建设工程监理施工安全监督规程(用表)

《建设工程监理施工安全监督规程》DG/TJ08-2035-2014 附录A 施工安全监督基本用表

A类表（工程监理单位用表）

D-a1 监理工作联系单

D-a2 监理月报（安全信息）

D-a3 监理通知单

D-a4 监理报告

D-a5 工程暂停令

D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录

D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录

D-a7 工程复工令

B类表（施工单位用表）

D-b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表

D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表

D-b3 施工单位资格报审表

D-b4 分包单位资格报审表

D-b5 施工单位特种作业人员报审表

D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表

D-b7 安全防护、文明施工措施费使用计划报审表

D-b8 安全防护、文明施工措施费支付申请表

D-b9 监理通知回复单

D-b10 工程复工报审表

D-b11 备案登记表

D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表

D-b13 节假日、夜间临时加班报审表

D-a1 监理工作联系单

工程名称：编号：致：

发文单位

负责人（签字）

日期

D-a2 监理月报（安全信息）

工程名称第期

总监理工程师施工安全监督人员日期

D-a3 监理通知单

工程名称：编号：

致：（施工项目经理部）事由：

内容：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-a4 监理报告

工程名称：编号：

注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

D-a5 工程暂停令

工程名称：编号：

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录

工程名称编号

注：本表一式一份，项目监理机构留存。

D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录

工程名称编号

注：本表一式一份，项目监理机构留存。

D-a7 工程复工令

工程名称：编号：

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称：编号：

审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：

建设单位

建设单位代表

日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b2 危险性较大工程确认报审表

工程名称编号

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b3 施工单位资格报审表

工程名称：编号：

附：①上海市建设工程施工中标通知书□

②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□

③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□

④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□

⑤其他：

施工单位

项目经理

日期

审查意见：

施工安全监督人员

日期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b4 分包单位资格报审表

工程名称：编号：

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b5 施工单位特种作业人员报审表

工程名称编号

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称编号

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b7 安全防护、文明施工措施费使用计划报审表工程名称编号

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b8 安全防护、文明施工措施费支付申请表工程名称编号

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b9 监理通知回复单

工程名称：编号：致：（项目监理机构）

我方接到编号为的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。

附：需要说明的情况

施工项目经理部

项目经理

日期

复查意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b10 工程复工报审表

工程名称：编号：

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

D-b11 备案登记表

工程名称编号

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表

工程名称编号

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b13 节假日、夜间临时加班报审表

工程名称：编号：

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

附录A中下列安全监督表式与国家标准《建设工程监理规范》GB/T50319—2013中的相应表式等效使用。