注意力调查问卷(家长版)

致学生家长

尊敬的学生家长：

您好，非常感谢您对鼓一小心理健康教育工作的理解与支持。从上次您认真填写的《小学生心理健康评定问卷》以及与教师的沟通中，我们发现您的孩子可能存在注意力方面的问题。为了进一步了解您孩子注意力方面的情况，请根据孩子的实际情况如实填写下面这个问卷。如果您想详细了解孩子的状况，可以到“温馨小屋”找我们的心理健康老师咨询。为了提高学生的综合素质，我们将在全面了解学生的基本情况后，为学生进行免费的相关辅导，请家长们全力配合。

2010年10月20日

鼓楼区第一中心小学

小学生注意力状况调查问卷

个人资料：姓名________; 性别________；年级________；班级________ 【指导语】：您好，请您根据孩子的实际情况在每一个项目右边按不同程度打勾（√）。请认真填写全部项目。

例如：35. 经常打架。□无□稍有□相当多□很多

√

如果您的孩子偶尔会打架，请在“稍有”前面的方框内打“√”。

【问卷项目】

1. 某种小动作（如咬指甲、吸手指、

拉头发、拉衣服上的布毛）□无□稍有□相当多□很多

2.对大人粗鲁无礼□无□稍有□相当多□很多

3.在交朋友或保持友谊上存在问题□无□稍有□相当多□很多

4.易兴奋，易冲动□无□稍有□相当多□很多

5.爱指手划脚□无□稍有□相当多□很多

6.吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子）□无□稍有□相当多□很多

7.容易或经常哭叫□无□稍有□相当多□很多

8.脾气很大□无□稍有□相当多□很多

9.白日梦□无□稍有□相当多□很多

10.学习困难□无□稍有□相当多□很多

11.扭动不发□无□稍有□相当多□很多

12.惧怕（新环境、陌生人、陌生地

方、上学）□无□稍有□相当多□很多

13.坐立不定，经常“忙碌”□无□稍有□相当多□很多

14.破坏性□无□稍有□相当多□很多

15.撒谎或捏造情节□无□稍有□相当多□很多

16.怕羞□无□稍有□相当多□很多

17.造成的麻烦比同龄孩子多□无□稍有□相当多□很多

18.说话与同龄儿童不同（像婴儿说话、

口吃、别人不易听懂）□无□稍有□相当多□很多

19.抵赖错误或归罪他人□无□稍有□相当多□很多

20.好争吵□无□稍有□相当多□很多

21.撅嘴或生气□无□稍有□相当多□很多

22.偷窃□无□稍有□相当多□很多

23.不服从或勉强服从□无□稍有□相当多□很多

24.忧虑比别人多（忧虑孤独、疾病、死亡）□无□稍有□相当多□很多

25.做事有始无终□无□稍有□相当多□很多

26.感情易受损害□无□稍有□相当多□很多

27.欺凌别人□无□稍有□相当多□很多

28.不能停止重复性活动□无□稍有□相当多□很多

29.残忍□无□稍有□相当多□很多

30.稚气或不成熟（自己会的事要人帮忙，

依缠别人，常需要别人鼓励、支持）□无□稍有□相当多□很多

31.容易分心或注意不集中成为一个问题□无□稍有□相当多□很多

32.头痛□无□稍有□相当多□很多

33.情绪变化迅速剧烈□无□稍有□相当多□很多

34.不喜欢或不遵从纪律或约束□无□稍有□相当多□很多

35.经常打架□无□稍有□相当多□很多

36.与兄弟姐妹不能很好相处□无□稍有□相当多□很多

37.在努力中容易泄气。□无□稍有□相当多□很多

38.妨害其他儿童□无□稍有□相当多□很多

39.基本上是一个不愉快的小孩□无□稍有□相当多□很多

40.有饮食问题（食欲不佳、进食中常跑开）□无□稍有□相当多□很多

41.胃痛□无□稍有□相当多□很多

42.有睡眠问题（不能入睡、早醒、

夜间起床）□无□稍有□相当多□很多

43.其他疼痛□无□稍有□相当多□很多

44.呕吐或恶心□无□稍有□相当多□很多

45.感到在家庭圈子中被欺骗□无□稍有□相当多□很多

46.自夸或吹牛□无□稍有□相当多□很多

47.让自己受别人欺骗□无□稍有□相当多□很多

48.有大便问题（腹泻、排便不规则、便秘）□无□稍有□相当多□很多

感谢您的合作，

如有疑问请到“温馨小屋”找心理健康老师咨询。