专科个案护理

广东省护理学会ICU专科护士培训班

ICU个案研究

罗伊适应模式

在护理蛛网膜下腔出血患者中的应用

杜丽文

梅州市人民医院

实习医院:广东省人民医院危重症三区

实习时间:2014年12月至2015年1月

指导老师:谢银均

目录

前言 P3 临床资料 P3 疾病介绍 P4 罗伊适应模式(RAM)简介 P9

本个案选择罗伊适应模式(RAM)的原因 P12 罗伊适应模式的应用 P12 在ICU应用罗伊模式的优点与局限性 P17 总结及建议 P18

参考文献 P18

一、前言

蛛网膜下腔出血就是指就是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病,血液直接流入蛛网膜下腔,引起相应临床症状中的一种脑卒中现象;就是最常见的脑血管病之一,多见于老年群体;老年人蛛网膜下腔出血的部位与脑组织损害的程度不同,严重威胁老年群体的生命安全,需给予高度重视。因此选择该类病例进行个案护理,能较全面的学习与巩固该类疾病的相关知识,对今后的临床工作有较大的指导意义。在本个案中,我会使用Roy适应模式对一例蛛网膜下腔出血患者进行护理。二、临床资料

现病史

患者,男性,67岁,因走路不慎跌倒,头部着地,于14/12/20就诊于我院急诊科,头颅CT示:蛛网膜下腔出血,在急诊科予相关处理后自行回家,后病情加重,神志昏迷,于

14/12/22,11:40入住ICU。

患者转入ICU时,双侧瞳孔4/4mm,对光反应消失,GCS:E

1V

1

M

4

,T:36、9℃、HR:105次/

分、R:26次/分、BP:172/82mmHg、SpO2:98%伴呼吸困难,即予无创呼吸机辅助呼吸。遵医嘱予脱水、降低颅内压、营养神经细胞、抗炎等对症治疗。

转入ICU当晚22:40分,患者GCS:5分,T:37、7℃、HR:123次/分、R:28次/分、BP:144/82mmHg、SpO2:90%,ABG指示PH:7、39,PaO2:62、7mmHg,伴呼吸促,即行气管插管接呼吸机辅助呼,呼吸机为A/C模式,VT:401ml,f26次/分,FiO2:0、5,PEEP:7cmH2O。尿少、心率快伴心房颤动、WBC升高,遵医嘱予速尿、胺碘酮、特治星等对症治疗。

转入ICU第三天,患者瞳孔3、5/3、5mm,对光反应消失,GCS:6分,T:37、2℃,HR:104次/分,R:16次/分,BP:145/98mmHg,SpO2:100%;呼吸机为SPONT模式,VT:412ml,f:18次/分,FiO2:0、45, PEEP:6cmH2O。复查头颅CT提示:蛛网膜下腔出血,出血量较前减少。既往史

既往有高血压,风湿性心脏病,主动脉瓣、二尖瓣换瓣术,房颤,长期服用华法林,发病前两天发现脑出血后停药,慢性肾功能不全,否认有其它传染病史、药物过敏史。

个人史

无烟酒嗜好,生于重庆,未到过疫区,现为退休人员,与子女一起生活,家庭关系与

睦。

三、疾病介绍

疾病概述

脑内的血管破裂出血后血液流入蛛网膜下腔,称为蛛网膜下腔出血。

蛛网膜下腔出血的原因:

(1)颅内动脉瘤,40～60岁好发。

(2)动静脉血管畸形,20～30岁好发。

此外还有高血压动脉硬化、血液病、烟雾病、脑外伤等次要原因。有约1/10的病人原因不明。诱发因素有高血压、排便用力、咳嗽、抬举重物、情绪激动等等。蛛网膜下腔出血常突然发生,不分昼夜。蛛网膜下腔出血病人经及时抢救治疗基本上可完全恢复健康,不遗留任何后遗症。

症状体征

1.出血症状发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。发病突然,剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可出现精神症状,如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。以一过性意识障碍多见,严重者呈昏迷状态,甚至出现脑疝而死亡。20％出血后有抽搐发作。有的还可出现眩晕、项背痛或下肢疼痛。脑膜刺激征明显,常在蛛网膜下腔出血后1-2天内出现。多数病人出血后经对症治疗,病情逐渐稳定,意识情况与生命体征好转,脑膜刺激症状减轻。颅内动脉瘤在首次破裂出血后,如未及时适当治疗,部分病人可能会再次或三次出现再出血者约占本病的1/3。

2.脑神经损害以一侧动眼神经麻痹常见,占6％-20％,提示存在同侧颈内动脉-后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。

3.偏瘫在出血前后出现偏瘫与轻偏瘫者约占20％。由于病变或出血累及运动区皮质与其传导束所致。

4.视力视野障碍蛛网膜下腔出血可沿视神经鞘延伸,眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血,发病后1小时内即可出现,这就是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。出血量过大时,血液可浸入玻璃体内,引起视力障碍。10％～20％可见视乳头水肿。当视交叉、视束或视放射受累时产生双颞偏盲或同向偏盲。

5.约1％的颅内动静脉畸形与颅内动脉瘤可出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血发病后数日可有低热。

疾病病因

自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤与脑(脊髓)血管畸形,约占自发性蛛网膜下腔出血的70％,前者较后者多见。其她原因有动脉硬化、脑底异常血管网症(烟雾病)、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症,但均属少见。

临床表现

蛛网膜下腔出血就是脑卒中引起猝死的最常见原因,许多病人死于就医途中入院前病死率在3%～26%。死亡原因有脑室内出血、肺水肿以及椎-基动脉系统动脉瘤破裂等。即使送至医院部分病人在明确诊断并得到专科治疗以前死亡。1985年的文献报道,动脉瘤破裂后只有35%的病人在出现蛛网膜下腔出血症状与体征后48h内得到神经外科相应治疗。

1、诱发因素约有1/3的动脉瘤破裂发生于剧烈运动中如:举重、情绪激动、咳嗽、屏便、房事等。如前所述,吸烟、饮酒也就是蛛网膜下腔出血的危险因素。

2、先兆单侧眼眶或球后痛伴动眼神经麻痹就是常见的先兆,头痛频率、持续时间或强度改变往往也就是动脉瘤破裂先兆,见于20%病人,有时伴恶心、呕吐与头晕症状但脑膜刺激症与畏光症少见通常由少量蛛网膜下腔渗血引起,也可因血液破入动脉瘤夹层瘤壁急性扩张或缺血。发生于真正蛛网膜下腔出血前2h～8周内。

3、典型表现多骤发或急起,主要有下列症状与体征:

(1)头痛:见于80%～95%病人,突发,呈劈裂般剧痛,遍及全头或前额、枕部,再延及颈、肩腰背与下肢等Willis环前部动脉瘤破裂引起的头痛可局限在同侧额部与眼眶。屈颈、活动头部与Valsalva试验以及声响与光线等均可加重疼痛,安静卧床可减轻疼痛头痛发作前常有诱因:剧烈运动、屏气动作或性生活,约占发病人数的20%。

(2)恶心呕吐、面色苍白出冷汗。约3/4的病人在发病后出现头痛、恶心与呕吐。

(3)意识障碍:见于半数以上病人,可有短暂意识模糊至昏迷。17%的病人在就诊时已处于昏迷状态。少数患者可无意识改变,但有畏光、淡漠、怕响声与振动等表现。

(4)精神症状:表现为谵妄、木僵、定向障碍、虚构与痴呆等。

(5)癫痫:见于20%的病人。

(6)体征: