痴呆的鉴别诊断

变性疾病。
2. 发病率随年龄增高，
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ女：男为1.5- 3倍。
65-69
70-74
75-79
80-84
年龄 (年)
85-89
90-94
95-99
AD的分类
按发病年龄： 早老性痴呆 (发病<65岁) Alzheimer型老年性痴呆 (发病>65岁) 按有无家族发病： 散发性AD (sporadic AD, SAD) 家族性AD (familiar AD, FAD)
痴呆的病因及分类
原发变性性痴呆 血管性认知障碍 继发性痴呆 外伤、占位性 髓鞘脱失或形成障碍 正常颅压脑积水 感染(病毒/CJD/GPI/HIV) 代谢性(线粒体) 内分泌(甲减,甲旁减) 中毒性(铊\铅\酒) 营养不良(Wernicke) 海络因脑病 结缔组织病 Alzheimer病 多发性梗死性 Pick病 关键部位梗死 额颞叶痴呆（FTD） 大块梗死性 路易体痴呆（LBD） 腔隙性 进行性核上性麻痹（PSP） 脑出血性 帕金森病伴痴呆 Binswanger病 大舞蹈病 低灌注性 皮质基底节变性（CBD） 慢性硬膜下血肿 混合性痴呆(AD&VD) 大脑深静脉血栓 淀粉样血管病 CADASIL
AD的药物治疗指南---2010中国痴呆诊疗指南
①轻中度患者用药原则：单用ChEIs
②中重度患者用药原则：单用美金刚或美金刚+ChEIs
③中药的价值有待证实
④其他药物的协同作用
路易体痴呆DLB：
进行性认知功能下降，病理特点为皮层神经元 细胞浆存在路易体包涵体(LB)。此型痴呆为痴 呆的第三大原因，大约占痴呆患者15%。发病 年龄多50-80岁。临床及病理表现重叠于PD与 AD之间,病程一般6年左右，进展快于AD。
2、神经元外：以Aβ沉积为核心的老年斑（SP)和神经纤维毡丝(NT)的大量出现
3、神经元内：以异常磷酸化tau为主要成分的神经纤维缠结的形成
4、大量的神经细胞丢失和颗粒空泡变性
结构致密的和弥散的老年斑（SP)和血管淀粉样变性.
徐武华，等(2006) 中华神经医学杂志,5:559-561. Oide T, et al.(2006) Neuropathol Applied Neurobio, 32:539556.
经典的AD发病机制假说
Aβ沉积是最为关键的 启动因素；
炎症反应是慢性和进展 性的核心机制；
NFT形成并导致的神 经元丢失和功能障碍是 AD的临床基础。
Ach
5.Selkoe DJ.（2002） Science, 298:789-791
遗传因素
淀粉样前体蛋白(amyloid precursor protein，APP)基因： 21号染色体 早老素1(presenilin l, PS1)基因：14号染色体 早老素2(presenilin 2, PS2)基因：1号染色体 载脂蛋白E(ApoE)基因：19号染色体
痴呆综合征的发病率
Alzheimer´s Disease 阿尔茨海默病 Vascular Dementia 血管性痴呆 50-70% 20-30%
Dementia with Lewy bodies 路易体痴呆
Fronto-temporal Dementia 额颞叶痴呆 Other 其他
15%
5-10% 5%
一、是否痴呆？ 二、AD？VD？或其它？ 确定痴呆的类型 (病因学诊断) 三、病情轻重如何？ 四、有无行为与精神综合征（BPSD）？ 确定痴呆的附加症状
痴呆的临床表现
记忆损害: 刚刚发生的事或说过的话“扭头就忘”， “丢三落四” 反复、多次地讲同一件事或询问同一个问题
语言障碍: 找词和命名困难，不能讲完整的句子，写

传统标准

临床及精神量表诊断痴呆 ≥ 2 方面的认知损害 逐渐起病及进行性加重 无意识障碍 起病在 40岁以后，大多数在65岁以后 除外其它可能致进行性记忆和认知缺陷的系统或者脑部疾病
ICD-10的AD诊断标准
AD诊断标准： (1)痴呆 (2)隐袭起病，缓慢进展，起病通常很难肯定具体日期， 但旁人发现其缺损表现可突然发生，在疾病进展过程 中可出现一个相对稳定期。 (3)无临床证据或特殊检查提示精神状态可能是由于系 统性或脑部疾病所致的痴呆。 (4)缺乏突然卒中发病或脑局灶性神经症状，如：偏瘫、 感觉缺失、视野缺损及疾病早期出现共济失调。

2、自主神经功能症状:经常跌倒、晕厥，甚至短暂性意识丧失。 3、其它症状: 可出现肌阵挛、肌张力障碍、吞咽障碍、快速动眼
期睡眠障碍等
诊断标准

1、DLB临床诊断必备条件：包括进行性认知功能减退，影响社会 及工作能力；具有以下3项中2项： （1）波动性认知功能障碍，注意力和警觉障碍波动最明显； （2）反复发作的视幻觉； （3）同时或之后发生帕金森综合征。 2、支持DLB诊断条件： （1）反复跌倒； （2）晕厥； （3）短暂意识丧失； （4）对神经安定剂敏感； （5）其他形式的幻觉。 3、不支持DLB诊断条件：提示脑卒中的局灶性神经系统体征或影 像学证据，或其他可能导致类似临床症状的躯体疾病。
痴呆的特点
后天获得性的。 短期和长期的记忆损害持续6月以上。 至少具备下列一条：
抽象思维异常 判断障碍 其他高级皮层功能损害：定向、理解、计算、学习、语言能力 人格改变
明显地影响日常生活能力和/或社会职业功能，并 与以往水平相比有显著的降低。 除外意识障碍及谵妄状态引起的记忆和认知障碍。
痴呆的诊断步骤
痴呆的鉴别诊断
痴呆的定义

痴呆（Dementia）为一种临床综合征，指成年 后大脑病变所致的获得性、持续性智能障碍， 即在无意识障碍的情况下，在认知、记忆、语 言、视空间技能、情感或人格等5项心理活动 中，有认知和记忆功能障碍等至少3项功能缺 损，且影响其社会、生活活动功能者。并且症 状和功能损害至少己存在4～6个月。
视空间障碍：穿外套时手伸不进袖子，铺台布不能把台布的 角和桌角对齐，外出迷路，不能画最简单的几何图形。
失用：原先熟悉掌握的技能丧失，甚至不会拿勺和筷子。
失认：不认识镜中的自己，和镜中的自己对话，不认识亲人 和熟悉的朋友。
精神障碍
异常敏感、多疑、易激惹、易伤感，焦虑、抑郁。 终日忙碌，重复无意义的动作，无目的的徘徊，半夜起 床活动或吵闹不休等。
前三者与早发FAD有关， 后者与晚发 FAD 及 SAD有关。
神经递质障碍
胆碱能系统：脑内隔区、Meynert基底核等部位 胆碱能神经元明显减少。
大脑皮质及海马胆碱乙酰转移酶(ChAT)、乙酰胆碱酯
酶(AChE)活性降低。 ACh水平降低，降低的程度与痴呆的严重性呈正相关。
1、大体：脑重减轻、沟回增宽，脑室扩大
终日无所事事，寡言少动。
有的忽略进食或贪食。
诊断标准
世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版（ICD-10） 美国精神病协会的精神障碍诊断与统计手册第4版（DSMIV） 美国神经病、语言障碍卒中研究所-阿尔茨海默病及相关
疾病协会（NINCDS-ADRDA）诊断标准
中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD-2R）
NINCDS-ADRDA 诊断标准



I. Probable AD: Core Diagnostic Features II. Possible AD: Core Diagnostic Features III. Features that make a diagnosis of Probable or
临床表现
―A‖―ADL(activity of daily living)
反映患者社会生活能力下降程度。
“B‖―behavior(行为异常)
神经症状和体征；精神病性症状。
“C‖―cognition(认知功能障碍)
记忆障碍（memory impairment）
早期以近记忆下降为主，表现为刚发生的事不能记忆， 刚做过的事或说过的话不能回忆，熟悉的人名记不起 来，时常忘记物品放臵何处，忘记约会，常感“记的 不如忘的快”。
把物体放错地方或放到奇怪的地方

人格变化：脾气、个性的显著改变，固执、自私，甚
至不知羞耻

难以完成熟悉的工作，工作效率下降，感到力不从心， 学习新知识的能力减退

驱动力和主动性的丧失：缺乏对生活的兴趣和工作的 积极性
鉴别诊断：
谵妄delirium：急性发生的意识障碍，表现为注意
障碍和思维混乱。常常发生于感染，肿瘤，中毒，电 解质失衡，药物和酒精中毒，代谢疾病，脑外伤等情 况，经治疗后症状可缓解。 假性痴呆：发生于某些精神和心理障碍患者，或某 些老年患者由于对于记忆下降的恐惧而发生抑郁情况， 可有类似痴呆的表现，患者无表情及为不正确回答问 题。不愿对视。 年龄相关的记忆减退：记忆下降不影响日常生活， 如果时间足够，仍能学习新知识，智力完整。 轻度认知功能障碍MCI：记忆下降但其它认知功能 正常，不影响日常生活。
SP的成熟过程：弥散斑－早期斑－成熟斑－燃尽斑
神经纤维缠结（NFT）、神经毡丝（NT) 和神经炎性斑块（NP）.
1、Schindowski et al (2000). Am J Pathol, 156 (1):15-20
AD的临床特点
AD多数起病于65岁以后，女性>男性。 本病起病隐袭，进展缓慢。 临床表现为持续进行性的记忆、语言、视空间障碍及人格改 变等。 轻度的近事遗忘和性格改变是本病的早期症状，随后理解、 判断、计算等智能活动全面下降，导致不能工作或操持家务， 生活不能自理，口齿不清、语言混乱。 一般经5～10年发展为严重痴呆，直至终日卧床不起，最后 常因褥疮、骨折、肺炎等并发症或重要脏器功能衰竭而死亡。

临床表现

1、主要表现进行性痴呆、锥体外系运动障碍及精神障 碍等三组症状。



具有症状波动特点:认知功能减退在数周内甚至一日内可有较 大变化。 帕金森综合征多为肌强直和运动迟缓，震颤较轻，对左旋多 巴治疗反应差。 认知障碍与帕金森病症状在一年内相继出现。 精神症状特点为成形的视幻觉，内容生动完整，常为静物、 人和动物图象，可有妄想、谵妄等。
Possible AD unlikely or uncertain

IV. Criteria for diagnosis of Definite Alzheimer's disease:

A. Clinical criteria for probable Alzheimer's disease B. Histopathologic evidence obtained from a biopsy or autopsy
信困难

叫不出熟人同事或自己所熟悉物品的名字 时间和地点的定向障碍:不知今天是几号、星期几，

外出后找不到自己的家（迷路）

忘记怎样做非常简单的日常活动，完成日常家务变 得困难

情绪和行为变化: 淡漠或易激动，经常焦虑不安、情 绪反复无常、抑郁、孤僻

抽象思维困难:判断能力受损，算帐、理财困难

疾病后期远记忆也受累及，日常生活受到影响。
认知障碍（cognitive impairment）
学习新知识困难，工作主动性下降，承担新任务无法 胜任，并随时间推移而加重。 说话词汇减少，找词困难，交谈能力减退，命名障碍， 出现错语症，阅读理解受损。 计算力障碍：算错账，付错钱，最后连最简单的计算
也不能。
痴呆鉴别诊断的临床表现
病史:未加防护的性生活、静脉药瘾、血友病、输血 史—爱滋病痴呆综合征 家族史—亨廷顿病 、威尔逊病 头痛—脑肿瘤、慢性硬膜下血肿 低体温、低血压、心动过缓—甲减 高血压—多梗死性痴呆 黄疸、扑翼样震颤—获得性肝脑变性 K-F环—威尔逊病
阿-罗氏瞳孔—神经梅毒 眼肌麻痹—进行性核上性麻痹 假性球麻痹—多梗死性痴呆、进行性核上性麻痹 肌阵挛—克-雅病、爱滋病痴呆综合征 舞蹈症—亨廷顿病 、威尔逊病 步态失用—正常压力脑积水 震颤—路易体痴呆、皮质基底核变性、获得性肝脑变 性、威尔逊病、克-雅病
Alzheimer Disease

又称为老年性痴呆,表现为隐袭起病的进 行性认知功能障碍，其病理特点为皮层 和皮层下灰质出现老年斑，神经纤维原 缠结及β-淀粉样物。在65至74岁间患病 率为4%，而85岁以上为30%。
1. 老年人最常见的神经
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0