肝癌破裂出血的处理

总结
保守治疗 肝癌破裂小，出血少或己自行停止， 一般状况良好。肝功能与一般情况比较差，不能 耐受手术及介入治疗者。 肝部分切除术 一般情况好，肝功能良好，肿瘤 单发或局限于半肝，无远处转移征象 请介入科急会诊 考虑保守治疗效果不佳，且无 法一期手术切除的，例如：肝功能较差，休克严 重，肿瘤多发或侵犯肝门及肝外器官，估计切除 后余肝难以代偿者
（二）下一步处理
1、保守治疗 2、手术治疗：(l)急诊肝部分切除术;(2)肝 动脉结扎术;(3)单纯填塞缝扎止血术;(4)急 诊肝移植术. 3、 TAE
1、保守治疗
保守治疗再出血率及死亡率高.故保守疗法 仅适用于： (1)肝癌破裂小，出血少或己自行停止， 一般状况良好，生命体征较平稳者，没有 休克表现; (2)肝功能失代偿，Child分级为c级，不能 耐受手术及介入治疗; (3)肝癌晚期已有全身广泛转移.
谢谢
保守治疗措施包括保守疗法要求患者绝对 卧床休息，禁食、胃肠减压，补液输血扩 容，抗休克，应用各种止血药物如:止血敏、 立止血、维生素K等，同时可应用生长抑 素，应用抑酸护胃药物，并给予抗感染， 保肝，加强营养支持等措施.
2、手术治疗
（1）急诊肝部分切除术 既能有效止血，又能治疗肝癌，是治疗肝癌破裂 远期效果最理想的治疗方法。 一期切除指征：①一般情况好，休克程度轻或经 非手术治疗休克得到纠正，心肺等脏器功能良好， 并能耐受手术及麻醉者 ；②术前Child分级为A 级或B级，无黄疸及腹水表现；③肿瘤单发或局 限于半肝，无远处转移征象；④肿瘤未侵犯肝门 及大血管；⑤ 估计切除肿瘤后，余肝可代偿。
二、临床表现
肝癌破裂出血的临床表现与肿瘤破裂口的 大小以及出血速度和量的多少有关。 1、当破裂口小、出血速度慢、量少时， 往往被大网膜包裹自然止血，病人主要感 觉右上腹有轻微局限性腹痛，3-5天后症 状逐渐缓解，腹腔的少量积血自然吸收治 愈。
2、当破裂口大、出血量快、量多时：
①无明显诱因的突发肝区或上腹部剧烈疼 痛，并迅速蔓延到全腹； ② 明显腹膜刺激症状，同时伴有腹胀，有 移动性浊音； ③迅速出现休克，伴有面色苍白、冷汗、 脉数、四肢厥冷； ④ 腹腔穿刺抽出不凝血。
作为一种微创治疗手段，TAE具有下列优 点： ①急诊栓塞止血率高，可达83%～ 100%[4,5]；②肝功能损害轻，能避免急 诊开腹单纯止血和麻醉、手术创伤所致较 重的肝功能损害； ③行出血肝叶、段动脉分支的超选择插管 栓塞，可最大限度地保护肝功能[6]；
④血管造影能进一步明确肿瘤大小、范围、 数目、出血部位及血管变异情况，为下一 步治疗提供依据； ⑤操作简单快捷、创伤小、恢复快、并发 症少与适应症宽； ⑥对肿瘤具有止血和治疗的双重作用。
当诊断初步明确时，跟家属交待病情（肝癌、出 血、相对晚期、发病急、预后差，手术局限性， 远期效果不一定理想，可能死于合并症，如肝性 脑病、肝肾综合症、肝功能衰竭等），告病重！ 绝对卧床休息、补液、配备输血扩容，抗休克， 应用各种止血药物如:止血敏、立止血、维生素K 等，同时可应用生长抑素，应用抑酸护胃药物， 并给予抗感染，护肝，加强营养支持等措施.
（2）肝动脉结扎术。 肝癌血液供应主要来自肝动脉，结扎肝动脉后肝 癌的血液可减少90%一95%。因此肝动脉结扎可 用来控制出血，且可使肿块缺血后生长受到抑制， 以致退化缩小，达到姑息治疗作用，甚至可作二 期肝切除术。如病人无黄疽和腹水，无门静脉栓 塞，肝硬化不严重，无严重肝功能障碍时可采用， 且尽可能结扎肝动脉分支以减少肝衰危险。
肝癌破裂出血的诊断与治疗
一、概述
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肝癌破裂出血指由于肝癌细胞生长较快，肿瘤结 节发生缺血、坏死、软化而自发性破裂出血；也 可因轻微外力碰撞、腹内压增高（如剧烈咳嗽、 用力排便等）、或腹部外伤而发生肿瘤结节破裂 出血。 肝癌破裂出血绝大多数无明显外因，故文献报道 常称为“自发性破裂出血”；一旦合并外力作用， 则肝破裂可变为急聚。 死亡率高！
因此，对于不明原因的腹痛、腹胀，有腹 膜刺激征者，均应行诊断性腹穿！ 对于怀疑有肝癌，伴突然发作的腹胀、腹 痛伴腹膜刺激征及休克表现者，应行腹部 B超、CT、血管造影及诊断性腹穿等检查， 以明确有无肝内占位性病变及肝癌破裂出 血！
四、鉴别诊断
主要与以下疾病鉴别： 脾破裂、宫外孕、消化道溃疡穿孔、急性 胰腺炎等
五、治疗
（一）一般值班时的处理：可参考急腹症的处理 原则！ 禁食、心电监护、吸氧、补液、建立静脉通道 急诊完善相关检查：验血(血常规、肾功、电解 质、凝血四项、心肌酶、心肌标志物、血淀粉酶、 脂肪酶、BNP、术前感染性检查项目等）； 床边B超、半坐卧位腹平片，情况允许时可行上 腹部CT检查 诊断性腹腔穿刺

（3）填塞及缝合肿瘤破口止血。 是一种简单的止血方法，当情况极差， 不能耐受手术切除时可选用。如裂口小， 出血少，裂口周围有正常肝组织运用此 法可有效止血。在条件允许时与肝动脉 结扎并用，可加强止血效果并抑制肿瘤 生长，为二期切除创造条件。纱布填塞， 为暂时避免死亡的姑息止血方法，迫不 得已时方采用。
采集病史注意询问：有无肝炎、肝硬化病 史、外伤史、消化性溃疡病史、月经史
三、诊断
根据典型的临床表现、CT、B超等检查提示肝癌、 腹腔抽出不凝血不难作出本病的诊断； 本病的诊断可参考以下诊断标准： 1、有严重肝功能损害表现，AFP阳性。 2、腹腔抽出不凝血液，阳性率可达100%，腹 腔穿刺液AFP胆汁分析、淀粉酶测定，或查癌细 胞呈阳性表现。 3、血红蛋白水平进行性下降，常在90g/L以下。 4、B超、CT和肝动脉造影检查可发现肿瘤破裂、 腹腔内出血。
（4）急诊行肝移植术
3、经股动脉插管肝动脉栓塞术 (TAE)
目前认为，肝癌破裂出血者一般情况差， 应先行经导管肝动脉栓塞治疗，待病人情 况好转，行二期手术，故多数文献倾向把 TAE 作为不宜手术的肝癌破裂出血首选的 急诊治疗方法。特别是超选择栓塞肿瘤血 管，能减轻肝脏缺血性损害，有利于术后 肝再生。适用于年龄较大，不能耐受剖腹 手术或肿瘤无切除可能或肝肾功能较差者。
二、发病机制
（1）肿瘤生长迅速，瘤体因供血不足发 生破裂出血、坏死，中心液化急剧增大致 外包膜破裂出血； （2）肿瘤直接侵蚀血管出血； （3）肿瘤破溃或液化后合并感染； （4）肿瘤位置表浅，包膜脆而薄弱，轻 度外力冲击极易破裂出血；
（5）肝癌常伴肝硬化、肝功能损害，凝血机制 异常，是肝癌破裂出血的原因之一； （6）肝硬化门静脉高压，肝肿瘤周边是静脉系 统供血，且门静脉与肝静脉有交通支相连。当门 静脉压力增高时，动、静脉内的压力也升高，使 血管壁逐渐变薄，最终导致破裂出血。 （7）急性腹内压增高的因素如咳嗽、呕吐等均 可致肿瘤破裂出血
不宜一期切除：如肝功能较差，休克严重， 肿瘤多发或侵犯肝门及肝外器官，估计切 除后余肝难以代偿者，则不宜行一期切除， 仅行姑息性止血处理。
术前准备： 日本文献报告的172例肝癌破裂出血患者 后发现，肝衰是最常见的死因。尤其是已 发生休克者更易发生肝衰。因此，术前应 尽可能扩容、纠正休克，恢复有效循环血 量，防止术后肝功能衰竭发生，否则，即 使手术成功也会死于术后肝功能衰竭。纠 正休克是能否行手术治疗的前提。