病例分析一例PPT
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 2015.01于我院在全麻下行“回肠造口还纳术+回肠部分切除术”，
术顺。
病例摘要
• 20小时前无明显诱因突发下腹部疼痛，约巴掌大小，呈阵发性绞痛
，无他处放射，与休息及体位无关；伴腹胀、肛门停止排便、排气， 感恶心、无呕吐，无咳嗽、咳痰，无呕血、咯血，无胸痛、胸闷，无 尿频、尿急，无乏力、气促，无寒战、高热，无午后地热、夜间盗汗 等不适，未予诊治。 • 既往患有“糖尿病”3年余，未服用药物，空腹血糖控制在9.0mmol左右。9月余前于
判断梗阻原因
1.粪块梗阻：患者老年男性，胃肠动力减弱，大便不畅，需注意排除因粪块梗阻引起
的肠梗阻，待患者病情稳定后行肠镜检查进一步明确。
2.肠道肿瘤：患者老年男性，既往直肠癌术后，不能排除由转移/复发癌导致，肠镜、
腹部CT、小肠MRI等检查可进一步明确。
3.慢性缺血性肠病：患者老年男性，有糖尿病压病史，需注意该病可能，必要时可行
结肠梗阻的特点是，腹痛常 不显著，腹胀较早出现并位 于腹周围，呕吐发生很迟，X 线检查结肠内胀气明显，且 在梗阻处突然中止，钡灌肠 可见梗阻部位。
警惕绞窄性肠梗阻
单纯性梗阻 单纯性肠梗阻则可先用非手 术治疗。
绞窄性梗阻 绞窄性肠梗阻预后严重，必 须手术治疗。
①腹痛剧烈，发作急骤，在 阵发性疼痛间歇期，仍有持 续性腹痛； ②病程早期即出现休克，并 逐渐加重，或经抗休克治疗 后，改善不显著； ③腹膜刺激征明显，体温、 脉搏和白细胞计数在观察下 有升高趋势、红细胞计数下 降； ④呕吐出或自肛门排出血性 液体，或腹腔穿刺吸出血性 液体； ⑤腹胀不对称，腹部可触及 压痛的肠袢。
5.急性胃肠炎：患者多有进食不洁食物史，常有恶心、呕吐，腹痛、腹泻等消 化道症状，禁食或口服抗生素后病情好转。
拟诊“急性肠梗阻”，嘱患者禁食，检测尿量，予补液 及营养支持治疗，急查三大常规，急诊生化，肿瘤标记 物，血淀粉酶，腹部立位片及胸部+全腹CT平扫
血常规07.17 09:00
急诊生化 淀粉酶
根据患者腹痛、腹胀、停止排气排便20小时，拟诊“ 肠梗阻”，先需明确肠梗阻的种类、原因
机械性肠梗阻 麻痹性肠梗阻
阵发性绞痛，伴有肠鸣音亢进，可闻及 气过水声，腹部查体可见局部隆起胀大 的肠袢，腹部立位片见近端肠腔扩大、 内有液平面，远端塌陷；
持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发 病因存在，如铅中毒、急性肠炎、肠系 膜血管栓塞至肠段坏死，立位片检查见 全部小肠和结肠都均匀胀气。
胃肠外科一例
病例摘要
• 患者男，74岁，于2015.07.17 08：50，以“下腹胀痛伴
停止排气排便20小时。”为主诉入院。
• 2014.09因“ 大便带血4月余”于我院诊断“直肠肿瘤”，遂在全麻
下行“腹腔镜下直肠根治术(Dixon)+回肠暂时性造口术”，术顺，术 后病理：（直肠）溃疡型中分化腺癌，侵及肠壁全层及肠周纤维脂肪 组织。双侧切缘、环周切缘未见肿瘤。淋巴结：肠周淋巴结（0/9）未 见转移癌。诊断：直肠恶性肿瘤（T3N0M0 IIA期）
血管造影进一步排除。
4.肠结核：肠结核致肠管瘢痕狭窄也可导致肠梗阻，但患者无结核病接触史，无夜间盗
汗、低热等结核中毒症状，考虑该病可能性可能性小，必要时可行PPD及血抗结核抗体检 查进一步排除。
5.炎症性肠病：溃疡性结肠炎及克罗恩病，尤其是克罗恩病，也可出现肠梗阻，但患者
无反复排粘液脓血便病史，考虑该病可能性小，必要时可行ANCA、ASCA及肠镜检查进一 步排除。
6.粘连性肠梗阻：患者既往有两次腹腔手术病史，故考虑该病不能排除。
还需同以下疾病鉴别
1.阑尾炎：患者多有发热，血象升高，典型表现为转移性下腹部疼痛，疼痛初 位于脐周，后转移至右下腹，麦氏点有固定压痛、反跳痛，患者无发热，右下 腹局部压痛，无反跳痛，考虑为老年男性，体征症状可不明显，暂时不能排除。 2.急性胰腺炎：患者多有暴饮暴食、胆道梗阻等诱因，持续性腹痛，恶心、呕 吐后疼痛无缓解，膝胸卧位可缓解疼痛，伴血尿淀粉酶常有升高，腹部CT平扫 +增强可协助诊断。 3.输尿管结石：患者多伴有血尿，可伴输尿管上段及对侧肾积水，输尿管走行 区有压痛、叩击痛，腹部平片及腹部CT可鉴别诊断。根据患者症状、体征及相 关病史暂不考虑此病。 4.肠套叠：多有持续性腹痛、腹部腊肠样包块、回盲部空虚、排果酱样便，2 岁以下儿童多见，腹部彩超或CT有助于鉴别。
体格检查
• 体温 36.6℃；脉搏98次/分；呼吸20次/分；血压120/70 mmHg • 神志清醒，发育正力型，营养中等，急性面容，痛苦表情，扶行入院
，对答切题，查体欠合作。 • 腹部稍膨隆，下腹部正中见一约5m手术愈合瘢痕；腹式呼吸运动存在
，未见腹壁静脉曲张，未见胃、肠型及异常蠕动波；腹软，右下腹及 麦氏点压痛，无反跳痛，余部位无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触 及包块，墨菲氏征阴性，肝区未及叩击痛，双侧肾区未及叩痛，肝浊 音界存在，位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，下界位于右肋缘，脾浊音界无 扩大，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分，未闻及振水音、气 过水音及血管杂音。肛门指诊：肛缘无肿物，肛门括约肌紧张度适中 ，直肠壁尚光滑，未触及明显肿物，指套退出无染血。
警惕机械性肠梗阻进展，梗阻上端肠管 过度扩张导致麻痹；或梗阻上端肠管坏 死穿孔，阵发性腹痛减轻，腹膜炎导致 肠麻痹，掩盖机械性肠梗阻症状。
判断梗阻部位
小肠梗阻
呕吐出现较早而频繁，水、 电解质与酸硷平衡失调严重， 腹胀不明显；低位小肠梗阻， 呕吐出现晚，一次呕吐量大， 常有粪臭味，腹胀明显。
结肠梗阻
WBC 8.74 90%↑
RBC 4.69 PLT 167
%NEUT
HB 1Байду номын сангаас9
淀粉酶 50
血糖
8.60
电解质、尿素、肌酐均正
我院在全麻下行“腹腔镜下直肠根治术(Dixon)+回肠暂时性造口术”，术顺。6月余前 在我院行“回肠造口还纳术+回肠部分切除术”；
• 无肝炎、结核、高血压史；
• 无食物、药物过敏史；
• 吸烟30年，每天吸烟20支左右，未戒烟，饮酒史50年，平均700克/日，未戒酒；
• 已婚，适龄结婚， 育3男3女，无家族类似病史及遗传病史。
术顺。
病例摘要
• 20小时前无明显诱因突发下腹部疼痛，约巴掌大小，呈阵发性绞痛
，无他处放射，与休息及体位无关；伴腹胀、肛门停止排便、排气， 感恶心、无呕吐，无咳嗽、咳痰，无呕血、咯血，无胸痛、胸闷，无 尿频、尿急，无乏力、气促，无寒战、高热，无午后地热、夜间盗汗 等不适，未予诊治。 • 既往患有“糖尿病”3年余，未服用药物，空腹血糖控制在9.0mmol左右。9月余前于
判断梗阻原因
1.粪块梗阻：患者老年男性，胃肠动力减弱，大便不畅，需注意排除因粪块梗阻引起
的肠梗阻，待患者病情稳定后行肠镜检查进一步明确。
2.肠道肿瘤：患者老年男性，既往直肠癌术后，不能排除由转移/复发癌导致，肠镜、
腹部CT、小肠MRI等检查可进一步明确。
3.慢性缺血性肠病：患者老年男性，有糖尿病压病史，需注意该病可能，必要时可行
结肠梗阻的特点是，腹痛常 不显著，腹胀较早出现并位 于腹周围，呕吐发生很迟，X 线检查结肠内胀气明显，且 在梗阻处突然中止，钡灌肠 可见梗阻部位。
警惕绞窄性肠梗阻
单纯性梗阻 单纯性肠梗阻则可先用非手 术治疗。
绞窄性梗阻 绞窄性肠梗阻预后严重，必 须手术治疗。
①腹痛剧烈，发作急骤，在 阵发性疼痛间歇期，仍有持 续性腹痛； ②病程早期即出现休克，并 逐渐加重，或经抗休克治疗 后，改善不显著； ③腹膜刺激征明显，体温、 脉搏和白细胞计数在观察下 有升高趋势、红细胞计数下 降； ④呕吐出或自肛门排出血性 液体，或腹腔穿刺吸出血性 液体； ⑤腹胀不对称，腹部可触及 压痛的肠袢。
5.急性胃肠炎：患者多有进食不洁食物史，常有恶心、呕吐，腹痛、腹泻等消 化道症状，禁食或口服抗生素后病情好转。
拟诊“急性肠梗阻”，嘱患者禁食，检测尿量，予补液 及营养支持治疗，急查三大常规，急诊生化，肿瘤标记 物，血淀粉酶，腹部立位片及胸部+全腹CT平扫
血常规07.17 09:00
急诊生化 淀粉酶
根据患者腹痛、腹胀、停止排气排便20小时，拟诊“ 肠梗阻”，先需明确肠梗阻的种类、原因
机械性肠梗阻 麻痹性肠梗阻
阵发性绞痛，伴有肠鸣音亢进，可闻及 气过水声，腹部查体可见局部隆起胀大 的肠袢，腹部立位片见近端肠腔扩大、 内有液平面，远端塌陷；
持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发 病因存在，如铅中毒、急性肠炎、肠系 膜血管栓塞至肠段坏死，立位片检查见 全部小肠和结肠都均匀胀气。
胃肠外科一例
病例摘要
• 患者男，74岁，于2015.07.17 08：50，以“下腹胀痛伴
停止排气排便20小时。”为主诉入院。
• 2014.09因“ 大便带血4月余”于我院诊断“直肠肿瘤”，遂在全麻
下行“腹腔镜下直肠根治术(Dixon)+回肠暂时性造口术”，术顺，术 后病理：（直肠）溃疡型中分化腺癌，侵及肠壁全层及肠周纤维脂肪 组织。双侧切缘、环周切缘未见肿瘤。淋巴结：肠周淋巴结（0/9）未 见转移癌。诊断：直肠恶性肿瘤（T3N0M0 IIA期）
血管造影进一步排除。
4.肠结核：肠结核致肠管瘢痕狭窄也可导致肠梗阻，但患者无结核病接触史，无夜间盗
汗、低热等结核中毒症状，考虑该病可能性可能性小，必要时可行PPD及血抗结核抗体检 查进一步排除。
5.炎症性肠病：溃疡性结肠炎及克罗恩病，尤其是克罗恩病，也可出现肠梗阻，但患者
无反复排粘液脓血便病史，考虑该病可能性小，必要时可行ANCA、ASCA及肠镜检查进一 步排除。
6.粘连性肠梗阻：患者既往有两次腹腔手术病史，故考虑该病不能排除。
还需同以下疾病鉴别
1.阑尾炎：患者多有发热，血象升高，典型表现为转移性下腹部疼痛，疼痛初 位于脐周，后转移至右下腹，麦氏点有固定压痛、反跳痛，患者无发热，右下 腹局部压痛，无反跳痛，考虑为老年男性，体征症状可不明显，暂时不能排除。 2.急性胰腺炎：患者多有暴饮暴食、胆道梗阻等诱因，持续性腹痛，恶心、呕 吐后疼痛无缓解，膝胸卧位可缓解疼痛，伴血尿淀粉酶常有升高，腹部CT平扫 +增强可协助诊断。 3.输尿管结石：患者多伴有血尿，可伴输尿管上段及对侧肾积水，输尿管走行 区有压痛、叩击痛，腹部平片及腹部CT可鉴别诊断。根据患者症状、体征及相 关病史暂不考虑此病。 4.肠套叠：多有持续性腹痛、腹部腊肠样包块、回盲部空虚、排果酱样便，2 岁以下儿童多见，腹部彩超或CT有助于鉴别。
体格检查
• 体温 36.6℃；脉搏98次/分；呼吸20次/分；血压120/70 mmHg • 神志清醒，发育正力型，营养中等，急性面容，痛苦表情，扶行入院
，对答切题，查体欠合作。 • 腹部稍膨隆，下腹部正中见一约5m手术愈合瘢痕；腹式呼吸运动存在
，未见腹壁静脉曲张，未见胃、肠型及异常蠕动波；腹软，右下腹及 麦氏点压痛，无反跳痛，余部位无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触 及包块，墨菲氏征阴性，肝区未及叩击痛，双侧肾区未及叩痛，肝浊 音界存在，位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，下界位于右肋缘，脾浊音界无 扩大，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分，未闻及振水音、气 过水音及血管杂音。肛门指诊：肛缘无肿物，肛门括约肌紧张度适中 ，直肠壁尚光滑，未触及明显肿物，指套退出无染血。
警惕机械性肠梗阻进展，梗阻上端肠管 过度扩张导致麻痹；或梗阻上端肠管坏 死穿孔，阵发性腹痛减轻，腹膜炎导致 肠麻痹，掩盖机械性肠梗阻症状。
判断梗阻部位
小肠梗阻
呕吐出现较早而频繁，水、 电解质与酸硷平衡失调严重， 腹胀不明显；低位小肠梗阻， 呕吐出现晚，一次呕吐量大， 常有粪臭味，腹胀明显。
结肠梗阻
WBC 8.74 90%↑
RBC 4.69 PLT 167
%NEUT
HB 1Байду номын сангаас9
淀粉酶 50
血糖
8.60
电解质、尿素、肌酐均正
我院在全麻下行“腹腔镜下直肠根治术(Dixon)+回肠暂时性造口术”，术顺。6月余前 在我院行“回肠造口还纳术+回肠部分切除术”；
• 无肝炎、结核、高血压史；
• 无食物、药物过敏史；
• 吸烟30年，每天吸烟20支左右，未戒烟，饮酒史50年，平均700克/日，未戒酒；
• 已婚，适龄结婚， 育3男3女，无家族类似病史及遗传病史。