重症护理记录单书写要求
重症监护记录单的书写
重症监护记录单的书写护理文书主要包括内容1.体温单2.医嘱单3.一般患者护理记录单4.危重患者护理记录单5.手术护理记录等危重患者护理记录单要求•1.书写应做到：客观，真实，准确，及时，完整。
•2.纸张规格一致危重患者护理记录单要求•3.使用蓝黑墨水书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，重点突出，不得涂改，假设出现书写错误应在错字上双划线标识，并保持原记录清晰可辩，一页内涂改三处应重新书写•4.楣栏内容齐全•5.护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名。
实习期或试用期护理人员、具有执业资格并经注册的进修人员，必须经本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签字，签名格式：注册护士/实习、试用期护士(注册护士在上〕。
•6.抢救急危重患者未能即时书写护理文书的，需在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
危重患者护理记录特别要求1.详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟。
2.详细记录出入量：•〔1〕每餐食物记在入量工程栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。
〔2〕输液和输血准确记录时间液体，药品名称和血液输入量〔3〕出量包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，腰椎穿刺放出脑脊液量，胃潴留量等。
除记录毫升外，还须在病情记录中记录其颜色性质。
•3.病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况，护理措施和效果。
•4.每24小时总结一次出入量，并记录在体温单的相应栏内5.应及时与主管医师沟通患者的病情6.护理记录应当具有动态和连续反响的特点7.如遇病情突然变化，向前追述一会病情观察。
护理措施的记录内容记录护士根据患者病情变化及医嘱对患者实施的治疗、护理，以及健康教育等。
护理效果的记录内容护士采取护理措施和执行医嘱后患者的身心整体反响，包括患者的主述和护士观察到的客观变化。
重患记录单应注意的问题•1.生命体征的观察要有具体的数据的记录•2.病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性〔专科护理内容〕•3.采取的护理措施要具体，不要用不确切的词语，患者手术切口渗血，通知医生后的处理情况，观察渗血的颜色，量均应记录。
病重病危患者护理记录书写要求及格式
病重病危患者护理记录书写要求及格式一. 病重（病危）患者护理记录书写要求(一)病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。
(二)病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
(三) 病重（病危）患者护理记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应当具体到分钟。
书写病重（病危）患者护理记录时应注意:1．详细记录出入量（1）食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。
（2）输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。
（3）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。
（4）根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。
（5）各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。
2．详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
3．病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。
记录时间应当具体到分钟。
手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。
4．护士签名栏内护士签全名。
5．根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。
二. 病重（病危）患者护理记录格式X X 医院危重患者护理记录单病室：床号：姓名：性别：年龄：住院病历号：日期：107第页108。
危重病人护理记录单书写范例!
危重病人护理记录单书写范例!护理记录单书写范例导语：您是否还在为如何记录危重病人的护理记录单而发愁？下面是一些范例，希望能对您有所帮助。
一、转入护理记录样例1：1-1113：患者于十二时由急诊科转入，诊断为右踝开放性骨折，正在输液中，林格组5ml6gtt/min，余2ml。
患者自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细。
体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸23次/分，血压96/56mmHg。
入院后，进行了积极的术前准备，向患者及家属交待了术前术后注意事项，并给予了麻醉药物应用。
于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
样例2：1-1114：患者于14时由内四科转入我科，神志恍惚，颜面浮肿，双球结膜水肿。
留置尿管、留置胃管、套管针。
测血糖11.1mmol/L，体温37.7℃，脉搏92次/分，呼吸2次/分，血压14/8mmHg。
二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-214：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，血压12/8mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
患者自诉“心慌、胸闷”。
长嘱输液已结束，正在3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-1113：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，血压12/8mmHg。
遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿37ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温、时间、阳性体征、血型、量、核对护士、滴数、有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC2.5，Hb85.医嘱给予输“o”型红细胞2ml。
重症患者护理记录单书写注意事项
通知
重症患者护理记录单书写要求
1、日间7时至19时每两小时记录一次，夜间19时至次日7时每四小时记录一次生命体征及各种基本情况。
2、准确记录24小时出入量。
3、在“病情观察及措施”一栏，初次记录时需要描述患者情况，在停止时需要描述患者转归情况；如有病情变化，则要及时准确记录，没有病情变化则不需要描述。
4、只有医生下“病危、病重”医嘱的患者需要填写重症患者护理记录单，没有医嘱则不需要填写。
一般护理记录单书写要求
1、一级护理同时下心电监护的患者写一般护理记录单，如没有病情变化只需要记录生命体征及血氧饱和度，其他不用记录；如有病情变化，在“病情观察及措施”一栏及时准确记录。
2、记24小时出入量的患者，只需准确记录出入量，生命体征不需要填写。
3、如有监测生命体征（如Q血压、Q体温）的患者，只需要按时、准确记录需要监测的内容，其他都不需要描记。
4、一般患者如有特殊病情变化需要填写一般护理记录单。
护理部
2014-04-03
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
危重护理记录单书写要求
危重护理记录单书写要求Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT危重护理记录单书写要求一、危重患者护理记录单的书写原则护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。
危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。
如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。
危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写的要求1.时间的限制:也就是必须在6小时内据实完成。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时2.书写的内容及格式:书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该有具体的记录，而且要注明时间并有签名。
3.记录的频次:首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。
我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
医院重症医学科护理记录单书写制度
医院重症医学科护理记录单书写制度
1、重症患者护理记录描述要客观、真实、完整、及时，“做你所写、写你所做”。
2、护理记录单现均用电子病历，书写认真，纪律要详细。
3、严密监护患者生命体征及病情变化，每1小时记录生命体征一次，有病情变化随时记录，时间精确到分；
4、患者病情变化应立即报告值班医生并遵医嘱处理，及时记录患者病情变化时的症状体征、处理及处理后情况。
记录内容要求：（1）记录患者护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果；
（2）记录体现专科特点：手术患者要记录手术方式、麻醉方式、返回病室的时间、生命体征、伤口敷料、引流情况等；
（3）使用呼吸机的患者记录呼吸机应用模式、各种参数情况；
（4）详细记录患者体位、皮肤、肢体活动情况；
（5）详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况；
（6）记录特殊检查、特殊治疗结果和患者的反应情况；
5、抢救结束后6小时内完成护理记录。
重症护理记录单书写要求
如病情平稳至少每12小时记录一次夜间至少每2小时记录一次体温若无明显变化每日至少测量并记录4氧流量spo95记为395如为气管插管记录插管深度根据说明栏项目选择相应代号在所列选ppt
1
依据
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2
适用范围
（一）急、危、重症患者。 （二）病情突然发生变化、需要监护者。
病历书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名盖章。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
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7
基本要求（五）
护理病历应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签 名并盖章。
高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的 责任。
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17
入液量内详细记录入液项目及量，包括鼻饲量、食物含水量、饮水量、 输液、输血。普通液体速度栏不填写，泵入药物在速度栏内填写调节的 速度。
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18
出入液量每8小时小结一次，24小时总结一次。日间小结用 一蓝横线标识，在蓝横线下顶格的项目栏内标记“日间小结” 字样，并在相应入液量栏内记录输血量及泵入液量。 夜间结束以双红横线标识，在双横线下顶格项目栏内标记 “总结”字样，总结24小时记录输血量及泵入液量和病情总 结。
记录时间具体到分钟。
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5
基本要求（三）
书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 护理记录书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 病历书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文
译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
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6
基本要求（四）
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点和页数正确。
重症护理记录单书写模板
重症护理记录单书写模板患者信息姓名：____________________________患者信息性别：____________________________患者信息年龄：____________________________患者信息入院日期：__________________________患者信息病区：____________________________患者信息床位号：____________________________患者信息主管医生：____________________________患者信息责任护士：____________________________11 患者基本信息记载包括但不限于患者个人信息病情概述入院原因等均需详尽准确记录确保信息无误以利于后续治疗及护理工作开展111 患者个人信息包括姓名性别年龄等基础资料应当确保准确无遗漏112 病情概述应当详细描述患者入院时的健康状况包括主要症状体征辅助检查结果等以便于医护人员全面了解病情113 入院原因应明确记录说明患者因何原因入院进一步指导诊疗方案制定12 护理评估记录包括生命体征监测身体状况评估心理状态评估等121 生命体征监测包括体温血压心率呼吸频率等重要指标定期监测并记录122 身体状况评估需要对患者的皮肤黏膜循环系统等进行细致观察和记录及时发现异常情况123 心理状态评估了解患者心理变化给予适当支持和干预13 治疗护理措施记录所有给予患者的医疗护理操作及其效果131 医疗操作记录手术输血等重大医疗行为均需详细记载时间地点人员操作过程结果等132 护理操作记录如翻身换药特殊饮食管理等常规护理措施同样需要完整记录14 病情变化及处理对患者病情发展变化过程中所采取的应对措施进行全面记录141 病情恶化或改善情况应及时记录并注明具体时间处理方式及效果142 并发症处理若患者出现并发症则必须记录并发症名称出现时间以及相应的处理措施15 家属沟通情况在患者治疗期间与家属沟通交流的信息也需记录下来包括沟通时间内容家属意见等151 家属意见收集注意倾听并尊重家属对于患者治疗的意见和建议加强医患关系建设16 护理效果评价根据护理计划实施后的实际效果进行评价为下一步护理工作提供依据161 护理目标实现程度分析结合患者恢复情况对护理目标完成情况进行总结分析未达标原因162 护理经验总结提炼本次护理过程中的成功经验和存在问题为今后类似病例护理提供参考17 文档签署所有记录完成后由责任护士签名确认171 签名栏设计确保每份文档都有相应责任人签字确认信息真实有效172 日期填写明确记录文档最终完成时间便于追踪查阅。
危重护理记录单的书写要求
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11
• 皮肤情况。根据患者皮肤情况，皮
肤正常以“∨”表示；出现异常情 况者（如压疮出血点、破损、水肿 等）以“×”表示，并在病情观察栏 内具体描述异常情况。
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12
• 管路护理。根据患者置管情况填写 相关置管名称，如静脉置管、导尿 管、引流管等。管路正常者以“∨” 表示；出现异常情况者以“×”表示， 并在病情观察栏内具体描述异常情 况。
形式记录。
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3
危重护理记录书写的重要性
• 危重患者护理记录单 是法律依据，可为 医疗、护理、教学科 研，提供宝贵资料。
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4
危重护理记录书写特点
稳 准 快 宽 熟 活
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5
危重护理记录书写特点
• 稳：保持稳重、果断、镇静，书写时忙而不乱。 • 准：客观、真实、准时、准确记录。 • 快：一步到位，反应快，病情变化时随时记录。 • 宽：视野开阔，知识面广，记录完整。 • 熟：书写熟练，内容清晰，应变能力强。 • 活：简明扼要，重点突出，思维灵活。
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17
• 3.下午7时应小结日间（7:00—19:00） 液体出入量，在项目栏中写“12小时小 结”或“×小时小结”，并用蓝黑钢笔双 线标识。次晨7时用蓝黑钢笔总结24小时 （7:00—7:00）出入液量，并用红笔双 线标识，然后记录在体温单上。不足12 小时或24小时的按实际记录时间小结或 总结。
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13
准确记录出入量
• 入量 单位为毫升 包括：使用静脉输注 药物、输全血、红细胞、血小板、各种 液体及口服（包括经口服及鼻饲管、肠 管输注的营养液等）的各种食物和饮料。
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14
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护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/ 呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
危重患者护理记录单内容及书写要求
危重患者护理记录单内容书写要求一、危重患者护理记录单的书写原则危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者.危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟.如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造.二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有:患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。
危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写的要求1。
时间的限制也就是必须在6小时内据实完成.危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时2。
书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准确,突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。
3。
记录的频次首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长.我们仍应该15～30分钟巡视病人一次,或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。
其次,记录应该及时、准确、客观、具体。
语言描述、数据记录等，都应该非常准确，且是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。
危重患者护理记录单内容及书写要求
危重患者护理记录单内容书写要求一、危重患者护理记录单的书写原则危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。
如果因为抢救没能及时记录，必须在6 小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。
危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写的要求1. 时间的限制也就是必须在6 小时内据实完成。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6 小时2. 书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。
3. 记录的频次首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2 小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15〜30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。
我们仍应该15〜30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
4.危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。
其次，记录应该及时、准确、客观、具体。
语言描述、数据记录等，都应该非常准确，且是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。
危重护理记录单书写要求
危重护理记录单书写要求一、一般患者护理记录书写要求一般患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
除重症患者填写危重患者护理记录单外，凡住院病人一律填写一般患者护理记录单。
（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。
（二）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年―月―日）。
（三）病情栏内记录（表格内容栏）：应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记录下来，如：生命体征、病情变化、异常化验结果、辅助检查和相应治疗，同时记录所采取的护理措施及效果。
护士和医生记录的项目相同但内容和结果不一致时，应及时核对并记录。
（四）根据患者情况及护理休养等级决定记录频次，一般情况下一级护理每日至少记录1次，二级护理每周至少记录2次，三级护理每周至少记录1次。
手术患者手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天，每天至少记录一次。
（五）护士记录后及时签全名并盖章。
（六）一般患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。
二、危重患者护理记录书写要求危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对重症护理病人住院期间护理过程的客观记录。
危重患者记录时间以分钟为基础进行记录。
（一）医生开重症护理记录或特级护理医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。
危重患者护理记录包括：随时需抢救、各种复杂或新开展的大手术患者、各种大手术后需严格卧床休息生活不能自理、生活可以自理但病情随时可能发生变化的病人。
（二）日间、夜间均使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。
（三）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年―月―日）和时间。
同一日记录流程只能写一次年-月-日，翻页和转日需要填写日期，下一年需要填写全年的月-日。
（4）详细记录食物进出量：1。
将每顿饭的食物量记录在食物量的项目栏中，包括鼻饲量、食物含水量和每次的饮用水量。
应及时准确地记录实际摄入量。
2.输液和输血：准确记录在相应时间实际输入体内的液体。
《要点危重病人护理记录书写[大全5篇]》
![《要点危重病人护理记录书写[大全5篇]》](https://img.taocdn.com/s3/m/3489430e5022aaea988f0f0e.png)
《要点危重病人护理记录书写[大全5篇]》第一篇：要点危重病人护理记录书写危重病人护理记录书写要点危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。
目前医院护理队伍新成分多，人员更换频繁，有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。
1.护理记录的一般要求⑴严格按有关规定书写①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语，规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称，不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的关系，比如护士长要写×××护士长，家属是病人父亲要写病人父亲×××。
⑵签名和审签①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录病人病情并签名；每12小时进行1次出入量小结记录并签名，每24小时进行1次出入量总结记录并签名；停病重病人要书写小结并签名，病人死亡后写死亡小结并签名。
②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其签名后方签名。
具体写法：实习护士姓名/带教护士姓名。
③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名；对停病重病人、死亡病人病历进行审签。
⑶书写错误的修改方法。
书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。
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基本要求（四）
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点和页数正确。
病历书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名盖章。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
基本要求（五）
重症护理记录单每日记录一页，术前记录与术后记录分开 记录，页码连续。
具体书写要求
楣栏内容要认真填写，一般护理项目部分：评估 患者状态在相应的项目后面划“∨”，交接班时 交接班者应查看患者相应护理项目是否正确。
具体书写要求
2
＊
具体书写要求
时间栏：记为“分/时”，例如：7时50分记 为“50/7”
Thank you !
号在所列空格中填写。如：选择AC模式，PCV支持，可 记为“1/A”
√
具体书写要求
瞳孔按“直径/对光反射”记。如直径 2.5mm，对光发射灵敏，记为“B/S”。
具体书写要求
血管置管，若有多条通路，以a.b…….标记； 如留置针，有两枚均通畅局部无红肿渗出， 分别计为“Ⅱa/A，Ⅱb/A”
具体书写要求
出入液量每8小时小结一次，24小时总结一次。日间小结用 一蓝横线标识，在蓝横线下顶格的项目栏内标记“日间小结” 字样，并在相应入液量栏内记录输血量及泵入液量。 夜间结束以双红横线标识，在双横线下顶格项目栏内标记 “总结”字样，总结24小时记录输血量及泵入液量和病情总 结。
具体书写要求
病情栏内客观记录病人24小时内表格栏内 未涉及专科病情变化、护理措施及效果； 病人特殊病情变化、急救措施及效果。24 小时书写病情小结，转出/出院病人书写转 出/出院小结；死亡病人书写死亡小结。
护理病历应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签 名并盖章。
高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的 责任。
进修护士、实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过 本院注册的护士审阅、修改并签名并盖章。
基本要求（六）
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录。
因抢救急、危、重症病人，未能及时书写抢救记录的，当 班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时 间具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
危重症护理记录单书写要求
护理部
依据
适用范围
（一）急、危、重症患者。 （二）病情突然发生变化、需要监护者。
基本要求 （一）
病重（病危）患者护理记录是指护士根据医 嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理 过程的客观记录。
病重（病危）患者护理记录根据相应专科的 护理特点书写。
基本要求（二）
切口敷料，可在相应引流管所在列填写，例如：“T管引流通畅，黄 色无渗出”可记为“A/Ⅲ/WDN”。若无引流管，仅有切口，可在“切 口敷料、各导管及出液量/色/性状(ml）、相应护理”自右向左数第二 格标记“切口敷料”字样，并在相应时间栏内填写相应代码。
入液量内详细记录入液项目及量，包括鼻饲量、食物含水量、饮水量、 输液、输血。普通液体速度栏不填写，泵入药物在速度栏内填写调节的 速度。
具体书写要求
生命体征记录详细准确，具体到分钟，根据病情变化随时 记录。
如病情平稳，至少每1~2小时记录一次，夜间至少每2小时 记录一次，体温若无明显变化，每日至少测量并记录4次。
氧流量/ SpO2(%)栏：如氧流量3升/分，SpO2 95%，记为 “3病人实际情况在相应项目后面划“√” 如为气管插管记录插管深度，根据说明栏项目选择相应代
内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床 位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、 呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间具体到分钟。
基本要求（三）
书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 护理记录书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 病历书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文