河北省三级综合医院评审自查报告

河北省三级综合医院评审自查报告河北省三级综合医院评审自查报告附件3河北省三级综合医院评审自查报告单位：（盖章）填报日期：年月日河北省卫生厅制编号第一部分否决指标自查情况自查结果1、承包、租赁科室2、超诊疗科目执业、使用非卫生技术人员从事诊疗活动3、未及时申请医疗机构校验4、非法采供血5、违规发布医疗广告6、未完成政府部门指令性任务（开展卫生下乡、对口支援，2、完成政府部2参加突发公共卫生事件、重大人员伤亡事件等医疗救治工门指令性任务作）33、医疗安全7、发生1起二级以上负完全或主要责任医疗事故8、手术室或消毒供应室未达标9、因管理原因造成重大事件44、重大事件10、有严重财务、会计违纪、违法事件发生，受到省、市卫生行政部门通报批评或被中央、省媒体曝光编号第二部分准入指标自查情况床位1、医院编制床位数张。

房屋2、每床建筑面积，病房每床净使用面积面积是否新建医院：是否3、卫生技术人员数与开放床位之比技术4、普通病房护士人数与床位数之比力量5、卫生技术人员占全院职工总数（含聘用人员）6、工程技术人员占卫生技术人员总数7、职能部门设置齐全8、一级科室设置是否达到要求29、二级分科设置是否达到要求功10、医技科室设置是否达到要求能11、临床教学达标12、科研能力达标13、有临床重点专科3医疗14、技术水平达标质量15、甲级病历率≥90%，无丙级病历16、病床使用率≥85%工作17、床位周转次数≥19次年效率18、平均住院日15天社会19、出院患者综合满意度≥90%形象20、群众测评满意度≥90%有□无□11、依法执业有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□是□否□有□无□有□无□自查结果是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□21规模4编号一、医院管理123456789（一）依法执业（二）组织机构和管理（三）人力资源管理（四）应急管理（五）信息系统（六）财务与价格管理（七）后勤保障管理（八）医疗仪器设备管理（九）院务公开管理第三部分评价指标自查内容分值19520xx106550101015595203025420xx25202520xx301520xx1010501565101520xx 101010015183自查得分二、医疗质量管理与持续改进10（一）医疗质量管理组织11（二）全程医疗质量管理与持续改进12（三）医疗技术管理（25分）13（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（425分）141、非手术科室质量管理与持续改进152、手术科室质量管理与持续改进163、门诊质量管理与持续改进174、急诊质量管理与持续改进185、重症医学科质量管理与持续改进196、感染性疾病科质量管理与持续改进207、临床实验室质量管理与持续改进218、病理质量管理与持续改进229、医学影像质量管理与持续改进2310、核医学质量管理与持续改进2411、功能科室质量管理与持续改进2512、介入诊疗质量管理与持续改进2613、药事质量管理与持续改进2714、输血质量管理与持续改进2815、医院感染管理与持续改进2916、血液净化质量管理与持续改进3017、病案质量管理与持续改进3118、麻醉质量管理与持续改进3219、高压氧治疗质量管理与持续改进3320、营养科质量管理与持续改进3421、康复治疗管理与持续改进（五）护理质量管理与持续改进351、护理管理组织362、护理人力资源管理编号373、护理质量384、临床护理管理395、危重症患者护理管理406、有护理差错报告和管理制度三、教学和科研管理411、承担高等医学院校的临床教学和实习工作422、承担国家级、省级科研工作四、医院安全43（一）建筑、设备、设施安全44（二）危险物品及要害部门安全45（三）医疗服务安全与患者安全目标五、医院服务45（一）维护患者合法权益47（二）服务行为和医德医风48（三）服务环境和服务流程49（四）医院文化建设六、医院绩效50（一）社会效益51（二）工作效率52（三）经济运行状态自查得分合计自查中存在的问题：（针对每一项列出自查中存在的问题和不足）第三部分评价指标自查内容分值122520xx351817651010457020xx2554020xx10自评得分扩展阅读：湖滨医院关于一级医院评审自查报告鄱阳县湖滨医院关于创评“一级医院”的工作报告为了进一步推进我院标准化，规范化，制度化，科学化的管理进程，提高医疗质量，保障医疗安全，优化医疗环境，在市、县局的直接领导和关怀下，20xx年元月我院正式启动了一级医院创评工作。

通过的近七个月的思想准备，组织动员，人员培训，自查自改，现已逐具规模，医院的基础建设、硬件配置、后勤保障上了一个新的台阶，全院医务人员的整体素质、业务水平、服务质量有了普遍提高。

医院坚持以‘病人为中心，服务质量为核心’的办院宗旨，提出以‘人才立院，科技兴院’的发展理念，外树形象，关注就医环境，便民利民，优化服务流程，更新设备，提升服务能力，医院有了长远的发展，服务质量得到了持续改进，精神文明建设得到了进一步加强。

根据《上饶市医院（一级）评审标准》,通过自查自改，我们认为在医院管理、软硬件配备、医疗业务水平等方面已达到了一级医院标准。

现将我院自查整改情况报告如下：一、医院简介鄱阳县湖滨医院始建于20xx年，是一所综合性医院，一切设施及编制按照一级医院标准设置，系营利性私立医院。

医院历经四年的艰苦努力，从小到大，从弱到强，现在已是：农村合作医疗定点医院、学生保险定点医院、交通事故定点医院、城镇居民医疗保险定点医院。

医院占地总面积6800m2房屋建筑面积3852m2，医院编制床位20张，开放床位40张，设置了不同档次的病房，病房内安装了呼叫系统，配置了电视、空调、饮水机等设施。

医院现有职工42名，卫生技术人员29人。

医院现拥有固定资产1200万元，医院开设有内科、外科、五官科、（门诊）急诊科、检验科、医学影像科、药剂科、妇科（门诊）、中医科（门诊）病案统计室等十余个临床和医技科室，年门诊量19898人次左右，年收治住院病人3876人次.二、分级管理1.领导重视稳步推进为了确保我院评审工作顺利进行，医院成立了以吴圣枝院长为首的创评工作领导小组，下设以业务副院长吴平具体负责的创评办公室，为了使创评工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院创评工作分为：医院管理.医疗质量.信息化建设.医疗安全.护理工作.医院感染.药事管理.后勤保障八个专业管理小组，各专业小组均在医院领导小组的统一指挥下专人负责，全院行动，层层落实，分类实施，整个创评工作确定为四个阶段分步推进，即：1、成立组织机构，召开全院动员大会。

2、统一思想、提高认识。

3、学习讨论、分解标准、明确责任。

4、对照评审标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改，在软件上我们建立和完善了医院各项管理的规章制度及职责，修订了医院管理可持续改进的实施办法、工作流程、应急预案、操作规程及保障措施。

医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化和科学化。

2.重视投入提供保证根据《一级医院评审标准》，今年在硬件上:一是投资了200万元新建了一幢住院大楼面积1264及一幢职工宿舍，1388面积,共新增建筑面积2652.加上评审工作启动前的1200.现共有建筑面积3852.加上一般基础建设如:道路.排水设施.绿化及对老房改造等,实际投资360多万元.还设置了不同层次的病房，配备了各种病房设施，优化了就医环境；二是按一级医院标准配备了各种设备，合资50万元.新增一台美国螺旋ＣＴ机等.为临床诊断提供了可靠的诊断依据。

三是充实卫技人员队伍.今年共招聘了:主治医师3名.护士9名.药剂师2名.影像医师1名.化验员1名,为我院的医疗工作提供了可靠保证,四是落实了便民惠民措施及服务流程。

3.关注质量确保安全医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来医院紧扣质量这一主题，优化服务流程.瞄准重点部门把关重要环节，严格质量考核与监督，把‘防范’作为保护质量的第一要素，有力提升了医疗的质量意识。

几年来，医院无重大医疗事故发生，医疗纠纷发生率低。

4.制度管人创新理念针对医院现状我们拟定了中长期发展目标，已评审工作为契机，进一步补充和修改了医院各项工作制度及各类人员岗位职责，技术操作规程，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑，建立和完善了实现目标考核，运作流程，认真落实各项规章制度和职责。

医院基础管理工作得到了进一步强化。

形成了人人有职责，工作有考核，考核有标准的管理体系。

各项工作进入了良性循环的运转状态，工作效率大大提高，并拟定了医院文化建设实施方案。

5.以精神文明建设为载体狠抓行业作风建设医院狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，将医德医风考核与医务人员的年度考核，定期考核相结合，进一步强化了医院医德医风及职业道德建设，在职工的思想上劳固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设，严格执行医务人员“五不准”医院制定了病员投诉处理流程，并设有投诉箱，行风建设收到了显著成效。

三、基本配置1.床位设置医院编制床位20张，实际开放床位40张，其中内科20张，外科10张，中西结合科10张。

2.科室设置a)临床设置：设有内科、外科、眼科（门诊）.急诊科、妇科（门诊）、中医科。

b)医技科：设有药剂科、检验科、影像科。

3.人员①每床必备人员1.25人。

②病医实际每床配备0.55护士。

③有4名主治医生以上职称的医师。

④药剂、检验、影像等科室人员具有相应的学历和职称。

4.设备①.基本设施：美国进口CT机一台、彩色超声多普勒诊断设备1台、黑白Ｂ超2台、心电图仪2台、500毫安X光机一台、自动生化仪一台、离心机2台、给氧设备4套、呼吸机2台、电动吸引器4台、自动洗胃机1台、心电监护仪4台、抢救床1台、万能手术床1台、无影灯2套、麻醉机1台、妇科检查床一台、显微镜1台、电冰箱3台、恒温箱2台、资料柜8个、器械柜4个、紫外线灯5个、高压灭菌设备3套，臭氧消毒设备一台…….②.病房每床单元设备：床一台、床垫一条、被子一条、被套一条、床单一条、枕芯一个、枕套一个、床头柜一个、暖水瓶一个、床头呼叫器一个。

四.医院评审自查报告（1）医院管理：1.依法执业。

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师护士均已按规定注册，无超范围执业，无虚假违法医疗广告。

医院已将医疗卫生法律法规、规章汇编成册，并不定期组织学习。

2.医院行政管理机构和管理机制医院实现院长负责制，有完善的管理制度和程序，组织机构图能反映院领导，职能部门级临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织结构合理，运行高效，能满足医院各项工作需要。