肉毒素注射谈话记录

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A型肉毒毒素注射治疗同意书

姓名:xxx 性别:xxx年龄:xx岁科室:xxxx科床号:xxxxx床

住院号:xxxxxx

临床诊断:1、左侧基底节区脑出血并破入脑室;2、原发性高血压病3级很高危组。

痉挛对功能的影响:肌肉痉挛将影响运动功能,出现异常运动模式,使随意运动减慢,选择性运动控制丧失,患者可出现姿势异常,行走困难,平衡障碍、吃饭、穿衣困难等问题。随着时间推移,进一步产生肌肉、骨骼、皮肤和其他软组织的不良后果,出现骨折、脱位、异位骨化、骨质疏松、关节挛缩及由此产生的关节畸形等。

拟注射部位:腓肠肌、肱二头肌、三角肌、胸大肌。

注射治疗的目的:松弛肌肉,降低肌张力

可能发生的并发症:

1、注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、疼痛、恶心等反应;

2、注射后局部会有轻度肿胀,或轻度瘀斑,但短期内会消失;

3、注射部位出血、感染;

4、注射周围肌群无力;

5、过敏、流感样症状,极少数出现严重过敏反应;

6、其他少见及难以预测的副作用;

现将治疗目的及可能发生的风险向病人及家属做详细说明,出现以上情况,我科将积极对症治疗,家属表示明确理解,同意接受A型肉毒素治疗。

告知人签字:

患者或患者家属签字:

与患者关系:

2017-xx-xx

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