输精管结扎手术记录

输精管结扎手术记录
姓名：X X X 年龄：29 岁职业：农民就诊日期：2012 年12月11日住址：兴义市X X镇X X村X组电话：1390859XXXX 邮编：/ 主诉：无再生育意愿，自愿要求作结扎术
婚育史：未／已√婚，现有子女：0男2 女
既往病史：否认传染病史及手术外伤史，过敏史：否认药物过敏史
体格检查：体温：37 ℃脉博：72 次/分血压：104 / 72 mmHg 心：未发现异常肺：未发现异常肝：未扪及脾：未扪及其他：未发现异常
专科检查：阴囊：左未发现异常右未发现异常精索：左未发现异常右未发现异常
睾丸：左未发现异常右未发现异常
附睾：左未发现异常右未发现异常
输精管：左未发现异常右未发现异常
其他：未发现异常
辅助检查：血常规：WBC7.8X109/L N62% L31% B7% HB120g/L 尿常规：黄清，蛋白（-），镜检（-）
凝血功能：FIb245mg/dl、TT12.4S，APTT26.8S，PT12.3S 其他：未行其他检查
诊断：适宜输精管结扎
医生签名：X X X 2012 年12月11日手术日期：2012 年12月11日，手术时间：14：30--15：05 ，共计：35分钟
手术野消毒：2%碘伏常规消毒手术野
麻醉药物及方式：2%盐酸利多卡因皮肤浸润麻醉及精索阻滞麻醉。

每侧2.5mL。

手术方法：直视钳穿法√传统方法其他：
输精管切除：左： 1.0 cm 右： 1.0 cm 附睾端包埋：左：√右：√
精囊灌注：药物：未作，剂量：/
术中情况及处理：术中顺利，无意外情况发生，无特殊处理。

手术者签名：X X X 助手签名：X X X 巡回护士X X
X
术后处理：留观 2 小时，观察情况：受术者无不适，手术部位局部无渗血等异常情况。

告知术后注意事项（是√否），预约随访日期：2013 年01 月11 日
观察者签名：X X X 2012 年12月11日
化验报告粘贴单
姓名X X X 科别计生科床号3 住院（站）号2012122 文书号2012122 2012．12.11 血常规———————————————————————————————————2012．12.11 凝血功能———————————————————————————————————2012．12.11 尿常规
检验单
输精管结扎手术后随访记录
姓名：X X X 年龄：29 岁住址望谟县X X镇X X村X组电话：1390859XXXX
手术名称：双侧输精管结扎术手术日期：2012 年12月11日
施术单位：XXX计划生育服务站手术医生：X X X
特殊记录：无特殊情况。

宫内节育器放置√/取出√手术记录表
姓名：X X 年龄：25 岁 职业： 农民 初诊日期：2012年 10月12日
家庭住址： 望谟县X X 镇X X 村X 组 电话：1388598XXXX
主诉：经净后三天，要求上环 （取出：计划怀孕，经净后三天要求取环） 月经史：3-4／30天经量：多／中√／少痛经：无√／轻／重末次月经：2012年10月5日
婚育史：未／已√婚 孕/产： 2/1次 阴道分娩：1次 剖宫产：0 次现有子女：0男1女
末次妊娠终止日期：2012年08月04日 末次妊娠结局：人工流产哺乳：否√／是（ 个月）
避孕史： 末次避孕方法： 使用避孕套一年（取出：放置宫内节育器X 年X 月） 既往病史：否认急慢性传染病史及手术外伤史 过敏史：否认药物过敏史 体格检查：体温：36.6 ℃脉博：84 次/分血压：104/76 mmHg 心：无异常 肺：无异常 肝：未扪及肿大 脾：未扪及肿大 其他： 未发现异常 妇科检查：外阴：已婚经产型 阴道：光畅，分泌物正常 宫颈：光滑,无接触性出血 子宫位置： 前位 大小： 正常 质地： 中等 活动度： 好
双附件：双附件区未扪及包块及增厚，无压痛 其他：
辅助检查：血常规：WBC6.8X109/L N65% L28% B7% HB122g/L
白带常规：清洁度 Ⅱ 滴虫 未检出 念珠菌 未检出 妊娠试验：尿HCG 阴性 其他： 未作其他特殊检查
B 超： 子宫、双附件未见异常 （取出：宫腔内见宫内节育器） 诊断： 适宜放置宫内节育器 （取出：宫内节育器） 处理： 放置宫内节育器 （取出：取出宫内节育器）
医生签名：X X X 2012年 10月12日 放置/取出日期：2012年 10月12日 10 时30分
放置/取出时期：月经净后3天，本次经期第/天，阴道分娩时／剖宫产时／人流
吸宫术后即时／钳刮术后即时／引产清宫术后即时／产后：/天(恶露：
放置或取出术相应勾 选手 术
净/未净) ／哺乳闭经：否√／是（/个月），其他：/
术中情况：子宫：前位，宫腔深度：6.5 cm，宫颈扩张：未扩／从4 号扩至4.5 号手术：顺利√／困难（详述）/ 出血：无／有（少√／多10 ml）腹痛：无√／有（轻／中／重）宫内节育器种类：TCU380A 大小：28号尾丝：无√／有（留丝: / cm）襻状尾丝
术中用药及特殊情况：无
宫内节育器生产企业：天津医疗器械厂预计可放置年限：10年
术后处理：1．告知术后注意事项并给健康处方（是√／否）预约随访日期：2012年11月12日
2. 给药及其他：/
手术医生签名：X X X 2012年10月12日
化验报告粘贴单
姓名X X 科别计生科床号3 住院（站）号2012143 文书号2012143
2012．10.12 血常规———————————————————————————————————
2012．10.12 凝血功能———————————————————————————————————
2012．10.12 白带常规———————————————————————————————————
2012．10.12 尿常规
检验单
宫内节育器放置√/取出手术后随访记录
姓名：X X 年龄：25岁住址：兴义市X X街道办X X村X组联系电话：
1388598XXXX
手术日期：2012年10月12日施术单位：X X计划生育服务站
放置宫内节育器种类：TCU380A 28号手术医生：X X X
注：1.“IUD情况”栏下，请在相应空格内填“√”。

2．凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。

特殊情况记录：无特殊情况。

人工流产（负压吸宫√、钳刮）手术记录表
高危：（是否√）
姓名：X X X 年龄：24岁职业：务农就诊日期：2012年10月14日
家庭住址：兴义市XX镇XX村X组电话：1388596XXXX 邮编：/ 主诉：停经46天，恶心、呕吐5天，要求终止妊娠
现病史：末次月经2012.08.29，停经46天。

5天前出现恶心、呕吐等不适，伴尿频，无尿急、尿痛。

月经史：初潮年龄：12岁经期：3天周期：28-30天经量：多／中√／少痛经：无√／轻／重末次月经：2012年8月28日
婚育史：未婚／已婚√，孕2次产1次，现有子女：1男0女，哺乳：否√／是（/个月）末次妊娠终止日期:2011年10月12 日末次妊娠结局: 足月平产避孕史：末次避孕方法:口服避孕药避孕失败原因：漏服避孕药物
既往病史：否认急慢性传染病史及手术外伤史过敏史：否认药物过敏史
体格检查：体温：36.6 ℃脉博：84 次/分血压：104 /76 mmHg心：无异常肺：无异常，腹部：肝未扪及肿大脾未扪及肿大，其他：无异常发现妇科检查：外阴：已婚经产型阴道：通畅宫颈：光滑，着色
子宫：位置：前位大小：如孕40+天大小质地：中等活动度：好
附件：双附件区未扪及包块腹部压痛：无其他：无异常发现
辅助检查：血常规：WBC7.2X109/L N64% L32% B4% HB118g/L 凝血功能：FIb245mg/dl、TT12.4S APTT26.8S PT12.3S 妊娠试验：尿HCG 阳性
白带常规：清洁度Ⅱ，未检出滴虫、假丝酵母菌
B超显示胚囊平均直径：22 mm 其他：无异常诊断：G2P1孕46天（宫内早孕）
医生签名：X X X 2012年10月14日
手术日期：2012年10月14日手术名称：负压吸宫术√／钳刮术
手术情况：子宫：前位，大小：如孕40+天，宫腔深度：术前10cm，术后8 cm；宫颈：未扩／扩张√：4.5号至7.5号，吸管号：7 ，负
压：400 mmHg；吸出物：绒毛或胚囊（有√／无），重量:（约15克），
新鲜√／坏死，出血量：50 ml；刮宫：（未／是√），钳刮胎儿：（完整
／欠缺），胎盘（完整／欠缺）。

术前用药：无
术中用药及特殊情况：术中子宫收缩欠佳，给予缩宫素10u肌注后好转。

术后是否放置IUD：否√／是（种类/ 型号/ 生产企业/ 建议使用年限/ 年）术后处理：1告知术后注意事项并给健康处方（是√否）预约随访日期：2012年10月21 日
2. 其他：留观2小时无异常后可离站；口服抗生素预防感染。

手术医生签名：X X X 2012年10月14日
B超检查报告单
姓名X X X 性别女年龄24岁科别计生门诊住院（站）号/ 超声号20120826 B超检查所见：
经腹部扫查：膀胱充盈可，子宫前位，9.6X5.2X3.5cm大小,形态规则，肌壁回声均质，宫腔内可见孕囊样回声，2.2X1.8cm大小，可见原始心管搏动。

双附件区未见异常声像。

提示：宫内早孕46天。

医生签名：X X X 2012年10 月14日
化验报告粘贴单
姓名X X X 科别计生科床号3 住院（站）号2012025 文书号2012025
2012．10.14 血常规——————————————————————————————————2012．10.14 凝血功能——————————————————————————————————2012．10.14 白带常规——————————————————————————————————2012．10.14 尿常规
检验单
姓名：X X X 年龄：24岁住址望谟县X X镇X X村X组电话：1388596XXXX 手术名称：负压吸宫术手术日期：2012年10月14日施术单位：X X计划生育服务站手术医生：X X X
特殊记录：无特殊情况。