新版《病历书写规范》各种记录表格的书写要求
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实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院 有资质的上级医师审签。
26
2、病历书写基本原则与要求
（2）完整性：
每次记录应尽可能详细、具体。 病历记录内容： 1.病人病情 2. 医务人员的分析 3. 所进行的检查、诊断、治疗等。 4、知情告知内容等。 病历资料严禁丢失和缺损。 各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划“ ”，不得空缺。
30
2、病历书写基本原则与要求
（6）规范性： 疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应 符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM3）的要求。 病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢 救应记录到时、分）和医务人员的签名。 日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小 时制记录。 各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、 粘贴。
36
3、入院记录
现病史
围绕主诉进行描写，与主诉相关相符 主要内容应包括： （1）发病情况： （2）主要症状的特点： （3）病情的发展与演变 （4）伴随症状： （5）诊疗经过： （6）患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“ ”）以示区别。 （7）发病以来的一般情况简要记录：
20
2、病历的作用及重要性
（4）教学科研方面：病案是进行 临床教学和科研的重要资料，病案 具有其多样性，其优点在于它的实 践性，真实记录人们对疾病的认识、 辩析、治疗的成败过程，被誉为 “活”的教材。
（5）医院管理方面 病历是医院管理中的重要信息资料， 可以了解到医院的医疗水平、管理水 平、服务质量、医疗费用与医疗活动 的比值等，同时也是制订各种计划、 进行行政管理、医院决策的参考。
12
2015年新版与2004年老版之比较
第九章 《处方书写规范及质量标准》另立一章， 强调处方开具的重要性及合格处方的质量标准。 第十章 《住院病案首页书写要求及格式》 以国 家卫生计生委2012年发布的新住院病案首页的填 写规范和全国统一格式。 第十一章 《电子病历规范要求》属新增章节 第十二章 《临床路径文本及实施记录基本要求》 属新增章节
11
2015年新版与2004年老版之比较
新版 第四章 各专科病历书写重点： 将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新增了核医学 科、急诊内科、急诊外科、重症医学科、老年医学科。
第五章 中医、中西医结合病历书写要求与格式： 第六章 常用申请单、报告单书写要求与格式 第七章 护理文书书写要求与格式 第八章 医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委推荐的 北京大学人民医院的《知情同意书汇编》，知情同意书书 写更加规范。 书中例举了 31种常用《知情同意书》式样供临床参考使 用。
29
2、病历书写基本原则与要求
（5）严肃性： 使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正 式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使 用标点符号。 所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要 复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔。 电子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水 或碳素墨水，上级医师修改审签用红笔。 各种记录应层次分明，重点突出，语句简练， 表述准确，字迹清楚。
23
三、病历书写规范基本原则与要求
24
病历书写原则
客观 真实
准确
病 历
及时
完整
规范
按法律法规、 部门规章、 行业标准等 要求书写病 历
2525
2、病历书写基本原则与要求
（1）书写者资历： 医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管 部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”， 医师资格证书和医师执业证书。
3
新版《病历书写规范》修编的引用文件：
2010年卫生部《病历书写基本规范》 2012年卫生部《电子病历基本规范》 2004年安徽省《病历书写规范》修订版 2010年卫生部《关于修订住院病案首页》的通知 卫生部推荐使用北大人民医院《知情同意书》汇编 《执业医师法》 《侵权责任法》 《医疗事故处理条例》 2014年国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定》
28
2、病历书写基本原则与要求
（4）及时性： 入院记录应在病人入院后24小时内完成 首次病程录在病人入院后8小时内完成 上级医师首次查房应在病人入院后48小时内完 成 手术记录应在术后24小时内完成 因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束 后6小时内据实补记。 ..........
27
2、病历书写基本原则与要求
（3）原始性：
客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和 治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体 征。 病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去 原来的字迹。电子病历修改有痕迹保留。 各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得 摹仿或代替他人签名。
（8）凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内。
（9）若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记 录。 （10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主 观臆测。
37
3、入院记录
既往史
主要内容应包括： 一般的健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史
35
3、入院记录
主诉： 促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 例如：转移性右下腹疼痛半小时 特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特 殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入 院定期化疗。 一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描 述如“发现血糖升高1个月”。 语言简明精练，不超过1~2句，＜20字。 能导致第一诊断。
21
2、病历的作用及重要性
（6）医疗保险方面： 病历中的医嘱、检查报告 等是医院、基本医疗保险、 商业保险计算医疗费用、 支付保额的基本依据。 （8）医疗统计方面： 大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各 项数据的准确收集，尤其是病案首页的填写。
22
一份病历写得怎样： 一看是否“规范”， 二看“内涵质量” 涉及以下各个方面： 工作态度、 责任心、 医学专业知识水平、 临床实践经验、 书面表达能力、 文字修养、 法律意识、 以及对病历书写规章制度的理解程度
13
2015年新版与2004年老版之比较
第十三章 《病历管理与质量控制》
本章的病历管理部分是根据国家卫生计生委2014年《医疗 机构病历管理规定》文件要求制定，病历质量标准则参照 国家卫生计生委优秀病历评比的标准和全国病案管理专业 委员会病历评审标准，经我省编写委员会专家认真讨论后 形成。
新版《病历书写规范》各种 记录表格的书写要求
皖南医学院弋矶山医院 陈珍初
主要内容
一、新版《病历书写规范》编写过程 二、病历的作用及重要性 三、病历书写规范基本原则与要求 四、各种记录表格的书写格式及要求 五、病历管理及病案排序
2
一、新版《病历书写规范》编写过程
1982年、1991年、2004年我省有不同版本的 《病历书写规范》，省厅对此项工作的重视程 度可见一斑。 2012年4月申请修编，2012年6月省卫计委启动 成立编写委员会，先后多次组织省内部分医院 的临床及医院管理专家进行讨论，几易其稿。 2013年12月完成定稿，交至出版社。 2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行。
31
四、各种记录表格的书写格式及要求
32
1、门急诊病历和留观病历
门急诊病历和留观病历 门急诊病历书写和管理与2004版基本无区别， 建立门诊工作站的医院实行门诊电子病历直 接打印。 规定留观患者留观时间原则上不超过72小时， 留观病历由按归档病历管理进行保管。
33
2、住院病历（俗称大病历）
19
2、病历的作用及重要性
（ 3 ）医疗方面：医疗备 忘功能，病案资料是维系 医院之间信息传递，成为 医务人员工作的桥梁、纽 带作用 通过病历查阅使医务人员短时间内了 解患者的健康史、家族史、既往病史、 近期用药、医疗史、药物过敏史等重 要信息、对当前病情判断、诊疗计划 制度非常重要。具有“备忘”功能，
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（二）2015年新版与2004年老版之比较
2、从内容上 新版第一章、第二章只是在内容和结构上做了调 整，没有大的改动。 第三章《各种记录书写要求与格式》 新增： 输血记录、 手术安全核查记录、 手术风险评估记录、 麻醉术前访视记录、 麻醉术后访视记录、 所以由原来的18节增至24节。
本章对病历管理流程、病历借阅、病历复制及封存等做了 有关规定，同时明确了病历保存的年限。 本章中对病历质量控制标准进行了大的调整，更加细化， 具有可操作性。 对病历表格的印制规范也在相关详细的规定。
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ห้องสมุดไป่ตู้
二、病历的作用及重要性
15
病历资料基本构成：
文字 符号 影像 图表 切片
16
1、病历资料的组成：
2015年1月由安徽科学技术出版社发行
8
老版与新版的比较
2004年版
2015年版
9
2015年新版与2004年老版之比较
1、从总体结构上： 2004版（10章，86节，360千字） 2015版全书共13章，108节，560千字 新版《病历书写规范》将知情同意书另立一章， 同时新增《电子病历规范要求》，《临床路径文 本及实施基本要求》章节。
38
3、入院记录
个人史 主要内容应包括： （1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是 否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。 （2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、 麻醉毒品）及其用量和年限。 （3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性 物质接触史。 （4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、 梅毒史等。
病历是患者健康状况的文件资料 包括： ①患者本人或他人对病情的主观描述。 ②医务人员对患者的客观检查结果。
③医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况 的记录。
④与之相关的法律意义的文书、单据等。
17
2、病历的作用及重要性
（1）对患者而言：病历记录患者疾病的发生、 发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。是 健康档案，涉及患者健康状况、民事权利、个 人隐私。
18
2、病历的作用及重要性
（2）对医务人员而言： 病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗 行为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。 也是判断医务人员的业务水平、行为是非等书 证。
新版《病历书写规范》是我省各级各类医 院必须遵循的病历书写及病历管理的标准， 是医院检查、等级评审的依据之一。
我省最近新修订的卫生系列高级职称评审 条件中，将病历书写情况做为审定医务人 员能否晋升的重要依据。
住院病历由实生医师或试用期医师书写， 不作为住院病历内容，不归入住院病历。 教学医院由教育处管理，供临床教学使用。
34
3、入院记录
时限要求：入院记录在患 者入院后24小时内完成。 一般项目：每格必填。 年龄应填写实足年龄并注 明出生年月，婴幼儿写到 月，新生儿写到天。 地址:农村记录到村，城 镇记录到街道门牌号 记录联系方式如电话号码 代述者应注明与患者的关 系
5
新版《病历书写规范》修订编写各章节分工表
6
新版《病历书写规范》编写工作启动会、定稿会
安徽省《病历书写规范》编写启动会 安徽省《病历书写规范》编写启动会
讨论及定稿会
7
最新版《病历书写规范》编委会
主任委员：于德志 副主任委员：李劲风 费勤福 吴 佩 编 委：阮 浩 吴振宇 肖 峰 严 光 费广鹤 王洪巨 史良会 朱向明 徐宏光 杨俐琦 杨文明 王克永 主 编：费勤福 副主编：徐宏光 编写人员：略......
4
一、新版《病历书写规范》编写过程
组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会 参编单位： 安徽省医院管理协会病案管理专业委员会 皖南医学院弋矶山医院 安徽省立医院 安徽医科大学第一附属医院 蚌埠医学院第一附属医院 安徽医科大学第二附属医院 安徽中医药大学第一附属医院 安徽省护理学会 合肥市精神病医院
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2、病历书写基本原则与要求
（2）完整性：
每次记录应尽可能详细、具体。 病历记录内容： 1.病人病情 2. 医务人员的分析 3. 所进行的检查、诊断、治疗等。 4、知情告知内容等。 病历资料严禁丢失和缺损。 各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划“ ”，不得空缺。
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2、病历书写基本原则与要求
（6）规范性： 疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应 符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM3）的要求。 病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢 救应记录到时、分）和医务人员的签名。 日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小 时制记录。 各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、 粘贴。
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3、入院记录
现病史
围绕主诉进行描写，与主诉相关相符 主要内容应包括： （1）发病情况： （2）主要症状的特点： （3）病情的发展与演变 （4）伴随症状： （5）诊疗经过： （6）患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“ ”）以示区别。 （7）发病以来的一般情况简要记录：
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2、病历的作用及重要性
（4）教学科研方面：病案是进行 临床教学和科研的重要资料，病案 具有其多样性，其优点在于它的实 践性，真实记录人们对疾病的认识、 辩析、治疗的成败过程，被誉为 “活”的教材。
（5）医院管理方面 病历是医院管理中的重要信息资料， 可以了解到医院的医疗水平、管理水 平、服务质量、医疗费用与医疗活动 的比值等，同时也是制订各种计划、 进行行政管理、医院决策的参考。
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2015年新版与2004年老版之比较
第九章 《处方书写规范及质量标准》另立一章， 强调处方开具的重要性及合格处方的质量标准。 第十章 《住院病案首页书写要求及格式》 以国 家卫生计生委2012年发布的新住院病案首页的填 写规范和全国统一格式。 第十一章 《电子病历规范要求》属新增章节 第十二章 《临床路径文本及实施记录基本要求》 属新增章节
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2015年新版与2004年老版之比较
新版 第四章 各专科病历书写重点： 将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新增了核医学 科、急诊内科、急诊外科、重症医学科、老年医学科。
第五章 中医、中西医结合病历书写要求与格式： 第六章 常用申请单、报告单书写要求与格式 第七章 护理文书书写要求与格式 第八章 医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委推荐的 北京大学人民医院的《知情同意书汇编》，知情同意书书 写更加规范。 书中例举了 31种常用《知情同意书》式样供临床参考使 用。
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2、病历书写基本原则与要求
（5）严肃性： 使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正 式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使 用标点符号。 所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要 复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔。 电子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水 或碳素墨水，上级医师修改审签用红笔。 各种记录应层次分明，重点突出，语句简练， 表述准确，字迹清楚。
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三、病历书写规范基本原则与要求
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病历书写原则
客观 真实
准确
病 历
及时
完整
规范
按法律法规、 部门规章、 行业标准等 要求书写病 历
2525
2、病历书写基本原则与要求
（1）书写者资历： 医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管 部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”， 医师资格证书和医师执业证书。
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新版《病历书写规范》修编的引用文件：
2010年卫生部《病历书写基本规范》 2012年卫生部《电子病历基本规范》 2004年安徽省《病历书写规范》修订版 2010年卫生部《关于修订住院病案首页》的通知 卫生部推荐使用北大人民医院《知情同意书》汇编 《执业医师法》 《侵权责任法》 《医疗事故处理条例》 2014年国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定》
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2、病历书写基本原则与要求
（4）及时性： 入院记录应在病人入院后24小时内完成 首次病程录在病人入院后8小时内完成 上级医师首次查房应在病人入院后48小时内完 成 手术记录应在术后24小时内完成 因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束 后6小时内据实补记。 ..........
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2、病历书写基本原则与要求
（3）原始性：
客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和 治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体 征。 病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去 原来的字迹。电子病历修改有痕迹保留。 各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得 摹仿或代替他人签名。
（8）凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内。
（9）若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记 录。 （10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主 观臆测。
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3、入院记录
既往史
主要内容应包括： 一般的健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史
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3、入院记录
主诉： 促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 例如：转移性右下腹疼痛半小时 特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特 殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入 院定期化疗。 一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描 述如“发现血糖升高1个月”。 语言简明精练，不超过1~2句，＜20字。 能导致第一诊断。
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2、病历的作用及重要性
（6）医疗保险方面： 病历中的医嘱、检查报告 等是医院、基本医疗保险、 商业保险计算医疗费用、 支付保额的基本依据。 （8）医疗统计方面： 大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各 项数据的准确收集，尤其是病案首页的填写。
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一份病历写得怎样： 一看是否“规范”， 二看“内涵质量” 涉及以下各个方面： 工作态度、 责任心、 医学专业知识水平、 临床实践经验、 书面表达能力、 文字修养、 法律意识、 以及对病历书写规章制度的理解程度
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2015年新版与2004年老版之比较
第十三章 《病历管理与质量控制》
本章的病历管理部分是根据国家卫生计生委2014年《医疗 机构病历管理规定》文件要求制定，病历质量标准则参照 国家卫生计生委优秀病历评比的标准和全国病案管理专业 委员会病历评审标准，经我省编写委员会专家认真讨论后 形成。
新版《病历书写规范》各种 记录表格的书写要求
皖南医学院弋矶山医院 陈珍初
主要内容
一、新版《病历书写规范》编写过程 二、病历的作用及重要性 三、病历书写规范基本原则与要求 四、各种记录表格的书写格式及要求 五、病历管理及病案排序
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一、新版《病历书写规范》编写过程
1982年、1991年、2004年我省有不同版本的 《病历书写规范》，省厅对此项工作的重视程 度可见一斑。 2012年4月申请修编，2012年6月省卫计委启动 成立编写委员会，先后多次组织省内部分医院 的临床及医院管理专家进行讨论，几易其稿。 2013年12月完成定稿，交至出版社。 2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行。
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四、各种记录表格的书写格式及要求
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1、门急诊病历和留观病历
门急诊病历和留观病历 门急诊病历书写和管理与2004版基本无区别， 建立门诊工作站的医院实行门诊电子病历直 接打印。 规定留观患者留观时间原则上不超过72小时， 留观病历由按归档病历管理进行保管。
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2、住院病历（俗称大病历）
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2、病历的作用及重要性
（ 3 ）医疗方面：医疗备 忘功能，病案资料是维系 医院之间信息传递，成为 医务人员工作的桥梁、纽 带作用 通过病历查阅使医务人员短时间内了 解患者的健康史、家族史、既往病史、 近期用药、医疗史、药物过敏史等重 要信息、对当前病情判断、诊疗计划 制度非常重要。具有“备忘”功能，
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（二）2015年新版与2004年老版之比较
2、从内容上 新版第一章、第二章只是在内容和结构上做了调 整，没有大的改动。 第三章《各种记录书写要求与格式》 新增： 输血记录、 手术安全核查记录、 手术风险评估记录、 麻醉术前访视记录、 麻醉术后访视记录、 所以由原来的18节增至24节。
本章对病历管理流程、病历借阅、病历复制及封存等做了 有关规定，同时明确了病历保存的年限。 本章中对病历质量控制标准进行了大的调整，更加细化， 具有可操作性。 对病历表格的印制规范也在相关详细的规定。
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ห้องสมุดไป่ตู้
二、病历的作用及重要性
15
病历资料基本构成：
文字 符号 影像 图表 切片
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1、病历资料的组成：
2015年1月由安徽科学技术出版社发行
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老版与新版的比较
2004年版
2015年版
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2015年新版与2004年老版之比较
1、从总体结构上： 2004版（10章，86节，360千字） 2015版全书共13章，108节，560千字 新版《病历书写规范》将知情同意书另立一章， 同时新增《电子病历规范要求》，《临床路径文 本及实施基本要求》章节。
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3、入院记录
个人史 主要内容应包括： （1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是 否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。 （2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、 麻醉毒品）及其用量和年限。 （3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性 物质接触史。 （4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、 梅毒史等。
病历是患者健康状况的文件资料 包括： ①患者本人或他人对病情的主观描述。 ②医务人员对患者的客观检查结果。
③医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况 的记录。
④与之相关的法律意义的文书、单据等。
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2、病历的作用及重要性
（1）对患者而言：病历记录患者疾病的发生、 发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。是 健康档案，涉及患者健康状况、民事权利、个 人隐私。
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2、病历的作用及重要性
（2）对医务人员而言： 病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗 行为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。 也是判断医务人员的业务水平、行为是非等书 证。
新版《病历书写规范》是我省各级各类医 院必须遵循的病历书写及病历管理的标准， 是医院检查、等级评审的依据之一。
我省最近新修订的卫生系列高级职称评审 条件中，将病历书写情况做为审定医务人 员能否晋升的重要依据。
住院病历由实生医师或试用期医师书写， 不作为住院病历内容，不归入住院病历。 教学医院由教育处管理，供临床教学使用。
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3、入院记录
时限要求：入院记录在患 者入院后24小时内完成。 一般项目：每格必填。 年龄应填写实足年龄并注 明出生年月，婴幼儿写到 月，新生儿写到天。 地址:农村记录到村，城 镇记录到街道门牌号 记录联系方式如电话号码 代述者应注明与患者的关 系
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新版《病历书写规范》修订编写各章节分工表
6
新版《病历书写规范》编写工作启动会、定稿会
安徽省《病历书写规范》编写启动会 安徽省《病历书写规范》编写启动会
讨论及定稿会
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最新版《病历书写规范》编委会
主任委员：于德志 副主任委员：李劲风 费勤福 吴 佩 编 委：阮 浩 吴振宇 肖 峰 严 光 费广鹤 王洪巨 史良会 朱向明 徐宏光 杨俐琦 杨文明 王克永 主 编：费勤福 副主编：徐宏光 编写人员：略......
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一、新版《病历书写规范》编写过程
组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会 参编单位： 安徽省医院管理协会病案管理专业委员会 皖南医学院弋矶山医院 安徽省立医院 安徽医科大学第一附属医院 蚌埠医学院第一附属医院 安徽医科大学第二附属医院 安徽中医药大学第一附属医院 安徽省护理学会 合肥市精神病医院