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异位妊娠 Ectopic pregnancy 1
2
定义
凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位 妊娠”，亦称“宫外孕”。
宫外孕 指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢
妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠；
异位妊娠 指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠，
还可包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠。
3
异位妊娠与宫外孕的概念关系
宫颈、残角 子宫、宫角 处妊娠
异位妊娠
宫外孕
输卵管、卵巢、 阔韧带、腹腔 等处妊娠
4
发生部位
5
6
输卵管妊娠
输卵管壶腹部妊娠 7
输卵管间质部妊娠
8
间质部妊娠
9
10
卵巢妊娠
11
腹腔妊娠
12
残角子 宫妊娠
子宫
残角子宫妊娠 13
1
病因
输卵管炎症：包括输卵管周围炎和粘膜炎，是主要病因。 输卵管手术史：输卵管绝育史及手术史 （输卵管粘连分离
29
输卵管妊娠诊断—体格检查
一般情况：注意生命体征。 腹部检查：一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时 可叩出移动性浊音(+)。
妇科检查： 阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显 举痛和摇摆痛。
子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一 侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。
陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不易与子 宫分开。
术、输卵管成形术） 输卵管发育不良或功能异常： 辅助生殖技术 避孕失败：IUD 其他：子宫肌瘤、子宫内膜异位症
14
慢性输卵管炎
15
输卵管发育不良或畸形
16
输 卵 管 子 宫 内 膜 异 位 症
17
盆腔肿瘤压迫或牵引
18
孕卵外游
19
病理
输卵管妊娠流产
20
21
病理
输卵管妊娠破裂 22
23
3.腹腔镜/B超指示下注射MTX（50mg）于妊娠部 位。
43
用药后随访：①单次或分次用药后2周内，宜每隔三日复
查β-HCG及B超；② β-HCG呈下降趋势并三次阴性，症状 缓解或消失，包块缩小为有效；③用药后第4～7日β-HCG 下降小于15%，B超检查无变化，可考虑再次用药（方案同前 ）。此类患者占20%；④ β-HCG下降小于15%症状不缓解或 反而加重，或有内出血，应考虑手术治疗；⑤故用药2周后 应每周复查β-HCG，直至β-HCG值达正常范围，一般需3-4 周。
有条索状
蒂
38
39
治疗
A、期待疗法：
疼痛轻微，出血少 随诊可靠 无输卵管妊娠破裂证据 血β-hCG<1000IU/L且继续下降 输卵管妊娠包块直径<3cm或未探及 无腹腔内出血
40
治疗
B、药物保守治疗：
化学药物治疗：MTX 中医治疗
C、手术治疗：
保守性手术：保留患侧输卵管 根治性手术：患侧输卵管切除
休克表现
27
诊断
诊断=病史+症状+体征+辅助检查
28
输卵管妊娠诊断-病史症状
病史
–可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块病史。 –有停经史及早妊反应，约20％患者无停经史。
症状
–腹痛：早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破 裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛； –阴道出血：多不规则出血； –晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。
30
输卵管妊娠诊断-实验室检查
尿妊娠试验(十)。 血HCG测定 由于开展β-HCG检测，目前 已是早期诊断异位妊娠的重要方法。 血常规：急性失血期血色素下降。
31
输卵管妊娠诊断-辅助检查
后穹窿穿刺：可抽出不凝血。 B超显象：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及 胎心搏动(孕7周)位于宫外。 子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变。 腹腔镜：腹腔内不同部位见妊娠流产、 破裂的情况及内出血。
程度与外出 血成比例
正常，有 正常 时稍高
急性输 急性阑 卵管炎 尾炎
无
无
两下腹持 持续性疼 续性疼痛 痛，从上
腹开始， 经脐周转 至右下腹
无
无
无
无
升高
升高
黄体破 卵巢囊肿
裂
蒂扭转
多无
无
下腹一侧 下腹一侧
突发性疼 突发性疼
痛
痛
无或有如 无 月经量流 血
无或有轻 无 度休克
正常
稍高
37
输卵管妊 流产 急性输卵 急性阑尾 黄体破裂 卵巢囊肿
32
33
后穹隆穿刺抽出的血为何为不凝血？
34
异位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液，系 异位妊娠流产或破裂血液进入腹腔，刺激腹膜产 生一种促使纤维蛋白溶解的激活因子-纤溶酶原活 化物，使血中的纤溶酶原转为纤溶酶，因而已经 凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物。此 外纤溶酶活性很大，同时能水解很多血浆蛋白和 凝血因子，以致血液不再凝固 。
数血红蛋白 下降正常源自正常正常下降
正常
后穹窿穿 可抽出不凝 阴性
刺
血液
β -HCG 多为阳性 多为阳性
可抽出渗出 阴性 或脓液
阴性
阴性
可抽出血液 阴性
阴性
阴性
B超
一侧附件低 宫内可见 两侧附件低 子宫附件 一侧附件低 一侧附件
回声区，其 妊娠囊
回声区
区无异常 回声区
低回声区，
内或有妊娠
图象
边缘清晰，
囊
35
横切子宫 横切子宫
正 常 妊 娠
B
孕
超
囊
图
异
位
UT
妊
娠
B
孕
超
囊
图
36
停经 腹痛
阴道流 血
休克 体温
输卵管妊 娠
流产
多有
有
突然撕裂 样剧痛， 自下腹一 侧开始向 全腹扩散 侧
下腹中央阵 发性坠痛
量少，暗 红色，可 有蜕膜组 织或管型 排出
先量少，后 增多，鲜红 色，有小血 块或绒毛排 出
程度与外 出血不成 比例
娠
管炎
炎
蒂扭转
盆腔检查
举宫颈时一 宫口稍开， 侧下腹疼痛，子宫增大 宫旁或直肠 变软 子宫陷 凹 有肿块
举宫颈时两 无肿块触 侧下腹疼痛，及，直肠 仅在输卵管 指检右侧 积水时触及 高位压痛 肿块
无肿块触及，宫颈举痛，
一侧附件压 卵巢肿块
痛
边缘清晰，
蒂部触痛
明显
白细胞计 正常或稍高 正常
升高
升高
正常或稍高 稍高
41
药物保守治疗指征
主要适用于早期输卵管妊娠 ，要求保存生育能力 的年轻患者。
无药物治疗的禁忌证 输卵管妊娠未发生破裂或流产 输卵管妊娠包块直径≤4㎝ 无明显内出血 血β – HCG ＜2000U/L
42
无明显内出血
西药治疗方法:
1.甲氨喋呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏 绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 0.4mg/kg·d i.m. qdx5或1mg/kg·d i.m. qdx1 或50mg/m2 i.m. qdx1 2.米非司酮（Ru486）：孕激素受体拮抗剂。 150mg P.O. qdx5
24
输卵管妊娠转归
输卵管妊娠流产 完全流产 不全流产
陈旧性宫外孕
输卵管妊娠破裂 胚胎绒毛有活性
失血性休克
继发腹腔妊娠
输卵管内孕卵停 胚胎死亡，妊娠物吸收 止发育
25
子宫的变化
分泌期
内膜
增殖期
蜕膜反应
26
临床表现
A、症状
停经 下腹部疼痛 阴道流血 晕厥与休克
B、体征
下腹部压痛及反跳痛 移动性浊音 阴道后穹隆饱满、有触痛 宫颈举痛、子宫有漂浮感 附件区包块
2
定义
凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位 妊娠”，亦称“宫外孕”。
宫外孕 指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢
妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠；
异位妊娠 指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠，
还可包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠。
3
异位妊娠与宫外孕的概念关系
宫颈、残角 子宫、宫角 处妊娠
异位妊娠
宫外孕
输卵管、卵巢、 阔韧带、腹腔 等处妊娠
4
发生部位
5
6
输卵管妊娠
输卵管壶腹部妊娠 7
输卵管间质部妊娠
8
间质部妊娠
9
10
卵巢妊娠
11
腹腔妊娠
12
残角子 宫妊娠
子宫
残角子宫妊娠 13
1
病因
输卵管炎症：包括输卵管周围炎和粘膜炎，是主要病因。 输卵管手术史：输卵管绝育史及手术史 （输卵管粘连分离
29
输卵管妊娠诊断—体格检查
一般情况：注意生命体征。 腹部检查：一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时 可叩出移动性浊音(+)。
妇科检查： 阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显 举痛和摇摆痛。
子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一 侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。
陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不易与子 宫分开。
术、输卵管成形术） 输卵管发育不良或功能异常： 辅助生殖技术 避孕失败：IUD 其他：子宫肌瘤、子宫内膜异位症
14
慢性输卵管炎
15
输卵管发育不良或畸形
16
输 卵 管 子 宫 内 膜 异 位 症
17
盆腔肿瘤压迫或牵引
18
孕卵外游
19
病理
输卵管妊娠流产
20
21
病理
输卵管妊娠破裂 22
23
3.腹腔镜/B超指示下注射MTX（50mg）于妊娠部 位。
43
用药后随访：①单次或分次用药后2周内，宜每隔三日复
查β-HCG及B超；② β-HCG呈下降趋势并三次阴性，症状 缓解或消失，包块缩小为有效；③用药后第4～7日β-HCG 下降小于15%，B超检查无变化，可考虑再次用药（方案同前 ）。此类患者占20%；④ β-HCG下降小于15%症状不缓解或 反而加重，或有内出血，应考虑手术治疗；⑤故用药2周后 应每周复查β-HCG，直至β-HCG值达正常范围，一般需3-4 周。
有条索状
蒂
38
39
治疗
A、期待疗法：
疼痛轻微，出血少 随诊可靠 无输卵管妊娠破裂证据 血β-hCG<1000IU/L且继续下降 输卵管妊娠包块直径<3cm或未探及 无腹腔内出血
40
治疗
B、药物保守治疗：
化学药物治疗：MTX 中医治疗
C、手术治疗：
保守性手术：保留患侧输卵管 根治性手术：患侧输卵管切除
休克表现
27
诊断
诊断=病史+症状+体征+辅助检查
28
输卵管妊娠诊断-病史症状
病史
–可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块病史。 –有停经史及早妊反应，约20％患者无停经史。
症状
–腹痛：早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破 裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛； –阴道出血：多不规则出血； –晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。
30
输卵管妊娠诊断-实验室检查
尿妊娠试验(十)。 血HCG测定 由于开展β-HCG检测，目前 已是早期诊断异位妊娠的重要方法。 血常规：急性失血期血色素下降。
31
输卵管妊娠诊断-辅助检查
后穹窿穿刺：可抽出不凝血。 B超显象：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及 胎心搏动(孕7周)位于宫外。 子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变。 腹腔镜：腹腔内不同部位见妊娠流产、 破裂的情况及内出血。
程度与外出 血成比例
正常，有 正常 时稍高
急性输 急性阑 卵管炎 尾炎
无
无
两下腹持 持续性疼 续性疼痛 痛，从上
腹开始， 经脐周转 至右下腹
无
无
无
无
升高
升高
黄体破 卵巢囊肿
裂
蒂扭转
多无
无
下腹一侧 下腹一侧
突发性疼 突发性疼
痛
痛
无或有如 无 月经量流 血
无或有轻 无 度休克
正常
稍高
37
输卵管妊 流产 急性输卵 急性阑尾 黄体破裂 卵巢囊肿
32
33
后穹隆穿刺抽出的血为何为不凝血？
34
异位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液，系 异位妊娠流产或破裂血液进入腹腔，刺激腹膜产 生一种促使纤维蛋白溶解的激活因子-纤溶酶原活 化物，使血中的纤溶酶原转为纤溶酶，因而已经 凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物。此 外纤溶酶活性很大，同时能水解很多血浆蛋白和 凝血因子，以致血液不再凝固 。
数血红蛋白 下降正常源自正常正常下降
正常
后穹窿穿 可抽出不凝 阴性
刺
血液
β -HCG 多为阳性 多为阳性
可抽出渗出 阴性 或脓液
阴性
阴性
可抽出血液 阴性
阴性
阴性
B超
一侧附件低 宫内可见 两侧附件低 子宫附件 一侧附件低 一侧附件
回声区，其 妊娠囊
回声区
区无异常 回声区
低回声区，
内或有妊娠
图象
边缘清晰，
囊
35
横切子宫 横切子宫
正 常 妊 娠
B
孕
超
囊
图
异
位
UT
妊
娠
B
孕
超
囊
图
36
停经 腹痛
阴道流 血
休克 体温
输卵管妊 娠
流产
多有
有
突然撕裂 样剧痛， 自下腹一 侧开始向 全腹扩散 侧
下腹中央阵 发性坠痛
量少，暗 红色，可 有蜕膜组 织或管型 排出
先量少，后 增多，鲜红 色，有小血 块或绒毛排 出
程度与外 出血不成 比例
娠
管炎
炎
蒂扭转
盆腔检查
举宫颈时一 宫口稍开， 侧下腹疼痛，子宫增大 宫旁或直肠 变软 子宫陷 凹 有肿块
举宫颈时两 无肿块触 侧下腹疼痛，及，直肠 仅在输卵管 指检右侧 积水时触及 高位压痛 肿块
无肿块触及，宫颈举痛，
一侧附件压 卵巢肿块
痛
边缘清晰，
蒂部触痛
明显
白细胞计 正常或稍高 正常
升高
升高
正常或稍高 稍高
41
药物保守治疗指征
主要适用于早期输卵管妊娠 ，要求保存生育能力 的年轻患者。
无药物治疗的禁忌证 输卵管妊娠未发生破裂或流产 输卵管妊娠包块直径≤4㎝ 无明显内出血 血β – HCG ＜2000U/L
42
无明显内出血
西药治疗方法:
1.甲氨喋呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏 绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 0.4mg/kg·d i.m. qdx5或1mg/kg·d i.m. qdx1 或50mg/m2 i.m. qdx1 2.米非司酮（Ru486）：孕激素受体拮抗剂。 150mg P.O. qdx5
24
输卵管妊娠转归
输卵管妊娠流产 完全流产 不全流产
陈旧性宫外孕
输卵管妊娠破裂 胚胎绒毛有活性
失血性休克
继发腹腔妊娠
输卵管内孕卵停 胚胎死亡，妊娠物吸收 止发育
25
子宫的变化
分泌期
内膜
增殖期
蜕膜反应
26
临床表现
A、症状
停经 下腹部疼痛 阴道流血 晕厥与休克
B、体征
下腹部压痛及反跳痛 移动性浊音 阴道后穹隆饱满、有触痛 宫颈举痛、子宫有漂浮感 附件区包块