护理差错失误与防范
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取出，无不良后果者。 ◆助产过程，由于保护不力，致使会阴撕裂II度以上者。 ◆婴儿发生II度红臀或腋下感染者。 ◆书面或口头交接班，遗漏重要病情观察、特殊检查、治
疗、手术者。 ◆特殊检查前准备不充分或发生错误，致使延误检查或使
检查中断者。
案例1
• 2013年9月3日消息，北京，8月31日 ，在天坛医院接受输液治疗的河南籍 患者王化礼，在输第三瓶药物时突然 发病，家属被告知医院已无力抢救。 家属称，在办理转院手续后，租车将 王化礼送回家乡，但在途中，家属发 现，依然挂在王身上的输液药瓶上， 标注的是另一个患者的名字。遂将遗 体拉回医院讨说法。 三查八对
• 12床周超医嘱强的松10mg口服发药 ，护士发药时发现患者身边有自备wenku.baidu.com 强的松同时在吃，及时查清后病人未 服两次药
• 医生开医嘱时忘记已经开药给病人， 医嘱开成了发药医嘱
• 产房内2个产妇分娩，有一个婴儿需 要会诊，儿科医生会诊时看的是该婴 儿，产科医生写错会诊单（写成另一 个婴儿的），儿科医生开错住院证， 不需会诊的家属办来住院证抱婴儿， 助产士发现后及时改正。
• 医生在开医嘱时，查询了新药的说明 书，点击保存后，护士处理医嘱时发 现是粉剂，查询后避免了给药错误
• 医师将37床自备口服药医嘱开在27床 上，护士发药时经核对发现，避免了 错服用
• 高血压病人明日手术医嘱开出后，医 生将所有降压药今日停掉，病人今晚 及明晨降压药没有口服，有时血压升 高，影响手术进行，同时血压升高， 存在危险。1、责任护士未充分关注 分管病人的各项治疗护理。2、医生 对分管病人治疗未充分关注到，未意 识到降压药的重要性。
• 术前一日肠道准备服用泻药后未解大 便，责任护士及晚夜班护士未观察， 直至手术室接病人时已无法弥补。
• 一位患者突然出现呼吸困难，欲予呼 吸囊辅助呼吸时，发现抢救车内呼吸 气囊的面罩不在。当班护士马上到邻 居科室借用
• 抢救车内备用葡萄糖酸钙5支的标识 处全放的是碳酸氢钠5支；若抢救病 人时护士不仔细核对很容易拿错，存 在安全隐患。
护理事故相关概念
护理纠纷
凡未定性或已定性的护理问题，医院与 患者极其家属之间发生纠葛，对发生的原 因、情节、责任、过失等有不同看法，在 未作出结论之前，称为护理纠纷。
△护理差错的80%因素是药物治疗，而且与违章操作、不执行常规制度有直接 关系。 △护理差错与医疗差错有很强的不可分性。有些护理差错本身也是医疗差错， 有些护理差错的发生，正是以医疗失误为诱因的。 △护理差错有明显的重复性，因此也带有一定的
• 抢救车药品过期 • 病人发生输液反应 • 病人挂了一半自已发现使用过期4个
月葡萄糖液 • 多输一瓶液体
护理差错范围
▲主要器械准备不全，影响手术、检查治疗者 。 ▲未按规定更换消毒液,培养有细菌生长，但 未引起不良后果者。 ▲手术中因护理工作的原因，手术器械敷料查 对不清，影响手术过程30分钟以上者。 ▲手术病人体位摆置不当或保护不妥，使受压 局部麻痹或发生褥疮，短期内恢复者。 ▲将过期物品或未消毒物品做灭菌物品发出。 ▲热疗中发生小面积II度以下烫伤，短期内恢 复正常者。
• 抢救车内的葡萄糖酸钙过期，护士换 药时误将碳酸氢钠放入葡萄糖酸钙标 识处；
护理差错范围
● 未按规定做过敏试验而用药，但未引起过敏反应者。 ● 将过期变质药液注入病人体内,但未造成不良后果者。 ●用错药物：包括用错剂型、剂量、浓度、部位、方法等， 但无不良后果者。 ●延误用药时间（抗生素、激素等）或提前2小时以上使用者 。 ●静脉注射高浓度或刺激性药物，引起局部炎症但无不良后 果者。 ●消毒不严，引起局部感染,经处理炎症短期消退者。 ●注射部位选择不当，或针刺过深等原因，以致刺伤神经， 引起一过性功能障碍无不良后果者。 ● 输血时，因工作不细致致使血液污染，损失血液，影响治 疗者。 ● 抽血时错人、错量、漏人、漏项、延误检查时间者。 ● 损失、丢失重要血标本。
随机性，存在着随机变量因素，认识这一规律性，我 们就可以用概率进行分析，进而采取有效的防范措施。
△护理差错的发生，受工作程序各环节因素的影 响，受整体质量状况的影响。护理差错常常表现为环 节质量失控。
△在一般的护理差错中，潜在着较多的危险因素， 同是打错针、发错药，有的可以只是一般缺点，有 的可能给病人带来严重后果。
护理差错范围
◆不遵守值班制度，擅离职守，病人病情变化未及时发 现或未按规定及时参与抢救危重病人。
◆对急救器材药品保管不善，影响抢救工作进行者。 ◆因护理不周发生小面积烫伤、褥疮,短时间内可治愈者。 ◆二级以上护理病人\患儿，由于护理不周引起坠
床、摔倒但无不良后果者。 ◆备皮不合格，致使手术延期者。 ◆重要引流管脱落，影响治疗观察者。 ◆伤口或体腔内留置纱布、引流条（管），未按规定时间
护理差错失误与防范
护理差错、失误与防范
◎护理事故相关概念 ◎护理差错的特点 ◎护理失误、意外案例分析与教训 ◎护理失误与意外的防范
护理事故相关概念
凡在护理工作中，由于 护理人员的过失，造成伤病员 死亡、残废、组织器官损伤并 导致功能障碍者，属于护理事 故。由于病员及其家属不配合 诊治为主要原因而造成不良后 果，或发生难以避免的并发症 均不属于护理事故。
护理事故
护理事故相关概念
护理差错
在护理工作中，因责 任心不强，违反医院 规章制度、护理常规 和技术操作规程，或 技术操作不熟练而发 生差错，致使治疗时 间延长或治疗效果受 到影响，从而增加了 病人的痛苦，但无严 重不良后果，尚未构 成医疗事故的行为。
护理事故相关概念
护理意外
由于病情或病员体质 特殊而发生难以预料 和防范的不良后果者， 称为护理意外。
• 医生把52床癫痫病人口服药录硝安定 1mg开成10mg，护士发现后汇报医 生，及时纠正，未发生差错。因为此 类药物不常用，我们护士对剂量不熟 悉，希望医生遇到此类病人开药时一 定要细心，以免发生差错，引起纠纷 。
• 一老年女性患者因窦性心动过缓及传 导阻滞需进行阿托品试验，床位医生 向一名新进院护士传达口头医嘱，该 护士执行口头医嘱静推阿托品3.5mg 后患者出现视物模糊、口干、小便困 难等不良反应。护士盲目执行口头医 嘱、超常规用药存在安全隐患。
疗、手术者。 ◆特殊检查前准备不充分或发生错误，致使延误检查或使
检查中断者。
案例1
• 2013年9月3日消息，北京，8月31日 ，在天坛医院接受输液治疗的河南籍 患者王化礼，在输第三瓶药物时突然 发病，家属被告知医院已无力抢救。 家属称，在办理转院手续后，租车将 王化礼送回家乡，但在途中，家属发 现，依然挂在王身上的输液药瓶上， 标注的是另一个患者的名字。遂将遗 体拉回医院讨说法。 三查八对
• 12床周超医嘱强的松10mg口服发药 ，护士发药时发现患者身边有自备wenku.baidu.com 强的松同时在吃，及时查清后病人未 服两次药
• 医生开医嘱时忘记已经开药给病人， 医嘱开成了发药医嘱
• 产房内2个产妇分娩，有一个婴儿需 要会诊，儿科医生会诊时看的是该婴 儿，产科医生写错会诊单（写成另一 个婴儿的），儿科医生开错住院证， 不需会诊的家属办来住院证抱婴儿， 助产士发现后及时改正。
• 医生在开医嘱时，查询了新药的说明 书，点击保存后，护士处理医嘱时发 现是粉剂，查询后避免了给药错误
• 医师将37床自备口服药医嘱开在27床 上，护士发药时经核对发现，避免了 错服用
• 高血压病人明日手术医嘱开出后，医 生将所有降压药今日停掉，病人今晚 及明晨降压药没有口服，有时血压升 高，影响手术进行，同时血压升高， 存在危险。1、责任护士未充分关注 分管病人的各项治疗护理。2、医生 对分管病人治疗未充分关注到，未意 识到降压药的重要性。
• 术前一日肠道准备服用泻药后未解大 便，责任护士及晚夜班护士未观察， 直至手术室接病人时已无法弥补。
• 一位患者突然出现呼吸困难，欲予呼 吸囊辅助呼吸时，发现抢救车内呼吸 气囊的面罩不在。当班护士马上到邻 居科室借用
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护理事故相关概念
护理纠纷
凡未定性或已定性的护理问题，医院与 患者极其家属之间发生纠葛，对发生的原 因、情节、责任、过失等有不同看法，在 未作出结论之前，称为护理纠纷。
△护理差错的80%因素是药物治疗，而且与违章操作、不执行常规制度有直接 关系。 △护理差错与医疗差错有很强的不可分性。有些护理差错本身也是医疗差错， 有些护理差错的发生，正是以医疗失误为诱因的。 △护理差错有明显的重复性，因此也带有一定的
• 抢救车药品过期 • 病人发生输液反应 • 病人挂了一半自已发现使用过期4个
月葡萄糖液 • 多输一瓶液体
护理差错范围
▲主要器械准备不全，影响手术、检查治疗者 。 ▲未按规定更换消毒液,培养有细菌生长，但 未引起不良后果者。 ▲手术中因护理工作的原因，手术器械敷料查 对不清，影响手术过程30分钟以上者。 ▲手术病人体位摆置不当或保护不妥，使受压 局部麻痹或发生褥疮，短期内恢复者。 ▲将过期物品或未消毒物品做灭菌物品发出。 ▲热疗中发生小面积II度以下烫伤，短期内恢 复正常者。
• 抢救车内的葡萄糖酸钙过期，护士换 药时误将碳酸氢钠放入葡萄糖酸钙标 识处；
护理差错范围
● 未按规定做过敏试验而用药，但未引起过敏反应者。 ● 将过期变质药液注入病人体内,但未造成不良后果者。 ●用错药物：包括用错剂型、剂量、浓度、部位、方法等， 但无不良后果者。 ●延误用药时间（抗生素、激素等）或提前2小时以上使用者 。 ●静脉注射高浓度或刺激性药物，引起局部炎症但无不良后 果者。 ●消毒不严，引起局部感染,经处理炎症短期消退者。 ●注射部位选择不当，或针刺过深等原因，以致刺伤神经， 引起一过性功能障碍无不良后果者。 ● 输血时，因工作不细致致使血液污染，损失血液，影响治 疗者。 ● 抽血时错人、错量、漏人、漏项、延误检查时间者。 ● 损失、丢失重要血标本。
随机性，存在着随机变量因素，认识这一规律性，我 们就可以用概率进行分析，进而采取有效的防范措施。
△护理差错的发生，受工作程序各环节因素的影 响，受整体质量状况的影响。护理差错常常表现为环 节质量失控。
△在一般的护理差错中，潜在着较多的危险因素， 同是打错针、发错药，有的可以只是一般缺点，有 的可能给病人带来严重后果。
护理差错范围
◆不遵守值班制度，擅离职守，病人病情变化未及时发 现或未按规定及时参与抢救危重病人。
◆对急救器材药品保管不善，影响抢救工作进行者。 ◆因护理不周发生小面积烫伤、褥疮,短时间内可治愈者。 ◆二级以上护理病人\患儿，由于护理不周引起坠
床、摔倒但无不良后果者。 ◆备皮不合格，致使手术延期者。 ◆重要引流管脱落，影响治疗观察者。 ◆伤口或体腔内留置纱布、引流条（管），未按规定时间
护理差错失误与防范
护理差错、失误与防范
◎护理事故相关概念 ◎护理差错的特点 ◎护理失误、意外案例分析与教训 ◎护理失误与意外的防范
护理事故相关概念
凡在护理工作中，由于 护理人员的过失，造成伤病员 死亡、残废、组织器官损伤并 导致功能障碍者，属于护理事 故。由于病员及其家属不配合 诊治为主要原因而造成不良后 果，或发生难以避免的并发症 均不属于护理事故。
护理事故
护理事故相关概念
护理差错
在护理工作中，因责 任心不强，违反医院 规章制度、护理常规 和技术操作规程，或 技术操作不熟练而发 生差错，致使治疗时 间延长或治疗效果受 到影响，从而增加了 病人的痛苦，但无严 重不良后果，尚未构 成医疗事故的行为。
护理事故相关概念
护理意外
由于病情或病员体质 特殊而发生难以预料 和防范的不良后果者， 称为护理意外。
• 医生把52床癫痫病人口服药录硝安定 1mg开成10mg，护士发现后汇报医 生，及时纠正，未发生差错。因为此 类药物不常用，我们护士对剂量不熟 悉，希望医生遇到此类病人开药时一 定要细心，以免发生差错，引起纠纷 。
• 一老年女性患者因窦性心动过缓及传 导阻滞需进行阿托品试验，床位医生 向一名新进院护士传达口头医嘱，该 护士执行口头医嘱静推阿托品3.5mg 后患者出现视物模糊、口干、小便困 难等不良反应。护士盲目执行口头医 嘱、超常规用药存在安全隐患。