现行医疗保险制度[XXXX]
医疗保险制度发展现状及形势
医疗保险制度发展现状及形势医疗保险制度是现代社会保障体系的重要组成部分。
在我国，医疗保险制度经过多年的发展，已经逐渐成熟。
但是，随着人口老龄化和医疗费用不断上涨，医疗保险制度也面临着新的挑战。
本文将就医疗保险制度发展现状及形势进行分析。
一、医疗保险制度的发展现状我国医疗保险制度可以追溯到1951年成立的“工矿医疗保险”。
1958年国务院颁布的《中华人民共和国医疗保护条例》标志着我国正式建立起医疗保险制度。
1988年我国开始试办城镇职工基本医疗保险，次年开始试办城乡居民基本医疗保险。
随着改革开放的深入，我国医疗保险制度得到了进一步完善。
到目前为止，我国的医疗保险制度主要分为以下几种：1.城镇职工基本医疗保险：该保险适用于在城镇就业的职工及其供养人口。
参保人员按月缴纳一定比例的工资作为保费，享受基本医疗保险待遇。
2.城乡居民基本医疗保险：该保险适用于城乡居民，包括未参加城镇职工基本医疗保险的农村居民和城市下岗失业人员等。
参保人员每年缴纳一定费用，享受基本医疗保险待遇。
3.新型农村合作医疗：主要针对农村地区，由政府出资给农民购买医疗保险。
参保人员每年缴纳一定费用，享受基本医疗保险待遇。
4.商业医疗保险：该保险是指由商业保险公司提供的医疗保险，主要针对具有收入来源的个人和家庭。
总体来看，我国医疗保险制度已经相对完善，不断满足人民的健康需求。
但是，在实践中，它也暴露出了许多问题。
二、医疗保险制度的发展形势目前，我国医疗保险制度面临着三个主要问题：1.参保率不高：目前我国医保参保率已经达到95%以上，但在一些地区，特别是农村地区，仍存在参保率较低的情况。
2.保险待遇较低：现行医保制度限制了医务人员报酬，在动力不足的情况下，医疗服务质量难以得到提升。
3.基金缺口较大：随着人口老龄化和疾病治疗费用的不断上涨，我国医保基金呈现出了持续缺口的情况。
针对以上问题，我国已经采取了一系列的政策措施来解决。
1.提高参保率：近年来，我国政府大力倡导普及医保制度，广泛宣传优惠政策，加大宣传力度。
医疗保险制度发展及现状
医疗保险制度发展及现状我国医疗保险制度历经了半个多世纪的发展，在坚持“低水平、广覆盖”的原则下，医保在减轻患者医疗费用负担、保障基本医疗服务等方面取得了一定的成效，但仍存在制度不完善、医疗费用上涨过快等问题，致使我们要不断完善医疗保险制度、加强对医保运行的监管。
采取有效的措施來保证医疗保险制度更好地发展。
标签：医疗保险制度;现状及发展医疗保险制度最早出现在17世纪的欧洲。
经过长时间的发展，医疗保险制度变得更加规范和完善，且在低水平、广覆盖的原则下，医疗保险制度在降低患者医疗费用、保障患者基本医疗服务等方面取得了一定的成效，但是从制度、费用设置等方面仍然存在一些问题。
1.医疗保险制度发展历程医疗保险制度是在新中国成立之后逐渐发展起来的，具体城乡分离的特点，具体发展历程体现在以下几个方面：第一，计划经济体制下的医疗保险制度。
从1949到1978年期间，我国医疗保险制度主要由公费医疗、劳动保护医疗和农村合作医疗保险共同组成，在1951年的时候出台了医疗保险制度。
第二，新医疗保险制度的形成和发展。
从1988年到至今，在社会经济的发展支持下出现了新医疗保险制度。
在1988年的时候，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围内开始实施职工医疗保险制度，参保人数不断增加。
2.医疗保险制度发展现状及存在的问题2.1管理体制不统一由于缺乏全国层面的顶层设计，各地区制度整合模式不统一。
从实践来看，地方行政力量是推进制度整合的重要动力，以城乡医疗保险整合的驱动路径为依据，可以将制度整合实践划分为三种模式：第一种是通过统一行政管理体制来推进制度整合。
即由人力资源和社会保障部门或卫生部门主管（其中，由人力资源与社会保障部门主管所占比例最多），先将过去由人社和卫计委分散管理的两项制度实现管理部门的统一，再通过行政力量推动制度整合。
该模式目前最为常见。
第二种是通过先行统一经办机构来推动制度整合。
在维持行政管理部门职能分工不变的情况下，先整合城乡医疗保险经办服务资源与经办服务机构，典型代表是贵州黔西南州，通过政策规定、经办服务、信息系统等的统一来推进制度整合。
我国医疗保障制度
我国的医疗保障制度医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。
它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。
中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。
80年代之前，农村建立了以合作社为基础的合作医疗，其经费来源于个人和社区集团，但家庭责任承包制的出台使其跌入低谷。
而在城镇实行的是二元社会医疗保险制度，一是国家机关、人民团体和事业单位实行的“公费医疗制度”；另一个是国有企业职工实行的“劳保医疗制度”。
其他的城市居民或由于是上述的受保对象的亲属而享受“半劳保或统筹医疗”，或是完全自费医疗。
这其实是一种无偿性保障制度，这完全不适合于改革开放后的新世界。
我国现行的基本医疗保险：城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助。
城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。
新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合，待遇标准按照国家规定执行。
而城乡医疗救助主要是为无力进入基本医疗保险体系以及进入后个人无力承担自付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗保障。
基本待待遇：城镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例约72%，实际住院费用支付比例约67%；城镇居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用支付比例约55%：新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约55%。
公费、医保于城镇职工医疗保险的区别:一是改变过去国家为保障职工的医疗需求承担无限责任的作法，实现单位保障、福利保障到社会保障的转变；二是变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增强了个人自我保障的责任，实现权利与义务的统一；三是变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹使用、互助共济；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方面制约机制。
内部医疗保险规章制度
内部医疗保险规章制度第一章总则第一条为了规范和完善公司内部医疗保险制度，保障员工的健康权益，提高员工的工作积极性和生产效率，制定本规章。
第二条公司内部医疗保险制度是公司为员工购置的、由公司自身承担支付的医疗保险服务，员工在享受医疗保险服务的同时，应当履行相应的义务。
第三条公司内部医疗保险制度的相关费用由公司全额承担，员工在享受医疗保险服务时不需要缴纳额外费用。
第四条公司内部医疗保险制度适用于公司全体在职员工。
第二章医疗保险范围第五条公司内部医疗保险制度包含以下内容：（一）门诊医疗：包括常见疾病、基本检查、药品和治疗费用的报销。
（二）住院医疗：包括住院治疗费用的报销。
（三）特殊医疗服务：包括特殊疾病、手术、医疗器械等的费用报销。
第六条对于员工因工作过程中或因公司原因导致的工伤或职业病，公司内部医疗保险制度也将提供相应的医疗保障。
第七条公司内部医疗保险制度所包含的医疗保险范围详见附件一。
第三章医疗保险服务第八条公司将选择合作的医疗机构，为员工提供医疗保险服务。
员工在需要医疗保险服务时，应当前往公司指定的医疗机构就医。
第九条员工如需就医，应当提前向公司申请医疗保险，填写相关申请表格，并提供医院诊断证明、医疗费用发票等相关证明材料。
第十条公司将根据员工的就医情况和医疗费用报销标准，对员工的医疗费用进行合理的报销和补偿。
第十一条公司将建立员工医疗档案，对员工的医疗保险情况进行记录和管理。
第四章医疗保险管理第十二条公司将设立医疗保险管理部门，负责医疗保险规章制度的执行和管理。
第十三条公司将定期对医疗保险规章制度进行评估和调整，确保医疗保险制度的公平、合理和有效。
第十四条公司将对医疗保险服务提供方进行评估，确保医疗服务的质量和水平。
第五章其他第十五条公司将加强员工的健康教育，提高员工的健康意识和健康素养。
第十六条公司将制定医疗保险服务的投诉处理机制，对员工的投诉进行受理和处理。
第六章附则第十七条本规章制度自公布之日起生效。
城镇居民医疗保险工作制度（4篇）
城镇居民医疗保险工作制度城镇居民医疗保险是中国城市居民医疗保障体系的重要组成部分，是国家为城镇居民提供的一项社会保障制度。
城镇居民医疗保险的建立和发展，为城镇居民提供了基本的医疗保障，保障了居民的基本医疗需求，提高了城镇居民的生活质量。
城镇居民医疗保险的工作制度包括参保登记、费用报销、资金筹集等多个环节。
首先是参保登记，居民需要在单位、社区或村委会等地方进行参保登记，填写参保申请表、提供相关证明材料，并缴纳一定的保险费。
参保登记是城镇居民医疗保险工作的基础，也是居民享受医疗保障的前提。
其次是费用报销。
城镇居民在就医过程中产生的医疗费用，在符合医疗保险政策规定的范围内，可以向医保机构申请报销。
居民需要在规定的时间内，准备好就医相关的发票、处方、检查报告等材料，通过线上或线下的渠道提交报销申请，并等待医保机构的审核、核实和报销。
费用报销是城镇居民医疗保险工作的核心环节，也是居民享受医疗保障的关键。
最后是资金筹集。
城镇居民医疗保险的资金来源主要包括居民个人缴费、居民单位代缴、政府财政补助等方式。
居民需要按照规定的比例缴纳医疗保险费，同时也可以由单位代缴部分医疗保险费用。
政府财政补助是为了弥补医疗保险基金不足而提供的额外补助，保证医疗保险基金的正常运行。
城镇居民医疗保险工作制度的建立和完善，对于保障城镇居民的医疗需求，推动城镇居民的健康事业发展具有重要的意义。
城镇居民医疗保险工作制度可以有效地保障城镇居民的权益，提高城镇居民的医疗保障水平。
同时，城镇居民医疗保险工作制度还可以帮助调动医疗资源的优化配置，提高医疗服务的质量和效率，推动医疗改革的深入发展。
然而，目前城镇居民医疗保险工作制度还存在一些问题和挑战。
一方面，城镇居民医疗保险制度的覆盖范围仍然存在一定的局限性，特别是对于农民工、自由职业者等特殊群体的保障还不够完善。
另一方面，城镇居民医疗保险基金的累积问题也需要引起重视，如何合理管理和使用医疗保险基金是目前需要解决的一个难题。
我国医疗保险制度的现状及改革研究
现行制度的确立
• 1998 年,国务院出台关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,其中指出, 要在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基 本医疗保险制度。该文件的出台标志着我国构建新制度框架的医疗保险政 策体系基本形成。
• 随着医保制度改革的推进,我国城镇职工基本医疗保险由原先的国家与单位 保障的公费医疗和劳保医疗,转向由国家、单位和个人共同负担的统账结合 保险制度。
覆盖范围
没有参加城镇职工基本医疗保险的 城镇学龄前儿童、在校学生、到退 休年龄却没有退休金的老年人以及 其他没有工作的居民。
城镇居民基本医疗保险是在城镇职 工基本医疗保险制度和新农合制度 推行基础上的又一项对城镇无业无 保人员的创新制度性医疗保障。
1
筹资 ➢自愿缴费 ➢实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。 ➢2011年各级财政对居民医保参保补助标准为不低于 人均200元。
我国医疗保险制度的现状及改革研究
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我国医疗保险制度的现状及改革研究
组员：詹远 周海磊 毕思琪 李剑桥 穆常春
一、我国医疗保险制度的发展阶段
• 初步探索阶段 • 改革框架构建阶段 • 全面建设阶段
公费医疗 自发改革
覆盖范围
城镇所有用人单位 包括企业（国有企业、集体企业、 外商投资企业、私营企业等）、机 关、事业单位、社会团体、民办非 企业单位及其职工，都要参加基本 医疗保险。乡镇企业及其职工、城 镇个体经济组织业主及其从业人员 是否参加基本医疗保险，由各省 、 自治区、直辖市人民政府 决定。
1
筹资
➢由用人单位和职工共同缴纳。 ➢用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右， 在职职工缴费率为本人工资的2%。
医保的管理制度范本
医保的管理制度范本第一章总则第一条为加强医疗保险管理，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于全国范围内各类医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点药店及其工作人员。
第三条医疗保险管理应遵循公平、公正、公开、便民的原则，确保医疗保险基金的安全、合理使用。
第二章医疗保险基金管理第四条医疗保险基金包括基本医疗保险基金、大病医疗保险基金、医疗救助基金等。
第五条医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一使用。
基金筹集、管理和使用应严格遵守国家有关法律法规和政策。
第六条医疗保险经办机构应建立健全基金管理制度，对基金收支、结余情况进行定期公示，接受社会监督。
第七条医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点药店签订服务协议，明确双方权利义务，确保基金安全。
第三章医疗保险服务管理第八条定点医疗机构、定点药店应按照医疗保险政策规定，为参保人员提供优质、便捷的医疗服务和药品供应。
第九条定点医疗机构、定点药店应建立健全内部管理制度，规范医疗服务行为，保障参保人员权益。
第十条参保人员应遵守医疗保险政策规定，合理使用医疗保险基金，自觉接受医疗保险经办机构的监督检查。
第四章医疗保险监督检查第十一条医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构、定点药店的监督检查，确保医疗保险基金安全、合理使用。
第十二条医疗保险经办机构应建立健全投诉举报制度，及时处理参保人员投诉举报，维护参保人员权益。
第十三条医疗保险经办机构应定期对医疗保险基金收支、结余情况进行审计，确保基金安全。
第五章法律责任第十四条违反本制度规定，造成医疗保险基金损失的，依法承担赔偿责任；涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。
第十五条医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点药店及其工作人员违反本制度规定，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章附则第十六条本制度自发布之日起施行。
第十七条本制度由医疗保险管理部门负责解释。
基本医疗保险制度介绍
个人账户划拨比例
原则上按以下比例划入个人帐户：45岁以下按本 人上年度工资总额的0.7%；46岁以上到退休前的 按1.2%；退休人员按缴费单位上年度职工平均工 资的3.4%，但本人退休费高于缴费单位上年度职 工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4％左 右划入个人帐户 。
医疗保险待遇
一般特殊病种
❖ 原则上控制在统筹地区职工年平均工资的４倍左 右。
❖ 到2012年底，全省城镇职工医保政策范围内报销 比例已达到83%，实际报销比例达到76%左右。
3、报销标准
扣除不纳入报销范围费用和起付线后，根据费 用金额大小，实行分段按比例支付。
省本级基本医疗保险自付比例表
人员分类 在职
费用分段 （元）
0-10000 1万-16万
湖南省城镇职工医疗保险参保情况
参保人数
截止2012年底， 全省职工医疗 保险参保总人 数达到797.6万 人，其中农民 工31.1万人
湖南省职工医疗保险基本情况
职工医保参保人员构成
缴费人数（在职）548.85 万人，占参保人数69.14％； 非缴费人数（退休）248.75 万人，占参保人数30.86％； 缴费人数与非缴费人数之比 为2.21：1。
医保局审核
医保局将审核结果及 《专用病历》返回定
点初审医院医保科
定点医院
医保病人到定点初审医院医保科 获取审核结果、领取《门诊特殊 病种专用病历》,享受特门补助
尿毒症、肾移植术后、恶性肿瘤放化疗三大病种 特门审批“绿色通道”；
由单位医保专管员携有关资料直接报医保局，医 保局组织有关专家及时（每月一次）审核，审核通过 后立即进行特殊病种登记，并办理《门诊特殊病种专 用病历》，即可享受特门补助。
我国的医疗保险制度
我国的医疗保险制度医疗保险是一种为了保障人民群众的健康，并减轻患病后的经济负担而设立的社会保险制度。
我国的医疗保险制度经历了多年的发展与改革，不断完善和提高。
本文将从我国医疗保险制度的历史背景、现行医疗保险制度的类型、制度的特点以及面临的挑战等方面进行探讨。
一、历史背景我国的医疗保险制度起源于上世纪五六十年代，当时实行的是单位体制下的卫生保险制度。
随着经济社会的快速发展，医疗费用不断上涨，原有的卫生保险制度已经无法满足人民群众的医疗需求。
为了解决这一问题，我国相继实施了新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险等医疗保险制度，逐步建立起以覆盖全民为目标的医疗保险制度体系。
二、现行医疗保险制度类型我国现行医疗保险制度主要有三种类型，分别是新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险。
1. 新型农村合作医疗新型农村合作医疗是我国农村地区的基本医疗保险制度，旨在解决农村居民因病致贫和因病返贫问题。
该制度由农民自愿参加，目前已覆盖大部分农村地区。
参保农民缴纳一定的医疗保险费用，享受相应的医疗保险待遇。
2. 城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险是我国城市居民的医疗保险制度，包括城镇户籍居民和农村进城务工人员。
该保险制度由参保居民和用人单位共同缴纳保险费用，并由社会统筹和个人账户相结合的方式提供医疗保险待遇。
3. 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险是我国城镇职工的医疗保险制度，由用人单位和职工共同缴纳保险费用，享受相应的医疗保险待遇。
该制度覆盖了城镇企事业单位的在职职工以及退休人员。
三、制度特点我国医疗保险制度的特点主要表现在以下几个方面：1. 综合统筹我国的医疗保险制度实行综合统筹的方式，通过社会统筹和个人账户相结合的方式提供医疗保险待遇。
这种综合统筹的方式有助于保障人民群众的医疗需求，提高医疗保险制度的公平性和可持续性。
2. 分级管理我国的医疗保险制度实行分级管理，根据参保人员的不同身份、不同层级进行分类管理。
中国的医疗制度
竭诚为您提供优质文档/双击可除中国的医疗制度篇一：我国现行的医疗保险制度我国现行的医疗保险制度：目前，我国应用最广泛、覆盖人群最广、绝大多数城乡居民能够共同享有的医疗保险制度主要有三种，分别是：一、20xx年起实施的城镇职工基本医疗保险制度，覆盖辖区所有党政群机关、企事业单位；二、20xx年起实施的新型农村合作医疗制度，覆盖辖区农业人口（含外出务工人员）；三、20xx年起实施的城镇居民基本医疗保险制度，覆盖辖区未纳入城镇职工基本医疗保险的非农业户口城镇居民。
1城镇职工基本医疗保险：1)其原则：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
2）其覆盖范围和缴费方法：城镇所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
3)其目的：在矫正城镇职工基本医疗保险的制度性缺陷的基础上，实现对城镇正式部门就业人员的全面覆盖。
要为个体劳动者参保提供激励，鼓励那些有稳定工作、除了户口身份之外与城镇就业人口并无区别的农民工群体纳入城镇职工基本医疗保险，扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面，逐步使城镇职工基本医疗保险制度能够覆盖所有正式部门就业人口、退休职工以及愿意参加职工医保的个体劳动者，成为城镇筹资能力最强、保障范围最广的医疗保障制度。
2新型农村合作医疗：农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。
在矫正新农合的制度性缺陷的基础上，扩大新农合的覆盖面，实行强制性参加，实现对农村居民的全面覆盖，以避免逆选择。
医疗保险制度
保险制度
01 产生原因
03 制度类型 05 基本特征
目录
02 中国标准 04 制度发展 06 制度评价
07 存在问题
09 创新思考
目录
08 制度整合 010 中国制度创新
基本信息
医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金 的制度。
中国标准
中国标准
1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中 国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。
推进我国医疗保险制度建设中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险 基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单 位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴 费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳 的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支 付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊 费用。
制度评价
制度评价
我国医疗保险制度的建立，促进了我国医疗保健事业的快速发展，对于保障城乡居民身体健康，提高人民身 体素质发挥了积极作用。主要表现：我国医疗卫生事业迅速发展，规模不断扩大，医疗设施不断完善。新中国建 立以后，逐步建成了一个包括各级各类卫生机构，各种卫生人员组成的、遍布城乡的医疗卫生。 1990年，全国 卫生机构已有20.9万个，比1949年增长55.9倍；医院床位262.4万张，增加31.8倍；专业卫生技术人员389.8万 人，增加6.7倍。全国拥有乡卫生院个，有86.2%的村建立了医疗站和卫生所。全国乡村有医院病床150.2万张， 医务人员123.2万人。在中国，平均每一个医生负担人口数为649人，而中等收入国家每一个医生的平均负担人口 数为2390人。全国医院病床使用率为78.6%，其中大型医院为 95%以上，每一个医生每天负担门诊病人4.8人，住 院患者1.9人。人均寿命延长，健康水平提高。据统计，中国人口平均预期寿命已从解放前的35岁提高到1988年 的70岁，超过世界中等国家水平。人口死亡率从解放前高达33‰下降到7‰以下，成为世界上死亡率最低的国家 之一。婴儿死亡率降至30‰左右，已接近高收入国家水平。中国人口的体质特别是青少年的身体发育状况，也比 旧中国有很大提高。 1979年同30年代末相比，15岁的男孩平均身高增加1.8厘米，平均体重增加2.1公斤；15岁 的女孩身高增加1.3厘米，体重增加1公斤。从 1979年，中国人民的体质又有了明显的提高，疾病的预防能力显 著增强，诊治技术不断进步。由于制定了疾病预防计划，建立了预防络，各种传染病、地方病的发病率大幅度下 降。法定传染病发病率在1949年高达2万/10万，1978年降为2364人/10万。1992年持续下降到235.11人/10万。 与此同时，疾病的医治能力也明显提高，发达国家能治愈的疾病我国也可治愈。因不同病因致死的死亡率排列顺 序与发达国家相似，由于心血管、癌症这两项世界尚未攻克的医学难题而致死的死亡率排在第一和第二位。
我国现行的医疗保险制度
我国现行的医疗保险制度我国现行的医疗保险制度一、概述本章节主要介绍我国医疗保险制度的背景和概况，包括医疗保险的定义、目标与原则，以及与其他相关保险制度的区别。
二、参保范围本章节详细介绍我国医疗保险制度的参保范围，包括城乡居民医保、职工基本医保、大病保险等各类医疗保险的参保对象、参保方式和条件。
三、保险待遇本章节详细介绍我国医疗保险制度的保险待遇内容和标准，包括基本医疗费用的报销范围、比例和限额等，并结合具体实例进行说明。
四、费用支付本章节详细介绍我国医疗保险制度的费用支付方式和标准，包括个人缴费、单位缴费和财政补贴等不同支付渠道的具体操作和政策规定。
五、社会基金管理本章节介绍我国医疗保险制度的社会基金管理机制，包括基金来源、基金管理机构、基金使用规定等，以确保社会保障基金的合理使用与运营。
六、监督与评估本章节介绍我国医疗保险制度的监督与评估机制，包括医疗保险基金的审计、社会监督、评估等多方面措施，以确保医疗保险制度的有效运行。
七、改革与发展本章节介绍我国医疗保险制度的改革与发展方向，包括政策调整、制度创新、保障水平提升等方面内容，以应对医疗保险制度面临的问题和挑战。
附件：本文档涉及附件，具体包括但不限于相关法律文件、政策解读、统计数据等，以提供进一步的参考和深入了解。
法律名词及注释：1.医疗保险：指国家及各级为了保障人民群众基本医疗需求而设立的社会保障制度。
2.参保范围：指医疗保险制度所覆盖的人群范围，分为城乡居民医保、职工基本医保等不同的参保范围。
3.保险待遇：指医疗保险制度提供的各类医疗费用的报销范围和标准。
4.费用支付：指医疗保险参保人和保险机构之间的费用支付方式和标准。
5.社会基金管理：指医疗保险基金的管理机构和管理方式，以确保基金的正常运作和使用。
我国现行的医疗保险制度分析
行 统筹 ， 实行个人 缴费 、 集体扶持 和政府 资助相结 合 的筹资机 制 。根 据规划 ，０ ０年 实现 基本 覆 盖农 村 ２１ 全体居 民的 目标 。新型农 村合作 医疗制 度是财政 反
哺农村 的创举 ， 我们 看 到 了破 解 中 国农 村 医疗 难 让
基本 医疗保 险制度 和 医药 卫 生 体制 改 革工 作会 议 ，
下 发 ９个 医药卫生 改 革 配套 政 策文 件 ， 成基 本 的 形 改革 政策框 架 ， 提 出 医疗保 险 、 并 医疗 卫生 、 品 生 药 产 流通三项 改革 同步推进 的改革 步骤 。
析
在我 国农 村实 行合作 医疗 ， 实际上 是一种“ 它 社
２０ 年 １ ０６ Ｏ月 ， 国共 产 党第 十 六 届 中央 委 员 中 会 第六 次全体会议 通 过《 中共 中央 关 于构 建社 会 主 义和谐社 会若 干重 大 问题 的 决定 》 中发 Ｅ ０ ６ １ （ ２０ ］ ９ 号） 两个 决定确 定 了我 国城镇 职工和城 镇居 民医疗 ， 保 险制度 的改革政 策 。２ ０ ０ ７年 ７月 国务 院发 布《 关 于开展城 镇居 民基 本 医疗 保险试 点 的指 导意见 》 试 ，
题 的希望 。
的福利 基金 。５ 年 代末至 ７ Ｏ ０年 代 中期 又在农 村 发 展 了农 村合作 医疗卫生 制度 。合 作 医疗 制度是 在合
作化运 动的基 础上 ， 由我国农 民 自发形 成 ， 政府 推广 实施 的一 种初 级医疗 保 健制 度 ， 要是 通 过集 体 和 主 个人集 资 ， 为农 村 居 民提 供 低 廉 的医 疗保 健 服 务 。
医疗保险制度如何完善
医疗保险制度如何完善医疗保险制度是保障人民健康、促进社会公平的重要制度安排。
然而，随着社会经济的发展和人口结构的变化，现行的医疗保险制度也面临着一些挑战和问题，需要不断完善和优化。
当前医疗保险制度存在的问题主要包括以下几个方面：首先，医保覆盖范围有待进一步扩大。
虽然我国基本医疗保险的参保人数不断增加，但仍有部分人群未能被充分覆盖，如灵活就业人员、农民工等。
这些人群往往因为工作不稳定、收入较低等原因，难以参加医疗保险，一旦生病，可能面临沉重的医疗费用负担。
其次，医保报销比例和范围存在不合理之处。
在一些地区和医疗机构，医保报销比例较低，患者自付费用较高，特别是对于一些重大疾病和慢性疾病，患者的经济压力较大。
同时，医保报销范围也存在一定的限制，一些新药、新技术未能及时纳入医保，影响了患者的治疗选择。
再者，医保基金的收支平衡面临压力。
随着人口老龄化的加剧和医疗费用的不断上涨，医保基金的支出持续增加。
而在一些地区，由于参保人数不足、缴费基数较低等原因，医保基金的收入增长缓慢，导致基金收支出现缺口，影响了医保制度的可持续发展。
此外，医保管理和服务水平有待提高。
在医保报销过程中，存在手续繁琐、审核时间长等问题，给患者带来不便。
同时，医保监管机制也不够完善，存在医疗机构过度医疗、骗保等违规行为，影响了医保基金的安全和合理使用。
为了完善医疗保险制度，可以从以下几个方面入手：一是进一步扩大医保覆盖范围。
加强对灵活就业人员、农民工等群体的参保宣传和政策引导，通过优化参保政策、降低参保门槛等方式，提高这些人群的参保率。
同时，积极探索将商业保险纳入医保体系，为更多人群提供多样化的医疗保障选择。
二是合理调整医保报销比例和范围。
根据医疗费用的增长情况和居民的承受能力，适时提高医保报销比例，特别是对于重大疾病和慢性疾病患者，要加大保障力度。
同时，建立医保报销目录的动态调整机制，及时将疗效确切、费用合理的新药、新技术纳入医保报销范围，提高医保基金的使用效率。
当前社会医疗保险制度存在的问题及应对
当前社会医疗保险制度存在的问题及应对作者：孙修平来源：《中国经贸导刊》2019年第17期摘要：当我国已建立起覆盖全民的社会医疗保险制度体系，由于保障群体多样性以及城乡发展水平差异，现行的社会保险医疗制度存在着城乡二元、群体分割、结构碎片化等问题。
结合本地实际，分析了目前社会医疗保险制度存在问题及原因，并对构建一体化的社会医疗保险制度设计进行探讨。
关键词：医疗保险社会保障城乡二元结构自上世纪90年代末期开始，国家开始构建社会医疗保险制度，经不断调整完善现已建立起覆盖全民的社会医疗保险制度。
然而，由于保障群体多样性以及城乡发展水平差异，现行社会保险医疗制度存在着城乡二元、群体分割、结构碎片化等问题，影响了制度的公平性和持续稳定运行。
一、现行社会医疗保险制度体系当前，我国的社会医疗保险包括三种制度类型，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，三种类型的制度互为补充，共同构成了覆盖全民的社会医疗保险体系。
（一）城镇职工基本医疗保险制度1998年，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），我国开始启动实施职工基本医疗保险制度。
这一制度覆盖所有用人单位，包括企业、机关、事业、民办非企业单位、有雇工的个体工商户及其职工、城镇灵活就业人员。
（二）新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度2003年，卫生部、财政部、农业部联合发布了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，开始了新型农村合作医疗制度试点。
2007年，国务院出台《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，开始建立城镇居民基本医疗保险制度。
以上两种制度分别将农村户籍的居民、城镇非从业居民纳入保障范围。
安徽省繁昌县也相继启动实施了三大社会医疗保险制度，实现了社会医疗保险在制度上的全覆盖。
二、存在的问题及原因分析当前，社会医疗保险尽管在制度上实现了全覆盖，但多种制度并行，群体分割，结构碎片化特征明显，并没有形成一个有机统一的制度体系。
国内外医疗保险制度对比分析
国内外医疗保险制度对比分析（一）中、美、俄、澳四国医疗保险制度解析1、中国现行的基本医疗保险制度（1）城镇职工基本医疗保险。
是根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，实行属地管理，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合；（2）城镇居民基本医疗保险。
是以没参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和无业城镇居民为主要参保对象的医疗保险制度；城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助；（3）新型农村合作医疗。
是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
2、美国的医疗保险制度中投顾问发布的《2016-2020 年中国医疗保险市场投资分析及前景预测报告》表示，美国推崇市场经济，以市场调控为主导，因而，美国的健康保险主要分为由私营保险公司经营的商业医疗保险，以及由联邦或各州级或地方政府负责的社会公共医疗保险。
由政府负责提供运营的医疗项目主要包括：（1）医疗保险。
负责向美国65 岁以上的老年人和有残障的年轻人提供医疗健康服务。
（2）医疗补助/ 美国健康保险辅助项目。
是为一些低收入群体和家庭提供的医疗付费计划。
政府负责管理向美国合法的永久性居民中的低收入群体及其家庭和某些残障人士等符合医疗补助资格的人员提供经费支持。
（3）联邦雇员健康福利计划。
是一项提供给政府雇员的政府年金制度，政府雇员负责支付年金费用的1/3，其余部分的费用由政府承担。
（4）印第安部落健康服务计划。
是一项主要为美裔印第安人以及阿拉斯加州土著居民提供健康医疗的保障计划。
（5）儿童健康保险计划。
为家庭收入能维持基本生活但无法支付过高的医疗费用的家庭中的儿童提供必要的医疗健康服务。
奥巴马医疗改革内容包括：（1）扩大医保覆盖率，健全补偿机制。
政府将为没有医保的人创建一个新的保险市场，让个人和小企业能够以有竞争力的价格购买医疗保险，而且不会因为失业或换工作而失去保险。
医疗保险资料管理制度
医疗保险资料管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医院医疗保险资料的管理，保护患者利益，提高工作效率，确保医院医疗保险工作的科学性和规范性，依据《中华人民共和国保险法》等有关法律法规和政策，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于医院全部相关医疗保险工作人员、医生、护士、行政人员等。
第二章医疗保险资料管理第三条医疗保险资料的收集和存储1.全部医疗保险资料必需依照规定的格式填写，包含患者个人信息、病历、诊断证明、费用清单等内容。
2.医疗保险资料必需真实、准确，并依照患者身份信息进行归档和存储。
3.医疗保险资料的存储必需保证安全、防火、防水、防盗，避开丢失和损坏。
第四条医疗保险资料的归档和检索1.医疗保险资料归档依照患者的身份信息进行，每个患者建立一个独立的档案，并进行编号。
2.档案必需依照患者的就诊时间次序归档，并在档案上注明归档日期和归档人员的签名。
3.医疗保险资料的检索必需遵从快速、准确的原则，工作人员应依据患者身份信息和就诊时间进行检索，并做好借阅记录。
第五条医疗保险资料的保密1.医院全部医疗保险资料必需严格保密，未经患者本人或相关法律授权，不得向任何人员透露或供应。
2.工作人员在处理医疗保险资料时，必需采取必需的保密措施，不得擅自复制、传播或窜改任何医疗保险资料。
第六条医疗保险资料的使用和保管1.医疗保险资料仅供医院内部相关人员使用，严禁用于其他非法用途。
2.医疗保险资料应当存放在专用保险资料室，保险资料室必需进行定期检查和防潮、防火等工作。
3.保险资料室的保管人员必需做好保险资料的收发记录，并保管好钥匙，防止丢失。
第七条医疗保险资料的销毁和备份1.医院每年都需进行一次医疗保险资料的销毁，销毁必需由专人负责，并依照规定的程序进行。
2.销毁的医疗保险资料必需做好销毁记录，包含销毁时间、销毁方式等，并由相关人员签字确认。
3.医疗保险资料应按规定备份，备份必需定期进行，并存放在安全的地方，防止数据丢失。
医疗保险与福利制度规章制度
医疗保险与福利制度规章制度第一章总则第一条目的本规章制度的目的是明确公司医疗保险与福利制度的具体内容与操作流程，保障员工的健康权益，提高员工的工作乐观性和满意度。
第二条适用范围本规章制度适用于本公司全体员工，包含正式员工、合同工以及实习生，并适用于本公司将来新入职员工。
第三条参考法律法规和政策本规章制度参照国家相关法律法规和政策，以及公司实际情况订立。
第二章医疗保险制度第四条医疗保险范围1.公司将为全体员工供应医疗保险，包含住院费用、手术费用、药品费用等在内的医疗费用。
第五条医疗保险报销比例1.公司医疗保险报销比例为80%。
2.医疗报销比例为总医疗费用减去个人支出部分后的金额。
第六条医疗保险报销流程1.员工在就医前需携带有效身份证件和医疗保险卡到指定合作医院就诊。
2.员工需向医院索取相关医疗发票和病例，保存个人复印件备查。
3.员工需将相关发票和病例交给人力资源部，填写相关报销表并附上全部费用明细。
4.人力资源部将在收到相关料子后进行审核，并在7个工作日内完成报销手续。
5.报销金额将直接发放至员工个人银行账户。
第七条特殊条件下的医疗报销1.对于重点疾病治疗，公司将依据员工的实际情况进行额外的报销支持。
第八条医疗保险费用支出1.医疗保险费用将由公司全额承当。
第九条医疗险增补说明1.员工需要自行了解医疗保险的具体范围、报销比例和政策更改，对于自身需要承当的费用有清楚的认知。
第三章福利制度第十条健康体检1.公司将依照国家相关规定，为员工供应定期的健康体检服务。
2.员工需定时参加健康体检，并将体检报告交给人力资源部备案。
第十一条员工家属医疗保险1.公司将为员工的配偶和子女供应家属医疗保险，报销比例与员工医疗保险相同。
第十二条生育保险1.男性员工的妻子怀孕期间，公司将为其供应生育保险，报销比例为80%。
2.女性员工怀孕期间，公司将为其供应生育保险，报销比例为100%。
第十三条福利待遇1.公司将为员工供应优质的工作环境和良好的福利待遇，包含节日福利、生日福利、团建活动等。
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用人单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人医疗帐户
34岁以下
（140.00元）
35岁至44岁 （280.00元）
城镇职工基本医疗保险
个人帐户的支付范围
个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是：门诊 急诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药 店按医疗保险有关规定购买的药品费用。
个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是：除上 述中所列的项目外，还可支付住院、急诊观察室 统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上 规定个人自付的医疗费；门诊大病、家庭病床医 疗中规定个人支付的费用。
城镇职工基本医疗保险
国家统筹基金
退休人员：2000年12月31日前退休 在职职工（中人1）：2000年12月31日以前参加工作、 2001年1月1日后退休，1955年12月31日以前出生 在职职工（中人2）：2000年2月31日以前参加工作、2001 年1月1日后退休，1956年1月1日——1965年12月31日出生 在职职工（中人3）：2000年2月31日以前参加工作、2001 年1月1日后退休，1966年1月1日以后出生 新人：2001年1月1日以后参加工作的职工
（1）34岁以下
（140.00元）
（2）35岁至44岁 （280.00元）
（3）45岁至退休 （420.00元）
（4）退休至74岁以下 （1120.00元）
（5）75岁以上
（1260.00元）
城镇职工基本医疗保险
个人帐户
帐户内金额 ＝全部个人缴费＋部分单位缴费 ＝历年帐户余额＋当年帐户金额
城镇职工基基金的支付范围 职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分
医疗费用(设立起付线标准与统筹封顶线)。
职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学 治疗和放射治疗所发生的部分医疗费。
职工家庭病床所发生的部分医疗费用。
门急诊
（在职职工）
根据中人123 标准不同
起付线 1500元
外来从业人员 农村户籍居民 全日制大学生 支内退休回沪人员
课程大纲
• 社会医疗保险基础知识 • 城镇职工基本医疗保险 • 案例分析
城镇职工基本医疗保险基金构成
（国家)基本医疗保险基金 医保基金
个人帐户 统筹基金
地方附加医疗保险基金
医疗保险基金由基本医疗保险基金和地方附加医疗 保险基金构成。其中基本医疗保险基金由统筹基金和个 人帐户两部分构成。
上海市现行医保制度
课程大纲
• 社会医疗保险基础知识 • 城镇职工基本医疗保险 • 案例分析
社会医疗保险（模式一）
• 国家：中、德、法、日等 • 性质：以国家立法形式强制实施 • 筹资：雇主与个人共同缴费，社会共济 • 内容：基本医疗为主 • 个人自负：根据筹资，支付一定比例
大家交钱，形成基金
社会医疗保险（模式二）
城镇职工基本医疗保险不覆盖范围 医疗保险不支付项目
城镇职工基本医疗保险基金征缴
个人缴费 按缴费基数的2%
单位缴费 按缴费基数12％
全部计入 7%左右
个人帐户 国家统筹基金
地方附加基金
城镇职工基本医疗保险
个人帐户
• 个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医 疗帐户。
• 用人单位缴纳的基本医疗保险费，参照2003年度本 市职工年平均工资（22160元），有所提高，按比 例计入在职职工个人医疗帐户：
城镇职工基本医疗保险基金征缴
缴费基数 • 在职职工的缴费基数为本人上一年度的月平均工资。
（2009年为3566元） • 上一年度月平均工资高于（以2009年为标准）本市
在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费 基数。（最高10698元） • 低于上一年度（以22009年为标准）本市在职职工月 平均工资60%的，以社会月平均工资的60%为缴费 基数。（最低2140元）
城镇职工基本医疗保险
除外责任
职工在非定点医疗机构就医，配药或非定点零售药 店配药所发生的医疗费用。
职工就医或配药时所发生的不符合基本医疗保险诊 疗项目，医疗服务设施，用药范围和支付标准的医 疗费用。
职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或交通 事故等所发生的医疗费用。
国家和本市规定的其他情形。
城镇职工基本医疗保险
缴费基数
（300%） 10698元
3566元 （60%）2140元
城镇职工基本医疗保险基金征缴
缴费比例
• 在职职工个人应当按其缴费基数的2%比例缴纳
基本医疗保险费。（退休人员个人不缴纳基本医 疗保险费）
• 用人单位应当按个人缴费基数的10%比例缴纳
基本医疗保险费，按2%的比例缴纳地方附加医 疗保险费。
• 国家：英、加、俄和北欧等 • 性质：国家福利，与医疗一体化实施 • 筹资：税收 • 内容：基本医疗 • 个人自负：免费 通过税收进行第二次分配，公平、高费用、排队等候、效率
低
社会医疗保险（模式三）
• 国家：美国等 • 性质：自由选择，实行市场化 • 筹资：按各保险公司保险费率 • 内容：根据缴费 • 个人自负：起付线、个人支付比例
2001年1月1日后参加工作的新人在职时门急诊自负50％
社平工资的4倍
住院和急诊观察室留院
在职职工
统筹最高 支付限额 70000元
起付线 1500元
社平工资的4倍
门诊大病和家庭病床
在职职工
统筹最高 支付限额 70000元
无起付线
门诊大病医疗费用指参保人员在门诊进行重症尿毒症透析、恶性 肿瘤化学治疗和放射治疗所发生的医疗费用。
美国的“看病难、看病贵”问题也同样突出
医疗保险基础知识
• 范围： 广泛覆盖 • 费用： 双方负担 • 使用： 统帐结合 • 形式： 多层保障 • 原则： 属地管理 • 目标： 保障基本医疗
基本医疗保障制度体系
城保 镇保 个保 居保 综保 农村合作医疗 大学生保险 社区互助保障
城镇职工 郊区企事业单位职工 个体、自由职业者 婴幼儿、中小学生和无医疗保障居民
个人帐户 案例：
25岁职场新人小马2010年初参加工作，月薪为 5000元。我们假设他每年工资保持不变，统筹部 分的缴费基数也一直维持不变。如果小马10年内 没有看过一次病，那么他的个人账户到2020年时
余额积13累5为40﹍ ﹍ ﹍元，而其中由其个人从工资中
缴纳1的20有0﹍0 ﹍ ﹍元，占88比.6% 。