浅谈住院药房调剂差错原因分析及预防

浅谈住院药房调剂差错原因分析及预防

发表时间：2011-03-18T16:46:12.890Z 来源：《中外健康文摘》2010年第36期供稿作者：迟艳[导读] 药物治疗的目标是达到预定的治疗结果，使患者的医疗风险降为最低，提高患者的生活质量。迟艳（延边大学附属医院药剂科吉林延吉 133000）【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2010）36-0367-01

【摘要】目的交流住院药房工作经验，防范调剂错误发生。方法分析调剂差错原因，探讨相应措施。结果与结论只有高度重视调剂差错，提升调剂人员的整体业务素质，科学摆放药品，采用科学的工作方法，才能有效预防差错，确保患者安全用药。【关键词】调剂差错分析预防

1 药品调剂差错原因

调剂差错的原因有多种，常见的情况有；药品的外包装相近造成调剂差错，如某药厂生产的系列药品商品名为裕宁和洛缓、赛正和赛强、先倍领和奥安达。某药厂生产的系列药品通用名为注射用放线菌素D、注射用盐酸多柔比星、甲氨蝶呤、丝裂霉素等，这些药品安瓶、标签非常相近，调剂时易出现差错。

1.1药品名称相近易造成调剂差错如地巴唑和他巴唑、血脉康和血脂康、止血芳酸和止血环酸、利血生和利血平、诺和灵系列药等。

1.2同一品种不同规格的药品调配时出现差错如商品名为健泽有两种规格、泽菲有两种规格、药品通用名为碘海醇有三种规格、头孢替唑有两种规格、注射用尿激酶有两种规格等。

1.3医师处方有误如药品名称不对或规格、数量不符、药师把关不够仔细，发错药品、护士核对有误。

1.4电脑网络及其他因素遇上停电或者电脑及打印机发生故障，不能及时提供摆药信息，打印清单错误或不清楚而造成摆药差错。

1.5退药放还时易引发调剂差错如小安瓶针剂，小诺霉素、地塞米松、维生素B6、呋塞米等上述提到的一些药品不认真就会放错位置。

2 调剂差错的预防

药物治疗的目标是达到预定的治疗结果，使患者的医疗风险降为最低，提高患者的生活质量。所以（1）要强化调剂人员责任心教育，规范岗位操作规程，同时提升药学人员的自身素质，不断学习药学专业知识，掌握《药品管理法》、《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》的有关内容。例如，《处方管理办法》规定[1]：“四查十对”、“核对发药”、“双人签字”制度。工作中要认真对待每一个环节，发药时仔细核对。（2）对于同名不同厂家,同厂同药不同剂量,同药不同包装的药物在发药时一定要认真调剂，准确核对，确保患者用药安全。对外包装相近的药品一定要科学摆放。发放类似药品时务必打开盒盖检查，同时应注意保持针剂外包装盒完好，避免混杂其他药品。认真审核摆药医嘱单。工作时精力集中，提倡科学的工作方法，提高效率，减少差错。住院药房是医院药剂科的重要组成部分,负有监督、指导医生安全、有效、合理地使用药品的责任。要用科学的方法来指导用药,以发挥最大的药品疗效,达到最理想的治疗效果,很好的与临床医生进行沟通,指导临床医师合理用药,使药物最大限度地发挥其治疗作用,减少不良反应及调剂差错。以科学、法律武装头脑，一定能够降低调剂差错率，从而保证为病人提供更快、质量更好的优质药学服务。参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.处方管理办法.卫医发2007753号.