4.1诊断试验方法的评价

表1 二组R2HZ-4HZ－R5HZ-7HZ测定值
组别 正常组
例数 45
R2HZ-4HZ－R5HZ-7HZ 0.42±0.115
吸烟组
44
0.75±0.256
表2 二组五项指标检出的异常例数和异常率（%）
组别
例数 FEF25-75% 3（6.7）
FEF75-85%
V50
V25
R2HZ-4H－R5HZ-7HZ 3（6.7） 16（36.4）
用于临床疾病诊断的试验方法很多，
而且随着科学技术的发展，特别是医学、
分子生物学、电子计算机技术的发展，越 来越多的新诊断试验方法被应用于临床。
评价一种新的诊断试验方法的
基本程序是与诊断某病的金标准
作盲法 和同步 比较
第一节
评价的基本程序（步
骤）
确立金标准 选择研究对象 样本大小估计 同步评价 根据试验检查结果评价诊断价值
解答：
1. 可靠性评价：定量数据的可靠性判定用变异系数评价： 变异系数（CV） = 标准差 / 算数均数，根据表1的数据计算，两组R2HZ-4H－R5HZ-7HZ的测定值 CV均很小，表明该指标是可靠的。 2. 真实性评价：真实性判定用灵敏度、特异度等评价 ⑴ 灵敏度：灵敏度（Se）= 真阳性/(真阳性+假阴性) ×100% ▲ Se（FEF25-75%）=22.7% ▲ Se（FEF75-85%）=2.3% ▲ Se（V50）=20.5% ▲ Se（V25）=13.6% ▲ Se（R2HZ-4H－R5HZ-7HZ）=36.4% 显示R2HZ-4H－R5HZ-7HZ检出小气道早期病变的灵敏度明显高于其他四项指标 ⑵ 特异度：特异度（Sp）= 真阴性/(真阴性+假阳性) ×100% △ Sp（FEF25-75% ）=93.3% △ Sp（ FEF75-85% ）=97.8% △ Sp（V50）=95.6% △ Sp（V25）=95.6% △ Sp（R2HZ-4H－R5HZ-7HZ）=93.3% 显示R2HZ-4H－R5HZ-7HZ对无小气道早期病变的判断能力与其他四项指标相近
率，其表示试验方法对无病的检出能力。
特异度越高，说明试验方法对无病的判断能力越强，无 病的人被误诊机会越少。
与特异度相对的是误诊率(假阳性率)。
⒊ 似然比（likelihood ratio, LR）
① 阳性似然比(＋LR)=真阳性率/假阳性率=灵敏度/误诊率
阳性似然比指正确判断阳性的可能性是错判阳性可能性的
△ 试验结果阳性的人中患有这种疾病的概率，即阳性预测值（positive
predicative value, PPV）
△ 试验结果阴性的人中不患该疾病的概率，即阴性预测值（negative
predicative value, NPV）
阳性预测值(PPV)=真阳性/试验结果阳性人数=a/(a+b)×100%
表明甲胎蛋白检测作为诊断肝癌的指标敏感性较高，而判断为无病及正
确指数为一般。
举例：
论文：强迫震荡法呼吸系统有效阻力频率依赖性的测定及临床应用 目的：提出一种检出小气道早期病变的新方法（R2HZ-4HZ－R5HZ-7HZ） 金标准：现有的诊断小气道早期病变较好指标（FEF25-75% ；FEF75-85% ；V50；V25 ） 之正常组的均值±1.65标准差（95%可信限）为异常判断标准 结果见下表：
因此，可以得出结论，新方法（R2HZ-4HZ－R5HZ-7HZ）是检出小气道早期病变较敏感的好指标。
第三节
预 测 值
在试验结果（阳性或阴性）已知的条件下，有无疾病的概率称为试验的 预测值（predicative value, PV）。 当一个试验对一个人群进行检查时，仅了解其灵敏度和特异度是不够 的，还必须了解：
病人组中进行考核，才能得到正确的评价。
二、选择研究对象
在诊断试验方法评价中，研究对象包括两组：
一是被金标准确诊的病例组，另一组是金标准 证实无该病的人群，即对照组。 所有的研究对象都要有代表性，病例组和对照 组都应代表各自的总体。
三、样本大小估计
评价诊断试验的样本含量用下列公式计算：
n = zα2p(1﹣p)/δ2
它表示试验wenku.baidu.com果阳性者可能患有该病的概率，阳性预测值越高，诊断价 值越高。
影响阳性预测值的因素有试验方法本身（灵敏度 和特异度）以及患病率。三者的升高都能提高阳 性预测值。 患病率不变的条件下，特异度的升高比灵敏度升 高使阳性预测值升高的影响更大；阳性预测值与 被检人群的预期患病率呈正相关。
一项试验方法得出的正确结果越多，则该试验的真实性
越高。评价试验方法的真实性包括两个方面，即对有病和无
病的识别能力。主要评价指标如下：
⒈ 灵敏度（sensitivity） ⒉ 特异度（specificity） ⒊ 似然比（likelihood ratio, LR） ⒋ Youden指数（Youden’s Index, YI）
正常组 45 吸烟组 44
1（2.2） 2（4.4） 2（4.4）
10（22.7） 1（2.3） 9（20.5）6（13.6）
注：两组对象均为男性，体检正常，半年内胸片正常，年龄有可比性；唯吸烟组吸烟年限10-30年，吸 烟量10-20支/日
试分析新方法（R2HZ-4HZ－R5HZ-7HZ）是否是检出小气道早期病变的好指标
倍数，表明诊断试验结果呈阳性时患病与不患病的比例，其 比值越大，试验的诊断价值越高。 ② 阴性似然比(－LR)=假阴性率/真阴性率=漏诊率/特异度 阴性似然比指错判阴性的可能性是正确判断阴性可能性的
倍数，表明诊断试验结果呈阴性时患病与不患病的比例，其
比值越小，试验的诊断价值越高。
⒋ Youden指数（Youden’s Index, YI ）
果为，阳性236例（其中肝癌者205例），阴性66例（其中肝癌者29例），
试评价甲胎蛋白检测作为诊断肝癌的价值。 请计算相关指标，并对数据结果作出恰当解释。
解答：1、资料可整理为如下表格：
甲胎蛋白诊断肝癌的评价资料整理表
甲胎蛋白 试验结果
阳性 阴性 合计
肝癌（肝穿刺）
合计
236 66 302
有病
205 (真阳性) 29 (假阴性) 234
注：p为试验的预期特异度或灵敏度；δ为允许
误差；α为第一类误差的概率（α=0.05或0.01）， zα值由z界值表查得。
四、同 步 评 价
用被评价的诊断试验方法对研究对象进行同步 检查，采用盲法观察。 目 的：
① 消除研究对象心理情绪上的波动或异常 而影响试验结果 ② 避免研究者的主观意愿 而影响试验结果。
可靠性（reliability）
真实性（validity）
一、可 靠 性 评 价
可靠性也称重复性（repeatability）或精确性
（precision），指一项试验在相同条件重复使
用获得相同结果的稳定程度（stsbility） 评价诊断试验方法的可靠性通过测量变异的大 小来判断。
㈠ 结果是定量数据的可靠性判定 变异系数（coefficient of variation, CV） 判定定量数据的可靠性 ： 变异系数（CV）= 标准差 / 算数均数
Youden指数也称正确指数
灵敏度和特异度是反映一项诊断试验的两个基 本指标，两者之和减去一，即为Youden指数。
Youden指数（YI）越大，试验的真实性越高。
举例：见教材 P243
302例高度疑为肝癌的病人肝穿刺活检（金标准），病理报告明确 诊断为肝癌234例，非肝癌68例。对上述病人行血中甲胎蛋白检测，结
一、确立金标准
要评价一种新的诊断试验方法，首先要确定一个参照标准 即金标准（gold standard）。
金标准是指一种疾病标准诊断方法，即当前医学界公认的、
可靠的、诊断某病的诊断方法，应用该标准能较正确区分
患某种疾病的人和不具有该病的人。
一项诊断试验的准确程度只有在金标准诊断的病人组和非
⒈ 灵敏度（sensitivity）
灵敏度 (真阳性率)是真正有病的人中试验结果阳性的百分
率，其表示试验方法对疾病的检出能力。
灵敏度越高，说明试验方法对疾病的检出能力越强，病人 漏诊机会越少。 与灵敏度相对的是漏诊率 (假阴性率) 。
⒉ 特异度（specificity）
特异度 (真阴性率)是无病的人中试验结果阴性的百分
㈡ 结果是定性数据的可靠性判定
⒈ 符合率：即粗一致率（crude agreement, CA）是指试
验结果与金标准结果一致性
CA=(真阳性+真阴性)/受试者总人数=(a+d)/(a+b+c+d)×100%
符合率受人为因素影响较多，一般用调整符合率
（adjusted agreement, AA）：
AA=1/4[a/(a+c)+d/(b+d)+a/(a+b)+d/(c+d)] ×100%
⒉ Kappa值：表示两种试验的一致性程度
观察一致率(P0 )： P0= (a+d）/ (a+b+c+d)
机遇一致率(Pc )：
Pc=｛[ (a+b) (a+c)/ (a+b+c+d)]+[ (c+d) (b+d)/ (a+b+c+d)]｝/ (a+b+c+d)
Kappa = ( P0－Pc)/(1－Pc)
⑵ 真实性评价
真实性判定用灵敏度、特异度、 Youden指数等评价 ① 灵敏度（Se）= 真阳性/(真阳性+假阴性) ×100% =205/234 ×100% = 87.61 % 漏诊率(假阴性率) = 1﹣灵敏度 = 假阴性/(真阳性+假阴性) ×100% = 12.39 % ② 特异度（Sp）= 真阴性/(真阴性+假阳性) ×100 =37/68 ×100% = 54.41 % 误诊率(假阳性率) = 1﹣特异度 = 假阳性/(真阴性+假阳性) ×100% = 45.59 % ③ 阳性似然比 = 真阳性率/假阳性率 = 灵敏度/误诊率=0.8761/0.4559 = 1.92 ④ Youden指数（YI ）=灵敏度＋特异度-1=0.8761+0.5441-1= 0.4202
无病
31 (假阳性) 37 (真阴性) 68
2、计算有关指标及评价
⑴ 可靠性评价
定性数据的可靠性判定用符合率和一致性评价： ① 符合率(CA)=(真阳性+真阴性)/受试者总人数=(205+37)/302 = 80.13 % ② 调整符合率(AA)=1/4[真阳性/(真阳性+假阴性)+真阴性/(假阳性+真阴性)+真阳性/(真阳性+ 假阳性)+真阴性/(假阴性+真阴性)] ×100% = 1/4[205/(205+29)+37/(31+37)+205/(205+31)+37/(29+37)] ×100% = 1/4[205/234+37/68+205/236+37/68 ] ×100% = 71.24 % ③ Kappa值= ( P0－Pc)/(1－Pc) P0= (a+d）/ (a+b+c+d) =（205+37）/302 = 0.8013 Pc=｛[ (a+b) (a+c)/ (a+b+c+d)]+[ (c+d) (b+d)/ (a+b+c+d)]｝/ (a+b+c+d) = [(236×234)/302+(66×68)/302]/302 = (55224+4488)/91204 = 0.6547 Kappa = (0.8013－0.6547)/(1－0.6547)= 0.1466/0.3453 = 0.4246 由于 0.40 ＜Kappa＜ 0.74，表示两种试验的一致性程度为一般，因此，甲胎蛋白检测作 为诊断肝癌的指标可靠性一般。
五、根据试验检查结果评价诊断价值
如试验结果是定性资料，可以整理成如下表格形式： 诊断性试验方法评价资料整理表
试验结果 有病 金标准 无病 合计
阳性
阴性 合计
a（真阳性） b（假阳性）
c（假阴性） d（真阴性） a+c b+d
a+b
c+d n (a+b+c+d)
第二节 评 价 指 标
对一个诊断试验方法评价包括多方面， 在技术上主要包括两方面：
Kappa值越高，表示一致性程度越好。 Kappa值（在0~1之间）： 0.75~1之间为一致性高 0.40~0.74为一般 0.39以下为一致性差
二、真 实 性 评 价
真实性是指测量值与实际值的符合程度
任何检查或测量结果与金标准相比，有下列四种情况： 正确结果：① 真正有病的人试验结果阳性（真阳性 a） ② 真正无病的人试验结果阴性（真阴性 d） 错误结果：① 真正有病的人试验结果阴性（假阴性 c） ② 真正无病的人试验结果阳性（假阳性 b）