛋白、白细胞。 热量充足的情况下，才有蛋白质合成。 正常机体的蛋白质(氨基酸)需要量：0.8~1.0g/(kg.d),相 当于氮量0.15g/(kg.d)。 应激创伤蛋白质需要量增加：1.2~1.5g/(kg.d)，约为氮 量0.2~0.25 g/(kg.d)。
➢ 糖类氧化既可以在有氧条件下也可以在无氧条件下进 行，而脂肪只能在有氧条件下进行。
➢ 简而言之，脂肪转化的化学过程复杂，而糖的简单， 所以糖类是主要供能物质。
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因为脂肪自身不能直接参与供能活动；如果缺少糖类的 氧化，脂肪就不能完成氧化成二氧化碳和水而放出大量 热能供给人体，供能过程就会中途停止。人体需要的热 量70%是来自糖，糖类在人体内的贮存量很小，而人体每 日所消耗的糖类比人体的贮存量要大得多，而大脑的能 量供应只靠葡萄糖来提供。蛋白质特有的生长和修复作 用是别的物质所不能取代的，它大多靠糖类来庇护保存 自身的能量。由于这些原因，糖类成了三大生热营养素 首要供能物质。
1. Harris-Benedict公式 BEE(男性)= 66.47+13.75W+5.0033H－6.755A BEE(女性)=655.1+9.563W+1.85H－4.676A
2. Shizgal-Rose公式 BEE(男性)=88.36+4.8H+12.34W－5.68A BEE(女性)=447.6+3.05H+9.25W－4.33A W=体重(kg)，H=身高(cm)，A=年龄(岁)
营养维持量：静脉:BEE(kj)×1.5,口服:BEE(kj)×1.2
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能量的临床校正系数
因素
增加量
因素 增加量
体温升高
+12%
大范围手术 +10%~30%
❖缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移 位 、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。 ❖ Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。 临床有相应制剂—力太。
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精氨酸
❖ 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促 进蛋白质合成。
❖ 是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈 合细胞的能源。
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★支链氨基酸（BCAA）