加速康复外科与营养

在快速瘴复铃辩中本翦已尽莠鬻怒进行瓤道准备。规械搜灌
肠准备不仅蔻一个应激反应，丽且将导致脱水及水电解质失 衡，特别是在澎年病人中。最近的荟萃分析结果表明，肠道
养缓住院时翔星装延长《欺Ｏ。０５），发生２０次譬管梗关鲸劳发 症。甚至有１例瘸入闲空肠造口发生肠瘘导致死亡。这些研
究表明围手术期肠内营养支持的益处，町能由于此技术的并
手术瘸久申取禧‘ｆ或魂，特别憝在结直扬切除瘸入孛最势突
出。在一个６０例病人的系列研究中”“，计划病人于术后４８ｈ 出院，而传统治疗可熊术后住院时间需要１０～１４ｄ。病人平
均年龄隽７４岁，ｌ怒的病人至少有一静会著病。结果∞铡
病人巾３２例病人于术后４８ｈ内｛ｌ｛院。表明大多数结直肠切 除手术病人通过康复汁划可以很快地出院。
食足够的液体及营养以维持内稳态；可以自由活动到卫生问
时，病人就可以出院了。快速康复外科的方法已在许多外科
传统舞羧手术瘸入术焉索凌一段时隧的霉瓤寐疼阶段，夺瑟
是最早恢复蠕动的部分．因此有研究在胃肠切除手术后。早 期通过努肠管或针穿空肠造ｕ进行肠内营养，这些方法在许 多磅究巾被涯实燕安全薛。１９９９年辍，‘观察ｆ ５００镶手寒 空肠造目的病人。仅有３例发生了与空肠造口相关的严重并 发症，超过９０％的病人猩术后第４天可以达到肠内营养及 滚体的会部震要璧。然羲。掰有熬分入方法都有露麓产玺并 发症。Ｓｍｉｔｈ等”‘柱１９８５年报道，观察ｒ ５０倒的上消化道癌 切除病人，随机进行空肠造口灌食或常规静脉输液．肠内营
由于存在吻合口，因此，在此类病人中应用肠内营养仍有增 加吻合口瘘，以及增加吸入性肺炎的危险。
Ｋｅｈｌｅｔ医生所织导，他搬出常规认为的术．ｉ菏数周的机
体功能Ｆ降过程，逶主童多模式的分入治疗，霹阪缩短为数灭。 在快速康复外科中特别强调术后止痛、促进肠功能的恢复及 术后譬期下床活动，这些常常是影响病人出院的重要闪秉。 翔果瘸入酶疼瘸通过弼激盘癜筠麓褥到缀好遥控潮；露１：２遴
下降。虽然很难将术后的并发症与原发疾病的影响分开，但
此类研究仍提供丫使用营养支持以减少术后并发症与降低
恁产率的基娥。 ２、匿手术期肠外与肠内鬻养支持的研究 在上世纪９０年代，营养支持曾被作为所有手术病人的“万 能之药”谯使用，特剐是农矗些研究中，并非是营养不良病
人的围手术期也广泛缝使用肠外营养支持。１９９８年Ｈｅｖｌａｎｄ 等Ⅲ进行了一个荟萃分析，结果发现进行上消化道癌切除手
肠道准备，这都可能导敏脱水和水电解质的失衡。术后直到
霉弱道功能完全恢复翦，霉肠遨都处予钵惑状态，病人将疑
受约１周左右的禁食或限制活动。为了防止禁食弓ｌ起的营养 并发症，当术后开始口服饮食Ｊ箭。常使用口服营养辅助晶， 以减轻术后俸踅的下降。然露，此时病人要恢复剃本戆营养 状态时，可能需要数周甚至数月。由此霹觅，通过减少应激
常规营养支持方法是否对病人的康复速度及质量产生影 响。
藏少‘７营养不嶷瘸久隶基酶势发瘗。然恧，羧透酶掰究爨显 示有相似的结果，Ｈｉｌｌ”ｌ在１９９１年的研究中发现，有蛋白质 群减少的病人进行胃肠道切除手术时，仍有较高的术后并发
癍发生搴穰较长憋往院时阙，誊然≮以往稷魄毫套７缀大豹
３、传统瓣Ｉｌｌ－芋：，ｌｔ￥１鬻养彗囊 传统方法一般是手术病人常规在术前晚～Ｅ蔡食，常进行术前
２００７中国外科周暨第１６届亚洲外科年会
５２ Ｃｈｉｎｃ辩Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｗｅｅｋ
２００７・ｌ≯Ａｓｉａｎ
Ｃｏｎｇｒｅｓｓ
ｏｆ Ｓｕｒｇｅｒｙ
珂导致能量摄人受抑。Ｇｈｒｅｌｉｎ是～种主要由胃合成的酰
慕化赫，西通过影响下蠹脑调节摄食酶区域对摄食产生强
大刺激。癌症病人血浆ｇｈｒｅｌｉｎ浓度升高ｎｒ使其食物摄入 受抑、肌肉丢失；此可能与下丘胺“感受”核功能紊乱有
的作用，可能现实意义越来越小。常规的肠外或肠内营养
部切除酶病夭，翔莱术蔫棒重下降不超过２０％，瑙本瑶死亡
率为３％；如果体重下降超过２０％，则手术死亡率约３０％。 尽管使用预防性抗生素、更好的麻醉方法及缝合技术，显著
支持ｎｒ能主要适用１：术前存在营养不良，或术聪发生严藏 并发症的病入。雯准确毽滋，瓣蘸翡研究已转翔７着重嗲
胃癌的新辅助他疗加营葵支持蝇蠢晚期冀癌的前切除搴 李善巍
胃癌根治术以足够的胃切除治疗胃癌最基本的进展方式．即 壹接浸滤，露时叉以系统淋巴结清羟积极缝治疗黉癌最常冤 的转移方式，即淋巴结转移，所以胃癌根治术比胃切除术治 疗胃癌有了很大的进步。经过半个多世纪的努力探索．人们 逐激认识到胃癌攫治术砖霉癌酶治疗效采氇是有限的，对髯 癌治疗的效果并非与手术切除范嘲的无限扩大呈砸比。为进 一步提高治疗效果，临床Ｌ必须探索以手术为主的综合治 疗。因越，颏辅助饱疗裁成为晚期雷癌治疗中的璧要手段。 选择理想的化疗方案是提高新辅勋化疗效果的关键，在胃癌 的化疗方案中．ＥＡＰ方案曾经颇弓１人关注，１９８８年Ｐｒｅｕｓｓｅｒ 报告冀有效率怒达６４％”‘，是其它方案所不及的。但后来发 现其缺点也撮突出，一是效果不稳定；二是毒性太大，其他 疗毒性相关死亡率就达３％”。。鉴于此，１９８９年日本的 Ｎａｌ【ａｉｉｍａ将ＥＡＰ方案逃行改良。用于不能切除的晚期胃癌 的薪辕助纯疗，在静脉滴注５一ＦＵ与舀氯秆酸钙豹基础上， 将ＥＡＰ方案中的ＶＰ一１６与顺铂经动脉淀射，称其为ＦＬＥＰ 疗法。１９９９年的结果显示＋ＦＬＥＰ疗法在保持ｆ较离的有效 率（５１．６％）的阍瑟季，识蹊显毽降低ｆ毒性反应。更有意义 的是，随胃癌进展方式的不同其效果也迥异，对肝转移与腹 膜播种的有效率分别为１３．３％和０，而对淋巴结转穆的有效 率帮赢迭８７．５％”’。我髓借鉴Ｎａｋａｊｉｍａ等的结果，获２００１ 年开始选择以淋巴结转移为主的晚期胃癌进行新辅助化疗。 以ｃＴ分组定位诊断法观察，所选择的病例分三类：①胃周 鋈羼部游翌结转移严重，与骧发楚聚合戏臻，难以切除，或 即使能够切除也不能达列Ａ级手术结果者。较常见的是位 于胃小弯侧的第３组与胃左动脉周围的第７组及腹腔动脉周 围懿第９组转移游巴缝糍爱融合，使霉与羧腔动脉之阏的琢 本属于疏松组织的胃胰皱襞被坚硬的癌组织所充壤．刚胃姆 胰腺之问无问隙可分。尤其是同Ｈ寸伴有肝总动脉周围的第８ 组及膊动脉周嗣的第ｌ ｌ缱淋巴结煞参与时，涉及缒莲匿爨 广泛，坚硬的瘀组织中包裹着诸如腹腔动脉、肝总动脉、胰 腺、脾动脉等多种重要皿管与脏器，难以进行分离与操作， 手术不能进行。另外，第３组漤憋结、幽ｆ１上方的第５维淋 巴结与第８组戏肝十二指肠韧带周豳的第｛２组淋巴结之简 相互融合也会造成胃癌与胰腺、肝总动脉、脾静脉近门静脉 段、肝十二指肠韧带等的关系密切，给手术切除造成褶当的 困难，严重者不能诱除。②远处的或黢膜后酶｝舔戳结转移， 如伴有严重的友锁骨Ｉ二或者脐周的淋巴结转移，较严重的第 １６组淋巴结转移，较严逐的肠系膜Ｌ血管周围第１４组淋巴 结转移等等。寿时即使鞭发戋圭能够甥除也不主张乎术治疗。 ③第鼍种是兼有上述两种情况，原发灶与第３、７、９等组转 移严蓖的淋巴结融合成团而难以切除，同时又伴有远处或腹 膜寿静淋巴结转移。褒添疗巾，借鉴Ｎａｋａｊｉｍａ等的经验， 按转移淋巴结的分布范嘲确定动脉注射ＶＰ＿１６与ＣＤＤＰ的 部位，以胃周局部淋巴结转移为主者将药物主要注射在腹腔 动脓，甚至羁发动辣、翳总动躲等；对以羧主魂稼耀臣港巴 结转移为主者则主要注射在腹主动脉。绪果令人满意，影象 学评价有效率达８４％，手术切除率为７８％，其中的ｌ例出 理了组织学上的ＣＲ（完全缓瓣）。 癌对机体的威胁并非癌蹋胞本身，而是癌细胞的积累对相应 脏器功能的影响，受癌所累的脏器功能衰竭是绝大多数荷癞 病人最终死亡的原因。爨瘗位于生消化遴，掇易瑟糖涔消纯 吸收功能造成影响而导致营养不良。在部分晚期臀癌，癌的
关。魏钤，还有其德一些激素氇参与了对掇食的影响，包 括糖皮质激素等。恶病质瘸人可能存在此类分泌和的调节 失衡。
磊蘸，在豢规孚本磊瘸入翔舞进行扬痰营养支持爨难以达
０８：４０－－０９９ ００
成共识。最近的一个慧萃分析发现，使用免疫肠内营养Ｗ 以减少术后感染并发瘫”…。然而在一个大病例的单中心的
鬻魅遘髀瘸菇意镶治疗孛爨葬支掩瓣重要性
加速康复外科与赞舞 托恚荐 近年来，由于加速康复外科（ｆａｓｔ ｔｒａｃｋ ｓｕｒｇｅｒｙ）理念越来越受 到人们的重视，在隰手术期许多处瑷方法与传统的常规处理
汪有摄大的不两，英中右荚围手术斓营养支持的方案键存了 很大的变化…。本文将重点比较传统方法与快速康复外科治
年的一个研究掇道㈣。在驻部手术的病人中预测并发痖最 好的指标之一是外释医生谈为手术技零操作的完美与否。
５３Fra Baidu bibliotek
生长激素等以促进术詹肠功能的恢复，也爵铯成为魏速康
复外科关注的方向之一。
０９：２０－－０９：４０
饿及簇骚，并且爱藩跑减少零寿获囊索抵抗的发生犁”‘，麴
此处理病人将处予一个更合适的合成代谢状态，从而使得术 后营养支持的效果更好，以及术后高ｍ糖的发生率更低。 在鸯§速壤复箨秘争强溺的努一个措辘是严格控裁寒巾输滚 量及盐分输入量。柯研究表明，过多的输入盐溶液将延迟胃 肠功能的恢复，并且增加了沭后并发症及住院日［１７］Ｏ术中用 经食遂超影多獾勒簸测帮助漓定滚体需要量，对｝高缝病人 有利。町以减少住院时闯。通过术前不长时湖的禁食；不常 规肠道准备；术前允许进食碳水化合物饮品等措施。为术中 掇裁静歇簸渡量也提供了基础。 在术后困扰病人早期进食的一个重要闷题是术后肠麻痹的 存在，以往认为术麟肠麻痹不可避免，主要通过术后肠道休 息、鼻胃簧减压等措施来鹪决。在传统的处理方法中，基到 鬻肠功能完全恢复时，才裔服营养辅助品，这通常是惑是术 后４—５ｄ。观在的研究表明，术后肠道休息和鼻胃管减压已 不是必须的方法，在加速康复外科巾术质早期鼓励少量进 食，不仅不增黧瘸入的不逶，雨盈可黻键迸术Ｊ寿肠功熊的快 速康复”“”。术后４ｈ就允许Ｕ服辅助营养品４００ｒａＬ，以摄人 能量与蛋ｎ质，以后逐日增加摄入量。当联合使用术前日服 璇承纯合耪液体，硬簇钤壶瘸及罕鬻扬内营养嚣，亍，秀叛促进 术后氮平衡，而减少高血糖的发生。对于存在营养不凝的病 人，出院问家后仍可以继续蹦服辅助营养品。 农侠逮廉笈乡｝辩孛懑不誊怒要求放置爨髯管，这毽秀旱麓恢复 翻服进食掇供厂可能，而且这将减少发热、肺不张及肺炎的发
有研究发现烧伤病人早期进行肠内营养支持可以改善营养 状态，徨对藏少并发疫及降低琵亡率无益翔。赛鸯｛舞究发褒 在创伤病人中早期使用肠内营养与肠外营养相比，可以降低 感染并发症的发生牢”’。然而，Ｊｅｅｊｅｅｂｈｏｙ”认为这一好处可
能是陵为减少ｆ耪终营养过囊曦养酶到反应，蒸势菲是枣子 肠内背养直接产生的舔处。在过去ｌｏ年间，由肠外营养转 向肠内营养的益处已得到了共识。
准备爻童结肠手术病人势无益处，甚至还增舷本后发生肠吻合
日痿的危险””。 以往为避免气管插管时引起肺部误吸，在择期手术时前一哭
发症两难以体现。
的午夜就开始进行禁食。然磊，最近的研究发现没有证据支
２００７孛露终辩周暨纂１６瘸甄测终稀每会 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｗｅｅｋ ２００７・１６ｍ Ａｓｉａｎ Ｃｏｎｇｒｅｓｓ ｏｆ Ｓｕｒｇｅｒｙ 掩这一徽法。困魏，在抉速康复努秘牵术蔫邈不再长时闻禁 食，而鼓励术前口服含碳水化合物的液体。许多国家的麻醉 学会现在巴推荐，农麻醉开始前２ｈ仍允许进食清流质．麻醉 蘸６ｈ允许避食霞体饮食。逶乎７寒室懿鹊病人处予选食詹约获 态优于完众禁食的状态。前一天的午夜饮１ ２．５％碳承化合物 饮品８００ｒａｌ，术前２—３ｈ饮４００ｍＬ，ｉｉｒ以减少术前的口溺、饥
随着现代麻醉药物及麻醉技术的进步。ｎ丁能进一步地减少 了营养状态对病人术．Ｉ螽并发症及死亡率的影响。简寿之，
疗在围手术期营养管理中的不同之处。
１、营养状态与手术翮舂酶美系
早在１９３６年Ｓｔｕｄｌｅｙ”’的研究就发现病人营养状态与手术预 Ｊ蠢存在着密切的棚关性，因消化性溃疡并发瘫而需进行胃大
常规的肠外与扬内营养支特瓣预防术襄并发痰及死亡搴
玛恩陵
研究中…心，１９５镶食邋、霉，胰腺或腿道癌癍入隧枧分力
两组，一组通过空肠遗Ｕ进行免疫肠内蓊养支持。另一组进 行常规静脉补液，最终两组的并发症、住院时间或术后死亡
０９：００－０９；２０
率无差异。融戴，有人认为在上胃肠道大手术病人中常规擞 放空肠营养管进行灌食。仅适用于发生腹部并发症的病人，
而不适用于第一次手术预防并发症的发生。建立手术空肠造 日也霹能影响到疯人的术磊活动毖力。 近来还有研究发现，术膳严重簧：发症主要与病入术蘸疾病状 态以及手术技术相关，这比术前营养状态更有意义。１９８７
代谢、早期恢复口服进食，预防营养不良应是更好的治疗策
略。
４、快速康复外耩中的匿手术期营养管瑾
快速康复外科（ｆａｓｔ
Ｈｅｎｒｉｋ ｔｒａｃｋ
ｓｕｒｇｅｒｙ）最早由丹麦哥本哈根的
术的病人在圈手术期使用肠外营养支持，弗不减少本Ｊ豸的并 发症及降低死亡率。 在这以詹。因为肠内营养慰符合生理、并发瘢少、价格便宜， 人寥］将重点从肠外营养支持转向了肠内营养的应用。特别是 肠内营养支持在惫重病入中的应臻。但是寄耢遂手术螽病久