膝关节置换术后感染
髋、膝关节置换术后感染的危险因素及对策
随着手术技术 的发展和 医疗水平 的提 高 ， 骨科手 术后感
染的发生率 已经有所降低 。但一旦发生感 染 ， 将会直 接严重
二、 结
果
Ｉ感染发生部位 。１６例患者中有 ｌ ． ７ ８例发生感 染 ， 染 感 率为 １ ．％。其中手术部位感 染有 ｌ ， ７ ．％ ， 中假 ０２ ４例 占 ７ ８ 其 体周弱感染 、 表感 染分 别 有 ２例 、２例 ； 浅 ｌ 呼吸 道感 染 有 ２ 例 ， １．％ ； 占 １ １ 口腔感 染 和肠 道感 染各 １ ， 别 占 ５ ６ 例 分 ．％。 发生感染 的平均持续时问为 （ ． ±１７ 天。 ６ ２ ．） ２ 感染危险因素。对可能影 响髋 、 ． 膝关 节置换术后 感染 的危险 因素进行统计 ， 最后得 出手术 时问 、 院时间 、 用抗 住 使 生 素情况 、 有糖尿病史及长期使 用激 素史对患者 置换术后感
素， 对我院 ２ １ ００年 ｌ ０月至 ２ １ ３月期 间行 髋 、 ０２年 膝关 节置 换术患者的病历 资料作 回顾性分析 ， 现报道如下 。
一
、
Ｊ 床资料 Ｉ 鑫
１一般 资料 。回顾性 分析 我院 ２ １ 。 ０ ０年 ｌ ０月． １ ０ ２ ２年 ３
月收治 的行 髋 、 膝关 节 置换术 患 者 的病历 资料 ， １６人 。粗 隆 间骨折 ｌ ， ２例 类风 湿性关 节 炎 ｌ 例 ， 天性髋关节脱 位 ７例 ， Ｏ 先 强南 性脊柱 炎 ５例 ） 行膝关 ， 节置换术的 ５ 例 （ ２ 均为膝关节 炎） 。根 据 ２０ 版《 ０ １ 医院感 染 诊断标准（ 试行 ）及 《 》 应用 抗菌 药物 防治外科感 染 的指导 意
见》 定的医院感染 及手术 部位 感染诊 断标准 ， 患者分 为 规 将
膝关节置换术后感染的研究进展
描能够准确发现低度感染 。膝关节穿刺检查是诊 断 Ｔ Ｋ Ａ术后感
染 和 指 导 选 择 抗 生 素 的 有 效 方 法 。 术 中 组 织 细 菌 培 养 是 诊 断
Ｔ Ｋ Ａ术后假体 周 围感 染 的“ 金标 准 ” 。Ｆ ｉ ｎ ｋ等 将 术 中组 织 活
年 以上） ， 多由远处感染灶 的血行播散 引起 ． ． ２ ０ ０ ４年陈鑫等 研究发现年龄 、 全身麻 醉 、 糖 尿病 、 手术时 问等 与 Ｔ Ｋ Ａ术 后感 染 相关 。多因素 分析 显示 年 龄 ≥７ ０岁 、 糖尿病、 手术 时 间 ≥１ ５ ０ ｍｉ ｎ 、 肝脏疾病是 Ｆ Ｋ Ａ术后感染 的ｊ 虫 直危 险闪素。２ ０ ０ ８年 Ｐ ｕ ｌ ｉ ｄ ｏ
感染 、 长 期 住 院 等 。同 时 术 中皮 肤 剥 离 程 慢 、 术 悟 是 否 充 分 引 流
染及 炎性病灶 ， 因为炎性细胞糖代谢 的增加 ， 其敏感性 较高 ， Ｐ ａ ｒ —
ｖ ｉ ｚ ｉ 等… 以假体柄与骨 界面之 问摄取量 增高 作为感 染的诊 断标
准， 发现其阳性预测值为 ８ ０ ％， 阴性预测 值为 ９ ８ ． ５ ％。
梁卫 中
河 南 大 学 附 属 南 石 医院 创 伤 骨 科 南 阳 ４ ７ ３ ０ ６ ５
【 关键词 】 膝 关节疾病 ； 全膝关节置换术 ； 术 后感 染 【 中图分类号 】 Ｒ ６ ８ １ ． ８ 【 文献标识码 】 Ｂ 【 文章编号 】 １ ０ ７ ７ — ８ ９ ９ １ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ５ — ０ ０ ５ ６ — ０ ２
圈， 表 明假 性 松 动 、感染 性 骨 破 坏 开 始 为局 限 性 ， 此 后 逐 渐 播 散
人工关节置换术后假体真菌感染
严重假体真菌 感染，出现菌 血症时，G实验 可作为辅助诊
断手段
新兴技术：植入物声波降解 法；多重酶链聚合反应
Goff, Thomas A.J.;Rambani, Reena;NG, Aaron B.Current concepts in the management of periprosthetic fungal joint infection using antifungal bone cement.Current Orthopaedic Practice2014 .No.2 .Vol.25
➢Anagnostakos等人的一项单中心的回顾性研究显示，7例假体真菌感染患者（4例 THA,3例TKA）行二期翻修，平均随访28个月（5-70），没有复发感染的患者。（1g 庆大霉素+4g万古霉素+80g骨水泥）
Azzam K, Parvizi J, Jungkind D. Microbiological,Clinical,andSurgical Features of Fungal ProstheticJoint Infections:A Multi-Institutional Experience.J Bone Joint Surg Am. 2009 Nov;91 Hwang BH, Yoon JY, Nam CH, et al.Fungal peri-prosthetic joint infection after primary total knee replacement. J Bone Joint Surg [Br]2012;94-B:656–659. Anagnostakos K, Kelm J, Schmitt E, Jung J.Fungal periprosthetic hip and knee joint infections clinical experience with a 2-stage treatment protocol. J Arthroplasty 2012;27:293–298.
髋、膝关节置换术后感染诊断
髋、膝关节置换术后感染诊断一、症状与体征假体周围感染最常见的临床症状是疼痛，其特点是呈持续性，有“夜间痛”和“静息痛”。
体征除了关节表面广泛压痛外，常伴有关节肿胀、皮温升高及皮肤发红，甚至有窦道形成，但一些低毒性感染、亚急性或慢性感染上述红、肿、热等炎性症状表现并不明显。
另外关节活动度可有不同程度减少。
二、血清学检查常用的检查包括血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）和白介素-6（IL-6）。
血常规中白细胞计数对于诊断术后假体周围感染意义不大，多数感染病人白细胞计数及分类并不增高，尤其是低毒性感染或慢性感染。
ESR、CRP以及IL-6对于诊断感染敏感性很高，一般血沉术后3个月、CRP术后3周、IL-6术后3-5天左右恢复正常，如果术后超过上述时间范围，上述炎性指标仍然增高或下降后又再度升高，排除其他影响因素后应高度怀疑手术部位感染。
研究表明，当排除了诸如类风湿关节炎、痛风、全身性疾病或近期外科手术等因素后，ESR ＞30mm/h及CRP＞10mg/L时，它们对于诊断假体周围感染的敏感度、特异度及阴性预测值分别为82%、85%、95%和96%、92%、99%。
Ghanem 等研究得出，ESR的阈值为31mm/h时诊断感染的敏感性为94.5%，特异性为72.2%，阳性预测值（PPV）为71.5%，阴性预测值（NPV）为94.3%;CRP的阈值为20.5mg/L时，诊断感染的敏感性为94.3%，特异性为81.0%，PPV为80.5%，NPV为94.2%。
当IL-6≥13pg/ml时，检出感染的阳性预测值为90.9%，当IL≤8pg/ml时，排除感染的阴性预测值为92.1%。
另外降钙素原（PCT）及肿瘤坏死因子α（TNF-α）对感染诊断的特异性较高（98%和94%），但敏感性极低（33%和43%）。
因此对于关节假体周围感染，ESR、CRP及IL-6具有较好的筛选价值，而降钙素原及TNF-α只在筛选阳性后才有意义。
糖尿病患者髋膝关节置换术后感染分析及预防
糖尿病患者髋膝关节置换术后感染分析及预防糖尿病患者髋膝关节置换术是一种常见的治疗髋膝关节炎的手术方法。
由于糖尿病患者免疫系统功能减弱，术后感染风险较高。
本文将分析糖尿病患者髋膝关节置换术后感染的原因，并介绍预防措施。
糖尿病患者髋膝关节置换术后感染的原因可以归结为以下几个方面：1. 糖尿病患者免疫系统功能下降：糖尿病患者由于高血糖状态，免疫系统功能受损，抵抗病菌能力降低，术后易感染。
2. 高血糖环境：高血糖环境容易滋生细菌，加速患者的感染发生。
3. 高胰岛素使用：部分糖尿病患者在手术前需要使用高胰岛素控制血糖水平，过量使用胰岛素容易引发感染。
4. 糖尿病治疗药物：糖尿病患者长期使用抗糖尿病药物如胰岛素和口服降糖药物，药物副作用导致免疫力下降，增加感染风险。
1. 术前血糖控制：术前要求糖尿病患者积极控制血糖，使其在正常范围内，减少手术风险。
2. 防止术前感染：术前消毒处理患者皮肤、给予抗生素，预防手术过程中的感染。
3. 术中消毒：手术过程中严格消毒手术区域，使用洁净器械，减少感染发生。
4. 规范使用抗生素：术后应根据患者具体情况合理使用抗生素，避免滥用抗生素导致耐药菌株的产生。
5. 术后感染监测：术后密切观察患者情况，发现感染早期症状及时治疗。
6. 术后伤口护理：术后密切观察伤口情况，每天更换伤口敷料，保持伤口清洁，预防细菌感染。
7. 加强骨髓抗菌活性：术后给予患者免疫调节剂、免疫增强剂等药物，提高免疫力，增强抗菌活性。
糖尿病患者髋膝关节置换术后感染的发生风险较高，需要通过术前血糖控制、术中消毒、规范使用抗生素等措施来预防感染的发生。
术后伤口护理和加强骨髓抗菌活性也是预防感染的重要环节。
膝关节置换手术后注意事项
膝关节置换手术后注意事项膝关节置换手术是一种常见的关节手术，用于治疗严重的膝关节疾病和损伤。
手术后的恢复阶段非常重要，正确的注意事项可以促进伤口愈合和康复进程。
下面是膝关节置换手术后需要注意的事项。
1. 保持伤口清洁：手术后，要保持膝关节伤口的清洁，用温水和肥皂轻轻清洗伤口，以防止感染。
注意不要用力摩擦伤口，以免损伤皮肤。
术后，医生可能会建议使用抗菌药膏来预防感染。
2. 穿着适合的鞋子：穿着舒适的鞋子对膝关节的康复至关重要。
选择有支撑和缓冲效果的鞋子，以减少对膝关节的压力和冲击。
避免穿着高跟鞋或硬底鞋，因为这些鞋子可能会增加对膝关节的负担。
3. 使用辅助器具：在术后的初期阶段，使用双拐杖或助行器来帮助行走。
这样可以减少膝关节的负荷，防止摔倒和进一步损伤。
逐渐减少对辅助器具的依赖，直至可以独立行走。
4. 进行物理治疗：物理治疗对于膝关节置换手术后的恢复至关重要。
物理治疗师会根据个体情况设计专门的康复计划，包括肌肉强化、关节活动度恢复和平衡训练等。
定期进行物理治疗可以帮助加速康复进程。
5. 避免剧烈运动：在术后的一段时间内，避免剧烈运动和高负荷的活动，以免对膝关节造成额外的压力和损伤。
根据医生的建议，逐渐增加日常活动的强度和持续时间。
6. 均衡饮食：均衡饮食对于膝关节的康复也非常重要。
摄入适当的蛋白质、维生素和矿物质，以帮助伤口愈合和骨骼健康。
避免摄入过多的盐和糖，以减少关节炎和肥胖的风险。
7. 控制体重：体重控制对于膝关节置换手术后的康复至关重要。
过重会增加膝关节的负荷，导致关节松动和疼痛。
保持适当的体重可以减轻关节的负担，促进康复。
8. 做康复运动：在康复期间，进行一些适当的康复运动可以增强膝关节的稳定性和灵活性。
如医生和物理治疗师的指导下进行屈伸运动、肌肉锻炼和平衡训练等，有助于加强膝关节周围的肌肉，提高功能。
9. 避免交叉腿和长时间保持同一姿势：术后一段时间内，尽量避免交叉腿，因为这会对膝关节造成额外的压力。
膝关节置换术后感染(清创术)
体会及要点
获得致病菌及敏感抗菌素
关节穿刺前无抗菌素使用时>2周 （3瓶、肉汤培养、7天以上）
1、去除污染因素 2、重复多次培养 3、兼顾厌氧菌
术中确定适应症
不考虑感染时间
不考虑病原菌种类
主要指证：假体、骨界面有无炎ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ波及
没有：保留假体清创 有：假体取出、骨水泥间隔
清创技术决定成败
染和急性血源性感染（<3W），对于
亚急性或慢性感染一般都无效。
确定诊断、下定决心
早期诊断、及时处理是确保清创保假体手
术成功的重要一环。
诊断依据如何把握？
措施：
CRP是有效监测指标。（除外其他感染因素） 关节液常规镜检 >10/HP >3000/μl (类风湿、痛风）
在应用抗菌素前，进行关节液细菌培养及药敏试验，是术后 有效控制感染，取得良好疗效的关键步骤。
彻底的关节清创手术技术（无菌操作）
清创后的关节能让你自己相信他已经是无菌状态了 术后应用抗菌素不能弥补清创的不足
术后关节灌洗引流
我们的观点是：NO !!!
局部组织水肿 局部抗菌素有效浓度
引流管逆行感染
影响患肢康复
引流管放置时间：<72hr（必要时关节穿刺抽吸）
术后抗菌术选择及时间
生理盐水脉冲冲洗 0.5%碘伏液浸泡30分钟 重新消毒铺单、更换手术服、手术器械 0.5%碘伏液浸泡15分钟 脉冲冲洗 安装垫片，放置引流，缝合切口
关节内注射万古霉素？
有效！
我院资料总结：
时间：2006~2014年 方法：保留假体改良综合方法 患者例数：11例 保留假体清创手术10例
关节置换术后的深度感染综述
关节置换术后深部感染的预防综述深部感染系指植入物周围组织感染，从关节置换术早期开始，深部感染的发生率就在降低。
目前，关节感染发生率已经很低：首次膝关节置换术的感染率约为1%，髋关节置换术的感染率约为0.3%-0.6%[1]。
但是，由于前瞻性监测研究可能对感染发生的可能造成低估，因此，临床上真正的发病率可能更高[2]。
临床上关节置换术后早期修复的原因有很多，而术后深部感染占据了其中的四分之一[3,4]。
有更高内在感染风险的手术病人，例如肥胖患者、糖尿病患者以及耐药菌株的出现，临床手术面临着更多额外的挑战，也成为目前学者不断致力于预防深度感染的原因。
1 发病机理关节置换术后深部感染传统上被分为早期感染（术后3个月内），迟发性感染（3到24个月），和晚期感染（术后2年以上）[5]。
大约三分之一的深部感染发生在关节置换术后的3个月内，三分之二的深部感染发生在手术2年内[6,7]。
血源性感染在术后任何时候都可能发生，但是其比例随着术后时间的推移而增加。
总的来说，血源性感染是将近三分之一的关节置换术后感染的原因[8]。
大部分相关文献探讨了早期和迟发型术后感染，并认为此类感染是源于病菌在关节置换术中污染了关节[9]。
我们可以通过有效的采取预防措施降低术中和术后早期假体感染的风险。
2 易患因素通常临床上认为，任何降低关节置换患者机体防御机制、延长伤口愈合或使其容易产生与手术相关的并发症的基础疾病及身体状况都被认为是深部感染的潜在危险因素。
在膝关节置换术中，那些患有风湿性关节炎、美国麻醉医师学会(ASA)危险值> 2、糖尿病或过度肥胖的病人在术后深部感染的风险要远高于单纯骨性关节炎的患者[10]。
而有临床分析显示，这些危险因素同样作用于髋关节置换术 [11]。
Schrama认为，患有风湿性关节炎的病人关节置换术后深度感染的风险较之单纯骨性关节炎的患者更高。
尤其是临床应用的一些生物制剂的抗风湿药可能更容易导致切口感染[12]。
糖尿病病人膝关节置换的感染风险
糖尿病病人膝关节置换的感染风险一、概述关节置换术后假体周围感染是一种灾难性的并发症，给病人带来极大的痛苦，随着接受关节置换手术的病人越来越多，术后假体周围感染的病例也同样大幅度增高。
美国Rothman研究所调查了美国NIS （Nationwide Inpatient Sample database）数据库1990～2004年200多万例初次髋关节置换、400多万例初次膝关节置换的病例资料，结果发现初次THA的术后感染率为0.92%，初次TKA术后感染率为1.88%。
然而，该研究所调查了同一个数据库2001～2009年的数据，发现初次髋关节置换术后感染率由2.05%上升到2.18%，初次膝关节置换术后的感染率由1.99%上升到2.18%。
也就是说初次关节置换术后的感染率并没有随着外科技术的提高、手术经验的丰富而减少。
二、关节置换术后感染相关危险因素目前研究认为体重指数、性别、慢性肺疾病、术前贫血、抑郁症、肾病、肺循环疾病、精神病、恶性肿瘤、周围血管疾病、心脏瓣膜疾病等因素与关节置换术后感染相关，其中糖尿病与关节置换术后感染关系密切。
一项来自加拿大的临床对照研究证实，与血糖正常的病人相比，糖尿病病人初次关节置换术后感染的风险更高（OR值为3.91）。
另一项来自美国的临床回顾性研究也报告了相似的结果，56216例接受初次膝关节置换的病人，糖尿病病人术后的感染风险是非糖尿病病人1.28倍。
同样，Meta分析也证实了糖尿病病人接受关节置换术后感染的风险明显高于其他病人（OR值介于1.55～8.6之间）。
三、糖尿病病人关节置换术后感染发生机制目前研究认为，糖尿病病人关节置换术后感染发生机制主要包括以下两方面:一是糖尿病病人白细胞功能受损，增加了术后假体表面细菌生物膜形成;二是糖尿病导致微血管病变以及其他伴随疾病使局部抗感染能力下降。
血糖水平可以作为术后感染预测的指标，血糖未得到明显控制的病人接受关节置换术后感染的风险明显高于对照组（OR=2.28）。
膝关节置换术后感染相关因素分析
ｅ ｆ ｔｖ ａ ｆ ｅ ｉ ｅ ｗ ｙ． ｃ
ａ ｔ ｏ ｌ ｓｙ ｉ ｐ ｔｅ ｔ ｗｉ ｈ ｒ ｈｒ ｐ ａ ｔ ｎ ａ ｉｎ ｓ ｔ ｕ ｄ ｒ ｙ ｎｇ ｃ ｎ ｔ ｏ ｓ ａ ｌ ｉ ｏ ｓ ｖｅ ａ ｆ ｃ ｏ ｓ ｆ ｎ ｓ ｃ ｍｉ ｌ ｉ ｆ ｃ ｉ ｎ ｎ ｅ ｌ ｉ ｏ ｄｉｉ ｎ ， ｎａｙｓｓ ｆ ｅ ｒ ｌ ａ ｔ ｒ ｏ ｏ ｏ ｏ ａ ｎ ｅ ｔ ｏ ａ ｄ ｈ ｎ ｔ ｅ ｒ ｌ ｔｏ ｓ ｉ ｂ ｔ ｅ ｅａ ｉｎ ｈ ｐ ｅ ｗｅ ｎ， ｔ ｅ ｎ ｌ ｓｓ ｆ ｈ ｆ ｃ ｏ ｓ ｏ ｕ ｎ ｉｙ ａ ｌ ｉ ｄ ｏ ｆ ｃ ｏ ｓ ｎ ｔ ｅ ｈ ａ ａ ｙ ｉ ｏ ｔ ｅ ａ ｔ ｒ ｔ ｑ ａ ｔｆ ， ｌ ｋ ｎ ｓ ｆ ａ ｔ ｒ ｉ ｔ ｏ ｈ Ｌｏ ｉ ｔｃ ｅ ｒ ｓ ｉｎ ｑ ａ ｉ ｎ． ｇ ｓ ｉ ｒ ｇ ｅ ｓ ｏ ｅ ｕ ｔｏ
ｗ ｓ ｓｇ ｉｉ ｎ ｌ ｅ ｕ ｅ Ｏ ＜ｏ０ ） ｅ ｕ ａ ｄｃ ｔ ｎ ｒｇ ｌｒ ｅ ｅ ｃ ｅ ｂ ｌｎ ｅ ｉｔｍ ｉ ｔｉ ａ ｐｉ ｓｉ ａ ｔ ｕ ｅ ａ ｉ ｎｆ ａ ｔ ｒ ｃ ｄ ｏ ．１ ．Ｒ ｇ ｌｒ ｍｅ ｉ ｉ ， ｅ ｕａ ｘ ｒｉ ， ａ ｃ ｄ ｅ， ａ ｎａｎ ｎ ｏ ｔ ｔ ｔ ｔｄ ｃ ｙ ｄ ａｏ ｓ ａ ｄ ｍｉ ｃ ｉ ａ ｄ ｈ ａｔ ｈ ｖｏ ｏｍ ｔ ｎ ｒ ｔ ｎ ｒ ａｅ ｓ ｎ ｆ ａ ｔ 【 ＜Ｏ ０ ） ｈ ａ ａｙ ｉ ｏ ａ ｔｒ ｎ ｏ ｔ ｅ ｏ ｉ ｉ ｅ ｒ ｓｉｎ ｎ ｅ ｌ ｂ ａ ｉｒ ｆｒ ｉ ａｅ ｉｃｅ ｓ ｄ ｉ ｉ ｃｎ ｌ Ｐ ．１． ｅ ｎ ｓ ｆ ｃ ｓ ｔ ｈ Ｌ ｇ ｓ ｃ ｒ ｇｅ ｓ ｈｅ ａ ｏ ｇ ｉ ｙ Ｔ ｌ ｓｆ ｏ ｉ ｔ ｏ
如何处理关节置换术后假体周围感染
如何处理关节置换术后假体周围感染假体周围感染是关节置换术后的一种灾难性并发症。
在美国，假体周围感染是导致全膝关节置换术（TKA）后翻修的最常见原因，是全髋关节置换术（THA）后翻修的第3大原因，总体发生率介于1%至3%之间。
关节置换术后一旦因为血液循环或经局部伤口引入少量的细菌，它们就会很容易地在假体表面定植并生长，并在关节腔内扩散开来。
术后假体周围感染通常被划分为急性、亚急性（血源性）、和慢性三类，而治疗方案通常也是根据该分类予以制定。
目前，用于处理假体周围感染所产生费用的增幅已明显超过了预防感染所需费用的增幅。
美国宾西法尼亚州Thomas Jefferson大学附属医院Rothman研究所的Parvizi J等统计了他们所进行的关节置换病例，其中共有3308例在初次置换术后进行了翻修手术，而在翻修病例中总共有821例是因为术后假体周围感染而进行翻修的。
以这些病例为基础，Parvizi J等进行了一系列研究，以便更好地指导关节置换术后病例的处理，尤其是如何预防、诊断以及处理假体周围感染。
通过对相关研究的复习，Parvizi J等总结了目前有关假体周围感染诊断的最新进展，并提出了手术干预的指南。
一、诊断假体周围感染的方法临床上一直缺乏准确可靠的假体周围感染的诊断方法。
目前主要依靠临床怀疑、血清学检查、细菌培养、组织学检查、以及一些基本的分子学检查技术等几方面的结合来进行诊断。
但在很大程度上讲，目前的诊断方案无法提供必要而准确的信息来证明感染的关节是否存在化脓菌以及化脓菌的致病性如何。
由于尚无得到公认的假体周围感染的定义，因此目前有关诊断方案反而会使有关问题复杂化。
当前用于诊断假体周围感染的方案综合了血清学检验（ESR、CRP）、组织学检查、病变关节外观、将术中所取标本在固体培养基上进行培养所得的结果、术前关节抽吸液检查（包括细菌培养）结果、白细胞计数、以及白细胞分类等。
AAOS在相关指南里对上述每一种检验方法均提供了相应的证据。
髋、膝关节置换术后感染预防
髋、膝关节置换术后感染预防一、隐匿感染灶筛查术前病人体内是否存在感染灶是术后早期感染的重要原因，故术前排除体内感染灶十分必要。
术前隐匿感染灶的筛查方式可参考第二篇第一章的内容。
二、术前预防措施（一）提升病人营养状况纠正低蛋白、纠正贫血鼓励病人增加饮食营养要素摄入，尤其是增加病人优质蛋白质的摄入，要求病人每天至少进食2枚鸡蛋、100g瘦肉，对于食欲不佳，或消化不良的病人给予莫沙必利、胃蛋白酶等药物加强胃肠蠕动、促进消化。
必要时请营养科共同进行营养状况测评，个体化制定营养补充方案。
术前白蛋白纠正到35g/L水平以上可显著降低术后感染风险。
研究表明，术前贫血状态会增加术后30天并发症发生率、死亡率和关节置换术后感染风险。
因此术前纠正病人贫血可降低术后感染的发生率。
根据世界卫生组织（WHO）的标准，病人术前血红蛋白男性＜130g/L，女性＜120g/L，即诊断为贫血。
如证实为小细胞低色素性贫血（MCV＜80fl，MCH＜28pg，MCHC＜32%），在营养支持的前提下，给予促红细胞生成素（EPO）首剂4万IU，以后每天1万IU 皮下注射;口服铁剂300mg/d，或静脉滴注铁剂200mg隔天一次，同时口服叶酸、复合维生素。
连用3～5天后手术，手术后继续使用该方案纠正术后贫血。
（二）戒烟、锻炼咳嗽咳痰吸烟是关节置换术后假体周围感染的独立危险因素，术前需至少戒烟两周。
通过咳嗽锻炼可增加病人肺活量、通气量，有利于痰液排除，对预防围术期肺部感染具有重要意义。
对于咳嗽、咳痰较差或有慢性支气管炎的病人要求每半小时至少锻炼咳嗽咳痰10次。
（三）控制糖尿病病人的血糖水平血糖控制在6～11.1mmol/L以内实施择期大手术较安全。
入院后连续监测空腹及三餐后2小时血糖，如血糖控制在目标血糖以内，继续维持原降糖方案不变;如血糖控制不佳，则需首先每餐定量，限制碳水化合物摄入，但不限蛋白质摄入，选择合适的胰岛素控制血糖在目标水平以内。
膝关节置换术名词解释-概述说明以及解释
膝关节置换术名词解释-概述说明以及解释1.引言1.1 概述膝关节置换术是一种常见的骨科手术，常用于治疗严重的膝关节疾病如骨关节炎等。
该手术通过将损坏的膝关节组织替换为人工关节来减轻疼痛、恢复功能和改善生活质量。
本文旨在对膝关节置换术相关术语进行解释，以帮助读者更好地理解该手术的过程和效果。
在接下来的章节中，将对膝关节置换术的定义、适应症、术前准备、效果、并发症和发展趋势等内容进行详细介绍。
愿本文能为读者提供有益的信息，帮助他们更好地了解和应对膝关节置换术。
1.2文章结构1.2 文章结构本文将围绕膝关节置换术展开详细讨论，主要分为引言、正文和结论三个部分。
在引言部分，将对膝关节置换术进行概述，介绍文章的整体结构和目的。
正文部分将着重介绍膝关节置换术的定义、适应症和术前准备，以便读者更好地了解这一手术过程。
最后，在结论部分将总结膝关节置换术的效果、并发症以及未来发展趋势，为读者提供全面的信息和展望。
通过这样的结构安排，读者将更清晰地了解膝关节置换术的重要性和意义。
1.3 目的膝关节置换术作为一种重要的骨科手术，在临床上被广泛应用。
本文的目的在于通过对膝关节置换术相关名词的解释，帮助读者更好地了解这一手术的定义、适应症、术前准备、效果、并发症以及发展趋势，并为患者、医护人员及有兴趣了解该手术的人提供专业的知识和指导，促进对膝关节置换术的全面理解和应用。
我们希望通过本文的撰写，可以为读者提供一份全面而准确的膝关节置换术相关名词解释，使他们在面对膝关节疾病时能够更加理性和科学地选择治疗方法，达到更好的治疗效果和生活质量。
2.正文2.1 膝关节置换术定义膝关节置换术，又称人工膝关节置换术，是一种通过手术将受损或疾病导致功能障碍的膝关节部分或全部替换成人工假体的手术治疗方法。
该手术旨在减轻患者膝关节疼痛、改善关节功能和恢复运动能力，从而提高患者的生活质量。
在膝关节置换术中，医生会通过手术将受损的骨头和软骨组织移除，并用人工假体代替。
膝关节置换术后感染查因治疗1例
文/ 王玉颖（广东省中医院大德路总院外科）
全膝关节置换术是目前治疗膝骨关节
炎的有效手段，基层无法进行膝关节置换术，但有可能接收手术后回基层康复却出现
感染的患者。
对于这一类患者，严重者可能
需回大医院二次手术，但在这之前有必要进
行感染因素的查找和排除，而这部分基层
是可以做的。
下面我们看一则详细的病例。
85岁老年男性患者，右侧全膝关节
置换术后4月余，因右膝关节疼痛红肿2周
就诊，无外伤病史。
自诉既往痔疮、前列。
人工膝关节置换术后感染危险因素研究进展
人工膝关节置换术后感染危险因素研究进展研究进展《中国临床医生杂志》（电子版），第4卷，第7期，2022年7月，中国临床医生（电子版），2022年7月15日，第4卷，第71045号综述蔡竹云史长贵鲍哲明苏家灿感染是全膝关节置换术（ｔｏｔａｌｋｎｅｅａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，ｔｋａ）后一种非常严重的并发症，患者不仅要经历巨大的痛苦，同时也要承担高昂的医疗费用，对于骨科医师来说也是一个挑战。
由于ｔｋａ患者的老龄化趋势以及假体在体内留存时间增长所带来的持续性感染风险，未来ｔｋａ术后感染的发病率还将有所上升［１］。
人工关节周围的感染与细菌在菌膜内生长大有关系，菌膜能[2] 保护膜中的细菌不受抗生素和宿主免疫反应的影响。
因此，生长在假体上的生物膜形成细菌对抗生素的抵抗力远强于普通细菌，这也是单靠非手术治疗难以彻底根除假体周围感染的主要原因。
从以前的报告中可以发现，它与TKA后的感染相似［２］关的患者因素有很多，如营养不良、类风湿关节炎、银屑病、肥胖、糖尿病、恶性肿瘤、异体输血、晚期的ｈｉｖ感染等一、术前因素。
目前，国际上许多学者对TKA术后感染的危险因素进行了各种流行病学调查和研究，并取得了一些成果。
本文综述了近年来的研究进展。
１畅恶性肿瘤：恶性肿瘤一直被认为是一项ｔｋａ术后感染的危险因素。
ｂｅｒｂａｒｉ等以４６２例患有ｔｋａ或全髋关节置换（ｔｈａ）术后感染的患者作为病例组，以同等数量的进行过手术而未感染的患者作为对照组进行病例对照研究，采用多因素的［３］ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归模型分析后发现，在术前因素中，恶性肿瘤（ｏｒ３畅１，９５％ｃｉ１畅３～７畅２）与关节置换术后感染的关联性较强。
由于肿瘤产物（包括异位激素的产生）异常的免疫反应（包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉着等）或其他不明的原因，可引起以关节病变为表现的副肿瘤综合征，可能与ｔｋａ术后感染有关。
另外针对肿瘤的一些治疗可使机体产生免疫抑制，也有增加ｔｋａ术后感染的可能。
人工全膝关节置换术后感染的预防策略
认识。
的预防策略， 报告如下。
１ 资料与方法
１１ 一般资料 ． 本组患者 １６例 １３ ２ 例同时行双侧 Ｔ Ａ； ４ ０ ３ 膝，７ Ｋ 男 １
３２ 患者情况 ．
对患者进行详细的全身体格检查及生化检验， 及时发现
３ １ 危 险因素 ．
的， 是提高关节置换术优良率的一个关键因素。根据累及范
围， Ｔ Ａ术后感染分为浅层感染（ 把 Ｋ 未累及关节囊内） 和深
部感染 （ 累及关节囊 内） ］根 据起病及病 程 ， 为急性 或早 Ｅ； ２ 分
期感染（ Ｋ Ｔ Ａ术后 ２ 周以内） 和慢性或迟发性感染（ Ｋ Ｔ Ａ术 后２ 周以后） ］ 自２０ 年 ６ －２０ 年 ６ ［ 。 ０２ ３ 月－ ０９ 月共收治 １６ ０ 例
例 ６ 膝 ， ６ 例 ７ 膝； Ｏ 女 ５ ３ 年龄 ５￣７ 岁； ３ ６ 骨关节炎 ７ 例， ３ 类
风湿关节炎 ２ 例， ８ 创伤性关节炎 ３ 滑膜软骨瘤病 １例， 例，
痛 风性 关 节 炎 １ 。 组 糖 尿病 １ 例 （ ． ） 高 血 压 例 本 ６ １ １ ， ５ ｏ Ａ
全身和局部手术区域的感染病灶； 口腔炎、 牙龈炎、 扁桃体
试验 ， 术后抗生素应用 ３ 。 ～７ ｄ
２ 结 果
应当尽量缩短患者从入院到手术的等待时间， 以减少院
内感染 的发生 。 本组患者均在人 院 ３ 之 内进行手术 ， ｄ 手术全 都安排在首台进行 。
３ ４ 手术室管理 ．
Ｃ ｎｌ ７ ａａ ＿ 在使用层流手术室后， Ｔ Ａ术后感染由 ｅ 将 Ｋ
临 床 医药 实 践
１３ ３ 膝人工 Ｔ Ａ患者， ｌ Ｋ 仅 例发生术后深部感染 ， 感染率为
膝关节骨性关节炎患者术后感染病原菌分布耐药性以及影响因素分析
ʌ文章编号ɔ1006-6233(2023)04-0617-06膝关节骨性关节炎患者术后感染病原菌分布耐药性以及影响因素分析柴㊀靖,㊀王豆豆,㊀王㊀蛟,㊀王白白(河北省石家庄市第三医院关节二科,㊀河北㊀石家庄㊀050000)ʌ摘㊀要ɔ目的:调查2016年至2020年石家庄市第三医院膝关节骨性关节炎患者术后假体周围感染病原菌分布㊁耐药性以及影响因素分析㊂方法:选择2016年1月至2020年1月石家庄市第三医院收治的1509例行膝关节手术的膝关节骨性关节炎患者,根据术后是否发生感染将患者分为感染组(38例)和未感染组(1471例)㊂采集感染者膝关节腔积液并培养,检测病原菌种类以及耐药性㊂收集临床资料,采用多因素Logistic回归分析影响膝骨性关节炎患者术后假体周围感染的因素㊂结果:共检出46株病原菌,其中革兰氏阳性菌占86.96%,革兰氏阳性菌对β-内酰胺类㊁喹诺酮类等多数抗生素耐药㊂手术时间ȡ3h㊁2型糖尿病㊁类风湿性关节炎㊁吸烟㊁术后尿路感染㊁未使用抗生素预防是膝关节骨性关节炎患者术后假体周围感染的危险因素(P<0.05)㊂结论:膝关节骨性关节炎术后假关节周围感染病原菌以革兰氏阳性菌为主,且耐药率高㊂手术时间过长㊁合并2型糖尿病㊁类风湿性关节炎㊁吸烟㊁术后并发尿路感染以及未使用抗生素预防感染是导致假关节周围感染的主要因素,应加强对高危患者感染监测,合理使用抗生素,以降低感染风险㊂ʌ关键词ɔ㊀膝骨性关节炎;㊀假体周围感染;㊀感染病原菌;㊀耐药性;㊀影响因素ʌ文献标识码ɔ㊀A㊀㊀㊀㊀㊀ʌdoiɔ10.3969/j.issn.1006-6233.2023.04.018Distribution of Pathogenic Bacteria,Drug Resistance and Factors Influencing Postoperative Infection in Patients with Osteoarthritis of the Knee JointCHAI Jing,WANG Doudou,WANG Jiao,et al(Shijiazhuang Third Hospital,Hebei Shijiazhuang050000,China)ʌAbstractɔObjective:To investigate the distribution of pathogenic bacteria,drug resistance and influen-cing factors of postoperative pseudojoint infection in patients with knee osteoarthritis in Shijiazhuang Third Hos-pital from2016to2020.Methods:Totally1509patients with knee osteoarthritis who underwent knee surgery in Shijiazhuang Third Hospital from January2016to January2020were selected and divided into infection group(38cases)and non-infection group(1471cases)according to postoperative infection.The knee joint effusion of the infected patients was collected and cultured to detect the types of pathogenic bacteria and drug resistance.Clinical data were collected and multivariate Logistic regression was used to analyze the factors in-fluencing postoperative infection in patients with knee osteoarthritis.Results:A total of46strains of pathogen-ic bacteria were detected,of which86.96%were Gram-positive bacteria,Gram-positive bacteria were resist-ant toβ-lactam,quinolones and other antibiotics.Duration of operationȡ3h,type2diabetes,rheumatoid ar-thritis,smoking,postoperative urinary tract infection and prevention without antibiotics were risk factors for postoperative periprosthetic infection in patients with knee osteoarthritis(P<0.05).Conclusion:Gram-posi-tive bacteria are the main pathogenic bacteria of pseudojoint infection after knee osteoarthritis,and have high drug resistance rate.Long operation time,type2diabetes mellitus,rheumatoid arthritis,smoking,postopera-tive urinary tract infection and failure to use antibiotics to prevent infection are the main factors leading to in-fection around pseudarthrosis.Infection monitoring of high-risk patients should be strengthened and antibiotics should be rationally used to reduce the risk of infection.ʌKey wordsɔ㊀Knee osteoarthritis;㊀Infection around the prosthesis;㊀Infection of pathogenic bacteria;ʌ基金项目ɔ河北省医学科学研究课题计划,(编号:20220199)㊃716㊃㊀Drug resistance;㊀Influencing factors㊀㊀骨关节炎是最常见的关节疾病,全球估计患病人数达2.4亿人,膝关节是最常受累的部位之一,近30%的45岁成人存在膝关节骨性关节炎,约一半伴随典型膝关节症状,年龄㊁女性㊁肥胖㊁遗传㊁创伤㊁手术㊁吸烟饮酒等均是其危险因素,膝关节骨性关节炎增加住院㊁残疾及死亡风险[1]㊂膝关节置换手术是伴疼痛㊁活动受限的膝关节骨性关节炎患者治疗的首选方案之一[2],全膝关节置换术后假体周围感染不仅影响术后膝关节功能恢复,还延长治疗周期,增加医疗费用㊂探讨术后假体周围感染的病原菌分布㊁耐药性以及危险因素对临床预防和抗感染治疗有着重要的意义,鉴于此本研究回顾性分析了2016年1月至2020年1月石家庄市第三医院收治的1509例行手术治疗的膝关节骨性关节炎患者临床资料,分析术后假体周围感染发生情况㊁病原菌分布㊁耐药性以及危险因素,结果如下: 1㊀资料与方法1.1㊀一般资料:回顾性选择2016年1月至2020年1月石家庄市第三医院收治的1509例行手术治疗的膝关节骨性关节炎患者,纳入标准:①典型膝关节疼痛㊁肿胀㊁活动障碍等临床症状持续1个月以上,X线站位片提示关节间隙变窄㊁边缘骨质增生,关节积液检查白细胞计数超过2000个/mL[3];②行全膝置换手术,符合手术指征;③年龄18周岁以上,知情同意签署同意书㊂排除标准:①化脓性关节炎;②强制性脊柱炎;③采集标本不达标者㊂术后假体周围感染诊断标准[4]:术区出现直接通向假体的皮肤窦道;2次及以上假体周围感染病灶或关节液培养提示致病菌感染㊂根据术后是否发生感染将患者分为感染组(38例)和未感染组(1471例)㊂本研究已经获得我院伦理委员会批准㊂1.2㊀方法:感染组患者均行关节腔穿刺抽取关节液接种于血培养瓶中,放入BACT/ALERT3D培养仪,室温培养24~72h,取菌落用生理盐水稀释,美国Charles River微生物检验仪进行细菌鉴定和药敏分析㊂药敏采用MIC法或Kirby-Bauer法,质控菌株:大肠埃希菌株标准菌株ATCC25922,铜绿假单胞菌株ATCC27853 (5PK/罐),金黄色葡萄球菌标准菌株ATCC25923(中国疾病预防控制中心提供),所有操作参照美国临床实验室标准㊂1.3㊀临床资料收集:收集患者年龄(50岁以后)㊁性别(女性多于男性)㊁体质量指数㊁吸烟史(既往10年内规律吸烟,吸烟数量累计超过100支)㊁饮酒史(每个月至少一次饮酒或累计饮酒达半年以上)㊁基础疾病㊁关节腔注射史㊁全膝置换手术的时间㊁术中出血量㊁是否输血㊁术后尿路感染㊁术后引流管留置时间㊁术后引流量㊁使用糖皮质激素㊁免疫抑制剂㊁术后预防性使用抗生素㊂1.4㊀统计学分析:SPSS25.0进行数据分析,率㊁构成比㊁分类资料等以n(%)表示采用χ2检验㊂多因素Logistic回归分析影响膝关节骨性关节炎患者术后假体周围感染的因素㊂检验水准α=0.05㊂2㊀结㊀果2.1㊀病原菌分布:38例假体周围感染患者共检出46株病原菌,其中革兰氏阳性菌40株,占86.96%,革兰氏阴性菌6株,占13.04%㊂革兰氏阳性菌以金黄色葡萄球菌为主,达54.35%,详见表1㊂表1㊀假体周围感染病原菌分布[株(%)]病原菌株数(株)构成比(%)革兰氏阳性菌4086.96金黄色葡萄球菌2554.35表皮葡萄球菌1328.26溶血葡萄球菌1 2.17粪肠球菌1 2.17革兰氏阴性菌613.04大肠埃希菌2 4.35铜绿假单胞菌1 2.17伯克霍尔德菌1 2.17肺炎克雷伯杆菌1 2.17阴沟肠杆菌1 2.17合计461002.2㊀耐药性分析:药敏结果显示金黄色葡萄球菌㊁表皮葡萄球菌㊁溶血葡萄球菌㊁大肠埃希菌均对β-内酰胺类㊁喹诺酮类㊁克林霉素㊁庆大霉素耐药率高,表示对此类抗生素治疗不敏感达50.00%~100.00%,对利福平㊁呋喃妥因㊁替加环素㊁利奈唑胺㊁万古霉素耐药率低,表示对此类抗生素治疗相对敏感耐药率为0.00% ~15.38%,见表2㊂㊃816㊃表2㊀假体周围感染主要病原菌耐药率[株(%)]抗生素金黄色葡萄球菌(25株)表皮葡萄球菌(13株)溶血葡萄球菌(1株)大肠埃希菌(2株)阿莫西林20(80.00)8(61.54)1(100.00)1(50.00)美洛西林21(84.00)10(76.92)0(0.00)1(50.00)哌拉西林19(76.00)9(69.23)1(100.00)2(100.00)头孢曲松25(100.00)7(53.85)0(0.00)1(50.00)头孢呋锌23(92.00)12(92.31)1(100.00)1(50.00)头孢拉定18(72.00)7(53.85)0(0.00)0(0.00)氨曲南17(68.00)9(69.23)1(100.00)2(100.00)亚胺培南19(76.00)10(76.92)0(0.00)0(0.00)美罗培南21(84.00)11(84.62)0(0.00)0(0.00)氧氟沙星20(80.00)7(53.85)1(100.00)1(50.00)西诺沙星17(68.00)10(76.92)0(0.00)1(50.00)莫西沙星16(64.00)9(69.23)0(0.00)0(0.00)克林霉素19(76.00)7(53.85)1(100.00)2(100.00)庆大霉素14(56.00)8(61.54)0(0.00)2(100.00)红霉素10(40.00)4(30.77)0(0.00)0(0.00)利福平0(0.00)1(7.69)0(0.00)0(0.00)呋喃妥因1(4.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)替加环素2(8.00)2(15.38)0(0.00)0(0.00)利奈唑胺1(4.00)1(7.69)0(0.00)0(0.00)万古霉素0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)表3㊀膝关节骨性关节炎患者术后假体周围感染的单因素分析n(%)组别感染组(n=38)未感染组(n=1471)χ2P年龄ȡ65岁21(55.26)820(55.74)0.0040.953 <65岁17(44.74)651(44.26)性别男11(28.95)509(34.60)0.4770.490女27(71.05)962(65.40)体质量指数ȡ25kg/m223(60.53)585(39.77) 6.4330.011㊃916㊃<25kg/m215(39.47)886(60.23)吸烟史22(57.89)485(32.97)9.2740.002饮酒史16(42.11)274(18.63)0.0070.931基础疾病高血压25(65.79)951(64.65)0.0190.889 2型糖尿病30(78.95)421(28.62)37.8150.000高脂血症21(55.26)903(61.39)0.5600.454冠心病12(31.58)532(36.17)0.3140.575类风湿性关节炎27(71.05)402(27.33)28.4800.000关节腔注射史18(47.37)257(17.47)13.3450.000手术时间ȡ3h22(57.89)581(39.50) 5.0530.025 <3h16(42.11)890(60.50)术中出血量ȡ300mL15(39.47)652(44.32)0.3510.553 <300mL23(60.53)819(55.68)术后引流管留置时间ȡ5d20(52.63)352(23.93)12.2990.000 <5d18(47.37)1119(76.07)术后引流量ȡ200mL22(57.89)365(24.81)16.3390.000 <200mL16(42.11)1106(75.19)输血6(15.79)201(13.66)0.0670.795术后尿路感染11(28.95)85(5.78)8.0140.005使用糖皮质激18(47.37)352(23.93)8.2020.004使用免疫抑制剂7(18.42)80(5.44) 2.5160.113术后预防性使用抗生素是23(60.53)1205(81.92) 6.8310.009否15(39.47)266(18.08)㊃026㊃2.3㊀膝关节骨性关节炎患者术后假体周围感染的单因素分析:感染组体质量指数ȡ25kg/m2㊁吸烟史㊁2型糖尿病㊁类风湿性关节炎㊁关节腔注射史㊁手术时间ȡ3h㊁术后引流管留置时间ȡ5d㊁术后引流量ȡ200mL㊁术后尿路感染㊁使用糖皮质激㊁术后未预防性使用抗生素比例高于未感染组(P<0.05),其它比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3㊂2.4㊀膝关节骨性关节炎患者术后假体周围感染的多因素分析:以单因素分析中具有统计学差异项目为自变量(体质量指数㊁术后引流管留置时间㊁手术时间根据中位数进行分组和赋值),术后是否发生假体周围感染为因变量,赋值见表4㊂采用向后逐步法排除无关变量(P>0.05),最终手术时间ȡ3h㊁2型单糖尿病㊁类风湿性关节炎㊁吸烟㊁术后尿路感染㊁未使用抗生素预防是膝关节骨性关节炎患者术后假体周围感染的危险因素(P<0.05),见表5㊂表4㊀赋值表变量赋值体质量指数0=<25kg/m2,1=ȡ25kg/m2关节腔注射史0=否,1=是术后引流管留置时间0=<5d,1=ȡ5d术后引流量0=<200mL,1=ȡ200mL 使用糖皮质激0=否,1=是手术时间0=<3h,1=ȡ3h2型糖尿病0=否,1=是类风湿性关节炎0=否,1=是吸烟史0=否,1=是术后尿路感染0=否,1=是使用抗生素预防0=是,1=否表5㊀膝关节骨性关节炎患者术后感染的Logistic回归分析因素βSE Waldχ2OR(95%CI)P 手术时间0.8230.20316.436 2.277(1.530~3.390)0.000 2型糖尿病0.7290.19513.976 2.073(1.415~3.038)0.000类风湿性关节炎0.6320.17513.042 1.881(1.335~2.651)0.000吸烟史0.5590.16112.055 1.749(1.276~2.398)0.000术后尿路感染0.5020.1599.968 1.652(1.210~2.256)0.001使用抗生素预防0.4950.13613.247 1.640(1.257~2.142)0.0003㊀讨㊀论本研究膝关节置换术后假体周围感染发生率为0.25%(38/1509),与孙哲等[5]报道的首次接受人工全膝关节置换手术后假体周围感染发生率2.4%接近㊂本研究膝关节置换术后假体周围感染病原菌以革兰阳性菌居多,金黄色葡萄球菌是主要致病菌,检出率为54.35%,黄小敬等[6]报道也指出金黄色葡萄球菌是膝关节假体周围感染的主要病原菌㊂陈志等[7]指出革兰阳性菌占所有膝关节置换术后假体周围感染患者检出病原菌的55.48%,其中表皮葡萄球菌㊁金黄色葡萄球菌分别占25.34%㊁15.07%㊂金黄色葡萄球菌可分泌多种毒素引发化脓性感染,且大部分毒素表现出较强耐药性,并可逃避免疫监测长期定植于体内,金黄色葡萄球菌毒素还可在内植入物表面附着形成生物膜,导致种植体感染㊂本研究显示膝关节置换术后假体周围感染主要病原菌对β-内酰胺类㊁喹诺酮类㊁克林霉素㊁庆大霉素均存在不同程度的耐药,提示临床应根据病原菌耐药性分析选择敏感抗生素治疗,以早期控制感染,促使术后康复㊂回归分析结果显示手术时间ȡ3h㊁糖尿病㊁类风湿性关节炎㊁吸烟㊁尿路感染㊁未使用抗生素预防是膝关节骨性关节炎患者术后假体周围感染的危险因素㊂研究表明手术时间越长,附着在伤口周围皮肤的细菌易迁移至切口内增加感染机率,另术中低体温时间越长也增加术后感染风险[8]㊂糖尿病是肥胖㊁糖脂代谢异常㊁炎症反应等多种因素相互作用引起的内分泌代谢疾病,血糖控制不佳可引起持续高血糖为病原菌定植和繁殖提供良好条件,另血糖增高可导致中性粒细胞㊃126㊃趋化㊁减弱其吞噬和杀菌能力,对病原菌清除率降低,高血糖还会降低细胞免疫功能和抗感染能力,增加感染风险,临床对于合并2型糖尿病患者应高度警惕术后感染风险㊂类风湿性关节炎免疫功能受到抑制易发生感染,且类风湿性关节炎患者往往合并营养不良,且长期需要服用糖皮质激素,因此术后易发生假体周围感染[9]㊂与非吸烟者相比,吸烟者术后假体周围感染的风险明显增加,原因为尼古丁可导致血管收缩,局部灌注减少和组织缺血缺氧,进而延迟伤口愈合,增加假体周围感染的风险㊂研究显示围术期尿路感染增加浅表伤口感染㊁深部假体周围感染和所有手术部位感染的风险,尿路感染与膝关节假体周围感染有关[10]㊂以上结果提示临床对于手术时间过长,合并糖尿病㊁类风湿性关节炎,既往吸烟时㊁并发尿路感染患者应高度警惕术后假体周围感染风险㊂术后预防性使用抗生素,降低高危患者术后90d内假体周围感染的发生率㊂对于假体周围感染高风险患者应适当延长敏感抗生素的使用时间,以预防关节置换术后假体周围感染㊂综上,膝关节骨性关节炎关节置换术后假体周围感染病原菌革兰阳性菌为主,且主要感染病原菌对β-内酰胺类㊁喹诺酮类㊁克林霉素㊁庆大霉素耐药㊂手术时间过长㊁糖尿病㊁类风湿性关节炎㊁吸烟㊁尿路感染㊁未使用抗生素预防是膝关节骨性关节炎患者术后假体周围感染的危险因素㊂临床对高风险患者应加强感染监测,并合理使用抗生素,以降低假体周围感染率㊂ʌ参考文献ɔ[1]㊀Katz 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tract Infection on surgical site infection in pa-tients undergoing primary hip and knee arthroplasty[J].Ar-throplasty,2020,35(10):2977-2982.ʌ文章编号ɔ1006-6233(2023)04-0622-04Eyemax洞察胰胆成像系统在内镜逆行胰胆管造影治疗胆总管结石的应用效果研究李常洲1,㊀李千一2,㊀胡㊀雪1,㊀郭天宇1,㊀王爱民1,㊀苏㊀彬1,㊀花海洋1,㊀郑丽平1,㊀李建辉1(1.河北省承德市中心医院消化内科,㊀河北㊀承㊀德㊀0670002.河北医科大学基础医学院,㊀河北㊀石家庄㊀050017)ʌ摘㊀要ɔ目的:探讨eyemax洞察胰胆成像系统在内镜逆行胰胆管造影治疗胆总管结石的应用效果研究㊂方法:选取2021年1月至2022年8月经本院收治的80例胆总管结石的患者作为研究对象,常规给予ERCP碎石术取石后,采用eyemax洞察胰胆成像系统在内镜逆行胰胆管造影下观察胆总管残余结石状况,给予放置鼻胆引流管㊂分析此种治疗方式的安全性及其有效性㊂结果:本文中80例胆总管结石患者经过eyemax洞察胰胆成像系统在内镜逆行胰胆管造影治疗均顺利完成㊂平均洞察胰胆成像系统的操作时间为23.0ʃ3.2min,手术时间为64.0ʃ5.4min㊂术后3d经鼻胆管进行胆总管造影,观㊃226㊃ʌ基金项目ɔ河北省2022年度医学科学研究课题计划,(编号:20220405)ʌ通讯作者ɔ王爱民。
全膝关节置换术后感染诊断的研究进展
３ ２ 关节穿刺检查 疑有感染 存在 ， ． 应进行 关节 液穿刺检
查 。 多数 深 部感 染 患 者 都 可 以 抽 到关 节 积 液 ； 刺 困 难 时 ， 穿
可考虑用无 菌盐水灌注后再 穿刺 。送 培养 的穿刺液 应至 少
有 ３～ ｌ 。抽 吸 时 应严 格 无 菌操 作 ， 免 使 用 局 麻 药 ， ５ｍ 避 因
为利 多卡因等对很多微生 物有杀 灭作用 。当穿刺液 中 白细
胞 计 数 ＞１７×１ Ｌ时 ， 敏 感 性 达 ９ ％ ， 异 性 达 ８ ％ ； ． ０／ 其 ４ 特 ８ 中性 粒 细 胞 比 值 ＞６ ％ 时 ， 敏 感 性 达 ９ ％ ， 异 性 达 ５ 其 ７ 特
西 南 国防 医药 ２ １ ０ ０年 ２月第 ２ ０卷 第 ２期
・ｌ ２ ３・
全 膝 关 节 置 换 术 后 感 染 诊 断 的 研 究 进 展
陈金 民（ 综述 ） 丁 晶（ ， 审校 ）
［ 关键词 ］ 膝关节 ， 置换 ； 感染 ； 诊断
中图分类号 文章编号 Ｒ６ ７ ４ ８ ．３ 文 献标 识码 Ａ ｄ ｉ１．９ ９ ｊｉ ｎ １０ ０ ８ ．０ ０ ０ ．４ ｏ：０ ３ ６ ／．ｓ ．０４— １８ ２ １ ．２ ０ ８ ｓ １０ ０ ８ （ ０ ０ ０ ０ １ ０ ０ ４— １８ ２ １ ）２— ２３— ３
断敏感性 为 ８ ％ ， ２ 特异性 为 ８ ％ ， ５ 阳性 预测价值 为 ５ ％ ， ８ 阴
性 预 测 价 值 为 ９ ％ ； Ｒ ＞１ ｇ Ｌ时 ， 诊 断 敏 感 性 为 ５ Ｃ Ｐ ０ｍ ／ 其 ９％ ， 异性 为 ９％ ， 阳 ４ 阴
０前 瞻性研 究 中发 现 ， Ｐ 【 Ｃ Ｒ和 白细 胞介 素 ６有最 高 敏感 度
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摘要全膝关节置换（TKA）术后感染是一种难以处理的并发症。
初次TKA和翻修TKA术后的感染率分别介于0.5%-2%和2%-4%之间。
一些人口研究结果表明TKA术后更容易发生感染，而感染又是导致TKA失败的最常见原因之一。
降低感染风险的关键因素仍然在于预防，但目前缺乏足够的循证研究文献来制定最佳的预防措施。
每一例出现疼痛的TKA病例都应被怀疑可能是由于感染所导致的，需要进一步检查直至排除这种可能性。
对这些病例的处理方案应包括通过标准的实验室筛查来检测是否存在感染。
关节滑液穿刺抽吸检查仍然是诊断感染的最好方法。
如果关节滑液的白细胞计数大于1,700/μL，同时中性细胞分类大于69%则应高度怀疑感染的可能性。
目前在治疗假体周围深部感染时有多种方案可供选择。
与手术相关的感染发生和出现症状的时间是决定TKA感染的处置能否成功的关键因素。
保留假体的处置方案只能适用于急性感染的病例，但最近的文献结果提示该方案的成功率极低，这使得人们开始怀疑其在处理感染TKA中的作用。
而分期翻修更换假体的方案仍然是处理TKA术后感染的金标准。
Instr Course Lect 2013;62:349-361.感染仍然是TKA术后最难处理的并发症之一。
文献报道初次TKA及翻修TKA术后感染的总体发生率分别介于0.5%-2%和2%-4%之间。
2005年时，所有翻修TKA中有16.8%的病例是因为术后感染而进行的。
据估计到2030年时有65%的翻修TKA会是因为感染进行的，与此相应的感染TKA病例数约为52,000例。
而处理这些感染TKA将会带来极大的经济负担。
由于住院时间较长且并发症发生率较高等原因，每处理1例感染TKA需要花费大约60,000-100,000美元。
感染TKA 的治疗是所有骨科手术中对相关资源消耗最多的术式之一。
本文将着重讨论感染TKA的诊断及治疗。
TKA感染的诊断包括普通X线片、实验室检查、关节穿刺抽吸、先进的影像技术、以及术中检测等相关工具都能协助疑似感染TKA的诊断。
但目前对于怀疑假体周围感染病例并无用于其诊断或围手术期处理的相关标准。
最近，美国骨科医师学会（AAOS）工作组评估了现有每一种诊断方案的证据，并在此基础上提出了诊断TKA感染的新方案。
（图1、2）图1 诊断具有较高可能性的髋膝关节假体周围感染的流程图。
a，如果存在感染的可能性，而第一次关节腔穿刺抽液培养的结果存在偏差，可进行再次穿刺抽液；b，如果手术时感染的诊断仍无法确立，可进行冰冻切片检查，术中也可进行滑液WBC的分类计数；c，（重印自Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Diagnosis of Preprosthetic Joint Infection of the Hip and Knee. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(12):760-770.）图2 诊断具有较低可能性的髋膝关节假体周围感染的流程图。
a，如果存在感染的可能性，而第一次关节腔穿刺抽液培养的结果存在偏差，可进行再次穿刺抽液；b，如果手术时感染的诊断仍无法确立，可进行冰冻切片检查，术中也可进行滑液WBC的分类计数；（重印自Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Diagnosis of Preprosthetic Joint Infection of the Hip and Knee. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(12):760-770.）诊断感染TKA时最重要的工作首先是详细了解病史并进行仔细的体格检查。
一般而言，每一例TKA术后出现疼痛的病例均应被怀疑是感染所致，直至确认不是感染为止。
需要注意疼痛的部位及其特点。
必须排除来自于髋关节以及腰椎的牵涉性疼痛。
还应确定疼痛发生的准确时间。
了解疼痛是从手术过后就持续存在还是术后疼痛曾经消失一段时间后再次出现的？疼痛程度是否随活动程度而变化？膝关节周围是否存在发热或发红现象？初次手术后是否存在伤口愈合困难或渗液等问题？此前是否因怀疑感染使用过抗生素治疗？TKA术后患者是否接受过可能导致菌血症的操作，如：处理牙科病变、结肠镜检查、或经尿路的操作等？X线平片可以在诊断感染时提供有用的信息，比较术后即刻及最近复查时的X片通常很有帮助。
如果存在感染，则X线平片上可显示出骨膜分层、软骨下骨吸收、进行性透亮线、或局灶性骨质吸收等现象。
但必须注意的是，只有当骨量丢失达达30%-50%时才可能观察到典型的骨质吸收和骨溶解病灶。
血液学分析应包括白细胞（WBC）计数、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等，最近还增加了检测白细胞介素-6（IL-6）水平。
但应该记住的是，没有一项检测对于诊断感染是100%敏感的。
上述检测项目对感染来说通常具有很高的敏感性，但同时特异性较低，这使得它们成为感染良好的筛查而非精确预测方法。
AAOS工作组建议对疑似感染的所有病例在初次就诊时即应检测ESR和CRP水平。
全血WBC计数并非TKA感染的可靠指标。
研究结果显示高达70%的感染病例WBC计数正常。
而ESR通常在术后5-7天时升高达到峰值，随后缓慢降低并在大约3个月后达到正常水平。
CRP水平则于术后6小时内开始升高，通常在术后2-3天达到峰值，随后在3周内降至正常。
ESR和CRP对于感染的特异性仅有56%，它们单独或同时异常均不足以诊断感染。
但同时使用两者进行判断却能较为精确地排除感染的可能性，其敏感性为96%，阴性预测值为95%。
最近开始普遍利用血清IL-6水平来判断是否存在感染。
它通常在术后6小时内升高达到峰值，并能在术后72小时内下降至正常。
研究结果显示IL-6用于预测感染时的敏感性和特异性分别为100%和95%。
但目前并非所有医疗机构都能检测IL-6。
关节穿刺抽吸检查仍然是诊断感染最有效的方法之一，但它也会出现假阴性结果。
为了尽可能减少细菌培养的假阴性结果，在进行关节穿刺抽吸之前患者需停用抗生素2-3周最近使用过抗生素的患者在必要时仍然可以接受关节穿刺抽吸进行细胞计数和分类检查，但细菌培养将不再可靠。
Mason等发现，WBC计数大于2,500个/μL且中性分类比例大于60%时预测感染的敏感性和特异性分别为98%和95%，阳性预测率为91%。
Leone和Hanssen报道关节液WBC计数小于2,000个/ μL且中性分类小于50%时用于排除感染的阴性预测率为98%。
更新的文献提出了不同的WBC计数值和中性分类比例范围来诊断假体周围感染。
一般而言，如果关节滑液WBC计数大于1,760个/μL且中性分类比例大于69%，则应高度怀疑存在感染的可能。
由于机体对手术刺激的反应，术后早期阶段关节滑液细胞计数和分类比可能有所升高，从而可能无法精确反映是否存在感染。
因此在术后早期阶段如果使用传统的细胞计数和分类比例作为标准来诊断感染，需要特别注意这些指标异常可能会导致不必要的手术。
最近Bedair进行了一项采用关节滑液检测诊断TKA术后早期感染的研究。
他们对146例患者在TKA术后6周内进行了膝关节穿刺抽吸，结果有19例患者诊断为感染。
通过受试者工作特性曲线（ROC）确定恰当的截断点后，这些研究者认为，关节滑液WBC计数为27,800个/μL时对感染的阳性和阴性预测率分别为94%和98%，而中性分类比例的最佳截断水平为89%。
放射性核素扫描可能是诊断感染的有用手段，尤其是在模棱两可的情况下；但这些检查手段费用较高，对患者来说比较麻烦，而且对于感染缺乏特异性。
Tc-99m能检测成骨细胞的活性，尽管在感染的情况下可以得到阳性结果，但包括创伤、关节退行性病变、以及肿瘤等也都可能产生阳性结果。
更重要的是，甚至在术后12个月时Tc-99m扫描的结果也可能保持阳性，其敏感性和阳性预测率仅介于30%到38%之间。
In-111标记白细胞扫描可以在WBC存在的区域显示出核素浓聚现象。
研究显示该检测方法的敏感性和特异性分别为77%和86%。
综合两种核素扫描的结果能提高预测感染的特异性，因此一般推荐同时进行两种扫描检查。
最近，人们对采用分子遗传学技术来诊断感染的兴趣与日俱增，其中包括对假体超声清洗采样进行多聚酶链反应分析。
这些技术中的大多数均可在4-6小时之内获得结果，并且在使用了抗生素的情况下也能进行有效检测。
分子遗传学检测感染的缺点是它们不能提供细菌的药敏结果。
同时这些技术在操作上较为复杂且费用较高，而且这些检测方法的高度灵敏性还会导致假阳性的结果。
术中检测方法包括革兰氏染色和冰冻切片组织学检查。
一般来说，以革兰氏染色判断感染是不可靠的，而且其敏感性极低，不应该单独以革兰氏染色结果来排除感染。
AAOS工作组推荐反对以革兰氏染色检查来排除假体周围感染。
文献报道冰冻切片组织学检查诊断感染的结果各不相同，诊断的准确性具有技术依赖性，往往靠进行观察的病理医师的经验来判断是否存在急性感染。
在进行冰冻切片检查时，经常会发生取样误差。
不同的检测方法显示每高倍镜视野内存在5-10个WBC即具有足够的敏感性和特异性来诊断感染。
AAOS工作组强烈推荐术前未能确认或排除感染的翻修TKA术中取假体周围组织进行冰冻切片组织学检查。
但由于现有文献资料所能提供的资料有限，因此AAOS工作组无法确定WBC的最佳标准值（每高倍镜视野内观察到5个或10个WBC）。
诊断感染的新方法尽管目前有很多方法可以用于疑似假体周围感染的诊断，但尚无一种得到公认的有效诊断方案。
最近，骨肌系统感染协会的一个工作组分析了目前所有可以获得的证据资料，并提出了一个新的假体周围感染的定义。
这些标准应该允许临床医师广泛采用相关假体周围感染的定义。
基于该工作组提出的标准，如果出现下述情况则认为存在假体周围感染：（1）与关节腔相通的窦道；（2）两次独立从病变关节采集的组织或液体标本培养得到同一种病原菌；（3）符合6条标准中的4条。
这6条标准包括：ESR或CRP水平升高、关节滑液白细胞计数升高、关节滑液白细胞比例升高、病变关节内出现脓液、组织或关节液标本中分离出病原微生物、假体周围组织冰冻切片镜检时5个高倍镜（×400）视野中的中性细胞数均大于5个。
手术处理感染TKA的处理方式包括抗生素治疗并保留假体、开放清创冲洗并更换聚乙烯衬垫、以及取除假体。
取除假体的处理方式又可包括关节切除成形、关节融合、一期翻修置换、二期翻修置换、或截肢。
在选择处理方案的时候需要考虑到很多相关因素，包括：感染的深度和出现时间、关节周围软组织情况、假体的固定情况、致病菌种类、宿主抵抗感染的能力、医师所能获得的医疗资源、以及患者的期望等。