一例脑梗塞患者的病例讨论

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病历资料
既往病史 “高血压”病史5年，血压最高达170/110mmHg, 平素服用“利血平片”调控血压，血压控制欠 佳；否认糖尿病，心脏病史。 月经史 12,3-4/30,生育2女2子，均体健；生活 规律，无不良嗜好。
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个人史
药物过敏史
家族史 [
青霉素
否认
病历资料
入院查体：
T：37.3℃；P：67次/分；R：20次/分；BP：140/89mmHg
病历资料
影像学检查
头颅MR示：1.左顶枕叶脑梗塞（亚急性期）2.双侧基底节区 及半卵圆中心腔梗3.脑白质脱髓鞘改变4.脑动脉硬化。 颈动脉彩超示：1.双侧颈动脉硬化并右侧颈内、左侧颈总动 脉斑块形成 2.双侧椎动脉及锁骨下动脉硬化。 TCD示：左侧大脑中动脉狭窄（轻度）。 心脏彩超示：1.右心房轻度增大，升主动脉硬化伴瓣钙化2. 二、三尖瓣返流（轻度）3.肺动脉高压（轻度）4.左室顺应 性减低5.左心收缩功能正常。
神经系统查体： 神志清，言语流畅，查体合作。双眼球各方向运动自如， 双瞳孔等大等圆，左：右=3.0:3.0，对光反射灵敏，无 眼震，右眼复视及颞侧部偏盲。伸舌居中，咽反射在， 颈软无抵抗，四肢肌张力正常，肌力5级，四肢肌腱反 射对称存在，右侧Babinski征阳性，左侧掌颏征阳性。 感觉系统查体未见明显异常，括约肌功能正常。
9/11～16/11 9/11～22/11 9/11～22/11 9/11～22/11
初始药学监护： 1.监测患者血压、血糖、肝肾功能，凝血时间。 2.监测阿司匹林可能引起的不良反应。嘱患者服用该 药晚餐后整片吞服，避免嚼碎。 3.监测患者有无弥漫性肌痛、肌无力及肝酶、肌酸激 酶（CPK)显著升高；服用阿托伐他丁钙时避免服用大 量葡萄柚汁,每晚睡前服药。 4.依达拉奉不可与高能量输液混合或同一通道静滴， 可使依达拉奉浓度降低。 5.中药注射液缓慢滴注，用药前30分钟密切观察患者 有无不适，接瓶液体需冲管。
XI .颅外段动静脉疾病
目前脑血管病已成为危害我 国中老年人身体健康和生命的主 要疾病。城市居民脑血管病死亡 已上升至第一、二位，农村地区 在20世纪90年代初脑血管病死亡 列第三位，90年代后期升至第二 位。全国每年新发脑卒中约200 万人；每年死于脑血管病约150 万人；存活的患患者数（包括已 痊愈者）600～700万
阿司匹林肠溶片 （拜阿司匹林）
阿托伐他汀钙 0.9%NS 依达拉奉 0.9%NS 疏血通注射液 5%%GS 注射用丹参多酚酸盐
0.1g
10mg 100ml 30mg 250ml 6ml 250ml 200mg
1/日
1/日 2/日 1/日 1/日
po
po Ivgtt Ivgtt IFra Baidu bibliotekgtt
9/11～22/11
入院诊断
1.急性脑血管病（脑梗死）
2.高血压3级，极高危组
Part 2
脑血管病简介
1995年脑血管疾病分类简表
Ⅰ.短暂性脑缺血发作 1. 颈内动脉系统 2. 椎-基底动脉系统 Ⅱ.脑卒中 1. 蛛网膜下腔出血 2. 脑出血 3. 脑梗死 （1）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 （2）脑栓塞 （3）腔隙性梗死 （4）出血性梗死 （5）无症状性梗死 （6）其他 （7）原因未明 Ⅲ.椎-基底动脉供血不足 Ⅳ.脑血管性痴呆 Ⅴ.高血压脑病 Ⅵ.颅内动脉瘤 Ⅶ.颅内血管畸形 Ⅷ.脑动脉炎 Ⅸ.其他动脉疾病 Ⅹ.颅内静脉病、静脉窦及脑部静 脉血栓形成
Part 3 治疗进程及药学监护
11.9（Day1）
• 患者神清、精神差，仍有头晕不适，伴右侧后枕部不适，四肢活动如常，饮食、睡眠可。四肢肌 张力正常，肌力5级，四肢肌腱反射对称存在，右侧Babinski征阳性，左侧掌额征阳性。
用药目的 药物 剂量 频次 途径 时间
抗血小板聚集
调脂，稳定斑块 清除自由基，脑保护 活血化瘀、降纤 活血化瘀、改善循环
Part 1
病例介绍
病历资料
姓名:ΧΧΧ 身高：162cm 入院时间：2012.11.9 性别：女 体重：66kg 出院时间：2012.11.22 年龄：64岁 体重指数：25.15 住院天数：14天
主诉：头晕3天，加重伴头痛，视物不清1天。 现病史：患者入院前3天无明显诱因出现间断头晕，表现为头部闷胀感，当时 无头痛、恶心、呕吐，无言语不清、视物不清及视物旋转，无饮水呛咳及吞 咽障碍，无耳鸣及听力下降，无眼前一过性黑蒙及意识障碍，当时未予以重 视，自服感冒药（具体不详）后症状缓解不明显，遂于入院前2天，前往我院 心内科门诊就诊，心电图示：短暂 P-R间期综合征，偶发房早，未予特殊治疗。 [ 患者回家后头晕症状仍间断出现，至入院前1天，晨起自觉头晕较前加重，天 旋地转，视物模糊，闭眼及平卧后可缓解，当时无意识障碍及大小便失禁， 急诊CT示：左枕叶低密度影。以“急性脑血管病，脑梗塞”收住神经内科。
脑血管病是致残率很高的疾 病。据统计，在存活的脑血管 病患者中，约有四分之三不同 程度地丧失劳动能力，其中重 度致残者约占40%。目前，全 国每年用于治疗脑血管病的费 用估计要在100 亿元以上，加 上各种间接经济损失，每年因 本病支出接近200 亿元人民币， 给国家和众多家庭造成沉重的 经济负担。
脑血管病的预防
一级预防
• 指发病前的预防，即通过早期 改变不健康的生活方式，积极 主动地控制各种危险因素，达 到使脑血管病不发生或推迟发 生的目的。 • 针对目标：高血压、心脏病、 糖尿病、血脂异常、高同型半 胱氨酸血症、吸烟、酗酒、肥 胖、无症状性颈动脉狭窄、情 绪应激等
二级预防
• 指发病后的预防，针对发生过 一次或多次脑卒中的患者，通 过寻找卒中事件发生的原因， 针对所有可干预的危险因素进 行治疗，达到降低卒中复发危 险的目的。 • 可干预因素：吸烟、酗酒、肥 胖、高血压、糖尿病、血脂异 常、心脏病等，包括一级预防 中的所有措施，抗血小板聚集 卒中后认知障碍、抑郁的干预。
病历资料
实验室检查
血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显异常. 生化示：甘油三脂3.52mmol/L↑，低密度脂蛋白3.32mmol/L， 超敏C反应蛋白7.60mg/L ↑ ，同型半胱氨酸14.60umol/L, 葡萄糖8.44mmol/L ↑ ，钾离子3,11mmol/L↓，钠离子 14.6mmol/L ↓. 糖化血红蛋白：5.10% C反应蛋白：5.42mg/L ↑ 血流变:血沉33mm/h ↑