9第十章 临床常用放疗方案解析

第二节
照射技术和射野设计原理
体外照射技术有：固定源皮距（SSD）技术、等中心定角技 术（SAD）和旋转技术（ROT）。 ① 固定源皮距照射是将源至皮肤的距离固定，将皮肤距离 置于标准源皮距（如100cm，机器等中心）处。在单野治疗 表浅肿瘤时通常使用此技术。 ② 等中心定角照射是将靶区中心置于机器等中心处，治疗 完一个射野后体位保持不变，将机器参数（如机架和准直器 角度以及射野大小等）调整至另一个射野的状态进行照射。 其优点是摆位简单准确，照射不同射野时体位保持不变，它 是目前最常用的照射技术。 ③ 旋转技术与等中心定角照射一样将靶区中心置于机器等 中心处，机架在某一弧度范围内转动过程中出束照射靶区。 其剂量学优点是提高肿瘤剂量，同时减少正常组织的的受量。
肿瘤致死剂量：为达到95%肿瘤控制率所需Baidu Nhomakorabea
的放射线的剂量。
正常组织耐受剂量：
最小的损伤剂量（TD5/5）和 最大的损伤剂量（TD50/5） TD5/5（TD50/5）是指在所有用标准治疗 条件的肿瘤患者中，治疗后5年因放射治疗造 成严重损伤的患者不超过5%（50%）时的 照射剂量。
图： 单野照射剂量分布
2. 两野对穿照射
当两射野的交角为180度时，形成了对穿照射。 对穿照射常用于姑息治疗或较小射野间隔靶区的照射， 其剂量分布优于单野照射。 后图两对穿野剂量权重相同时剂量归一点选在靶区的中 心，可以得到一个对称的剂量分布。靶区内中心轴垂直 方向的高值等剂量线内凹而使得靶区剂量不均匀，需要 适当扩大照射野使剂量线更好地包括靶区。而且靶区内 正常组织受到了与靶区相同的剂量照射。 为了提高治疗增益比，应使每个射野在体位中心处的深 度剂量不少于75%。 胸腹部肿瘤体厚常在20cm以上，通常使用多野照射，以 弥补对穿照射的不足。
第十章 临床常用放疗方案
第一节 放疗临床对剂量学的要求
放射治疗目的：对靶区实施肿瘤致死剂量， 同时把周围正常组织的受量控制在允许耐 受剂量范围之内，从而得到最小并发症的 理想的治疗比。 治疗比：正常组织耐受剂量与肿瘤致死剂 量之比称为治疗比，当治疗比大于、等于 1时，肿瘤才有可能被放疗治愈。
临床剂量学四项基本原则：
① 剂量准确：靶区的准确定义是治疗计划设计的关 键，靶区应包括显见的肿块、潜在转移的区域淋巴 结、亚临床灶以及考虑由于运动和摆位误差而应外 放的范围。术后放疗应包括手术范围，然后严格按 照放射肿瘤医师给出的靶区剂量予以照射。 ② 剂量均匀：在治疗的肿瘤区域内剂量变化应小于 ±5%，在治疗计划设计时，同时还要求90%或 以上的剂量线包饶靶区，以避免少量的肿瘤细胞受 到低剂量照射而增加复发的概率。 ③ 靶区内剂量要大，同时减少照射区内正常组织的 受量。 ④靶区外剂量要小，保护肿瘤周围重要器官，重要 脏器受量应控制在允许范围之内。
图：
两野对穿照射剂量分布
3. 多野照射技术
(1)三野技术：如胆管癌病例，设置两水平照射对穿 野，射野的后界避开脊髓，再使用一个垂直照射的 前野，通常在两水平对穿野各使用一个楔尖朝下的 楔形板，并适当调节三个射野的剂量权重以获得较 好的剂量分布。 (2)四野技术又称箱式技术，两对对穿射野交角照射 使得剂量分布更为均匀，治疗比约为两野对穿的两 倍。 (3) 共面技术：如果射野的中心轴位于同一个平面 之内，称为共面技术。对穿技术的每一个射野的射 入部位与射出部位互相重叠，使正常组织体积与靶 区体积相等 (4)非共面技术：治疗床旋转一定角度后再设置照射 野，它们的中心轴彼此不在同一平面之内。
6.不对称射野
射野中心轴偏离线束中心轴的射野称为不对 称射野。 如独立准直器构成的半野。
7.射线与射野的改造
1. 挡铅的制作 可以使用低熔点挡铅（LML）将规则射野变成不规则射野， 使射野得形状与靶区形状的投影一致，并减少危及器官的 受量。通常放在治疗机头下端的托盘上，距离皮肤要求在 15cm以上。 根据临床治疗要求可以制作成全挡、半挡或1/4挡等。根 据半价层的定义，半挡需要一个半价层（HVLS），有50% 的射线穿射；全挡需要使用五个半价层，约有5%的射线穿 射。 以往挡铅常使用纯铅来制作，由于纯铅熔点高（327℃） 而制作困难。通常使用低熔点铅来为每位患者制作特定的 挡铅。低熔点铅为铋（50%）、铅（26.7%）、镉 （10.0%）、锡（13.3%）的合金，熔点在70-75℃左右， 密度约为9.4g/cm3，为纯铅的83% 。其优点是制作方便 且能反复利用。
非共面照射图2
非共面照射图1
图：多野照射技术
4. 相邻野设计
如果两射野在皮肤表面共线连接，由于射野边缘射线的发散而 在某一深度引起剂量重叠出现超剂量； 如果两射野在皮肤上留有间隔，在表浅的组织内则会出现低剂 量。 射野相邻比较常见：如鼻咽癌治疗时鼻咽部射野与颈部淋巴引 流区射野相邻；乳腺癌治疗时胸壁切线野与锁骨上野的相邻。 使用半野铅挡或独立准直器消除射线的发散，但是需要依靠病 人位置的固定以及依赖皮肤标记点来较好地重复射野的匹配； 当连接乳腺胸壁野和锁骨上野时，可以使用治疗床的旋转来消 除射线的发散；然而通过在皮肤表面两野间的间隔来匹配射野 仍然较为常见，使两射野边缘在需要的深度交叉。
5.正交野相邻
相邻两射野中心轴互相垂直但不相交的射野称为正交 野，或正交非共面射野。 全脑全脊髓的全脑射野与邻近脊髓射野的连接、鼻咽 癌的鼻咽部射野与颈部淋巴结引流区射野的连接以及 乳腺癌照射时两切线野与锁骨上野的连接等等。 射野间隔可由公式S=（L/2）·（d/SSD）求出，其中d 为两射野在体内交接处的深度。 在实际情况中正交野相邻有诸多方法可以选择。在乳 腺癌照射时由于胸壁的不规则或者需避开肺组织而需 要使切线野旋转一定的角度，导致计算变得复杂，因 此使用半野技术或1/4野技术更为方便有效；在头颈部 肿瘤正交相邻野照射时，由于病变较浅（如淋巴结） 故也主张使用半野技术照射。
光子束照射的射野安排与剂量特征
1. 单野照射 单野照射时，沿线束中心轴方向剂量分布随 深度增加而呈现指数递减的变化如图，这对 于较大的靶区，剂量分布很不均匀。 在安排射野时，对于位于浅表且体积较小的 靶区（如颈部淋巴结）考虑使用单野照射。 靶区位置较深时，靶区前方的正常组织受量 将高于靶区，这些局限性使得单野照射很少 被使用 。