新版《病历书写规范》各种记录表格的书写要求

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2、病历的作用及重要性
（6）医疗保险方面： 病历中的医嘱、检查报告 等是医院、基本医疗保险、 商业保险计算医疗费用、 支付保额的基本依据。 （8）医疗统计方面： 大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各 项数据的准确收集，尤其是病案首页的填写。
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一份病历写得怎样： 一看是否“规范”， 二看“内涵质量” 涉及以下各个方面： 工作态度、 责任心、 医学专业知识水平、 临床实践经验、 书面表达能力、 文字修养、 法律意识、 以及对病历书写规章制度的理解程度
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四、各种记录表格的书写格式及要求
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1、门急诊病历和留观病历


门急诊病历和留观病历 门急诊病历书写和管理与2004版基本无区别， 建立门诊工作站的医院实行门诊电子病历直 接打印。 规定留观患者留观时间原则上不超过72小时， 留观病历由按归档病历管理进行保管。
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2、住院病历（俗称大病历）
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2、病历的作用及重要性
（ 3 ）医疗方面：医疗备 忘功能，病案资料是维系 医院之间信息传递，成为 医务人员工作的桥梁、纽 带作用 通过病历查阅使医务人员短时间内了 解患者的健康史、家族史、既往病史、 近期用药、医疗史、药物过敏史等重 要信息、对当前病情判断、诊疗计划 制度非常重要。具有“备忘”功能，
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2、病历书写基本原则与要求
（6）规范性： 疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应 符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM3）的要求。 病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢 救应记录到时、分）和医务人员的签名。 日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小 时制记录。 各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、 粘贴。
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2、病历书写基本原则与要求
（5）严肃性： 使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正 式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使 用标点符号。 所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要 复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔。 电子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水 或碳素墨水，上级医师修改审签用红笔。 各种记录应层次分明，重点突出，语句简练， 表述准确，字迹清楚。


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2、病历书写基本原则与要求

（4）及时性： 入院记录应在病人入院后24小时内完成 首次病程录在病人入院后8小时内完成 上级医师首次查房应在病人入院后48小时内完 成 手术记录应在术后24小时内完成 因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束 后6小时内据实补记。 ..........

病历是患者健康状况的文件资料 包括： ①患者本人或他人对病情的主观描述。 ②医务人员对患者的客观检查结果。
③医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况 的记录。
④与之相关的法律意义的文书、单据等。

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2、病历的作用及重要性
（1）对患者而言：病历记录患者疾病的发生、 发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。是 健康档案，涉及患者健康状况、民事权利、个 人隐私。
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3、入院记录
主诉： 促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 例如：转移性右下腹疼痛半小时 特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特 殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入 院定期化疗。 一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描 述如“发现血糖升高1个月”。 语言简明精练，不超过1~2句，＜20字。 能导致第一诊断。
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2、病历的作用及重要性
（4）教学科研方面：病案是进行 临床教学和科研的重要资料，病案 具有其多样性，其优点在于它的实 践性，真实记录人们对疾病的认识、 辩析、治疗的成败过程，被誉为 “活”的教材。
（5）医院管理方面 病历是医院管理中的重要信息资料， 可以了解到医院的医疗水平、管理水 平、服务质量、医疗费用与医疗活动 的比值等，同时也是制订各种计划、 进行行政管理、医院决策的参考。
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新版《病历书写规范》修编的引用文件：

2010年卫生部《病历书写基本规范》 2012年卫生部《电子病历基本规范》 2004年安徽省《病历书写规范》修订版 2010年卫生部《关于修订住院病案首页》的通知 卫生部推荐使用北大人民医院《知情同意书》汇编 《执业医师法》 《侵权责任法》 《医疗事故处理条例》 2014年国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定》
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2、病历书写基本原则与要求
（3）原始性：

客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和 治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体 征。 病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去 原来的字迹。电子病历修改有痕迹保留。 各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得 摹仿或代替他人签名。
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一、新版《病历书写规范》编写过程
组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会 参编单位： 安徽省医院管理协会病案管理专业委员会 皖南医学院弋矶山医院 安徽省立医院 安徽医科大学第一附属医院 蚌埠医学院第一附属医院 安徽医科大学第二附属医院 安徽中医药大学第一附属医院 安徽省护理学会 合肥市精神病医院
新版《病历书写规范》各种 记录表格的书写要求
皖南医学院弋矶山医院 陈珍初
主要内容



一、新版《病历书写规范》编写过程 二、病历的作用及重要性 三、病历书写规范基本原则与要求 四、各种记录表格的书写格式及要求 五、病历管理及病案排序
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一、新版《病历书写规范》编写过程



1982年、1991年、2004年我省有不同版本的 《病历书写规范》，省厅对此项工作的重视程 度可见一斑。 2012年4月申请修编，2012年6月省卫计委启动 成立编写委员会，先后多次组织省内部分医院 的临床及医院管理专家进行讨论，几易其稿。 2013年12月完成定稿，交至出版社。 2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行。


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2015年新版与2004年老版之比较

第十三章 《病历管理与质量控制》

本章的病历管理部分是根据国家卫生计生委2014年《医疗 机构病历管理规定》文件要求制定，病历质量标准则参照 国家卫生计生委优秀病历评比的标准和全国病案管理专业 委员会病历评审标准，经我省编写委员会专家认真讨论后 形成。
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3、入院记录
个人史 主要内容应包括： （1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是 否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。 （2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、 麻醉毒品）及其用量和年限。 （3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性 物质接触史。 （4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、 梅毒史等。
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3、入院记录
现病史

围绕主诉进行描写，与主诉相关相符 主要内容应包括： （1）发病情况： （2）主要症状的特点： （3）病情的发展与演变 （4）伴随症状： （5）诊疗经过： （6）患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“ ”）以示区别。 （7）发病以来的一般情况简要记录：
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2、病历的作用及重要性
（2）对医务人员而言： 病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗 行为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。 也是判断医务人员的业务水平、行为是非等书 证。
新版《病历书写规范》是我省各级各类医 院必须遵循的病历书写及病历管理的标准， 是医院检查、等级评审的依据之一。
我省最近新修订的卫生系列高级职称评审 条件中，将病历书写情况做为审定医务人 员能否晋升的重要依据。
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2015年新版与2004年老版之比较
新版 第四章 各专科病历书写重点： 将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新增了核医学 科、急诊内科、急诊外科、重症医学科、老年医学科。


第五章 中医、中西医结合病历书写要求与格式： 第六章 常用申请单、报告单书写要求与格式 第七章 护理文书书写要求与格式 第八章 医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委推荐的 北京大学人民医院的《知情同意书汇编》，知情同意书书 写更加规范。 书中例举了 31种常用《知情同意书》式样供临床参考使 用。
（8）凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内。
（9）若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记 录。 （10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主 观臆测。
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3、入院记录
既往史
主要内容应包括： 一般的健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史

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（二）2015年新版与2004年老版之比较







2、从内容上 新版第一章、第二章只是在内容和结构上做了调 整，没有大的改动。 第三章《各种记录书写要求与格式》 新增： 输血记录、 手术安全核查记录、 手术风险评估记录、 麻醉术前访视记录、 麻醉术后访视记录、 所以由原来的18节增至24节。
本章对病历管理流程、病历借阅、病历复制及封存等做了 有关规定，同时明确了病历保存的年限。 本章中对病历质量控制标准进行了大的调整，更加细化， 具有可操作性。 对病历表格的印制规范也在相关详细的规定。
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二、病历的作用及重要性
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病历资料基本构成：
文字 符号 影像 图表 切片
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1、病历资料的组成：
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新版《病历书写规范》修
安徽省《病历书写规范》编写启动会 安徽省《病历书写规范》编写启动会
讨论及定稿会