革兰阳性球菌治疗策略

段时间耐药性会消失，恢复敏感性 MSS 0.25 1 0 0.12 0.12 A MRS 0.25 2 6 0.1 4 A
MSSE MRS E
4.4
15.2 3.0 16.2
0.5 0.5
1 8
2 14.0
0.5 0.5
1 16
夫西地酸
半衰期10h，2/日 脂溶性、高扩散性、易透细胞 肝代谢，部分代谢物存在弱于母体的活
糖肽类耐药或过敏：利奈唑胺、奎奴普丁/ 头孢菌素无效！ 固有耐药！
怀疑存在G+菌感染时经验治疗
链球菌感染：可以选用青霉素，头孢菌素
葡萄球菌感染：不可选青霉素，红霉素 肠球菌感染：经验治疗应该推荐用糖肽类， 因肠球菌对青霉素、氨苄西林有一定的耐药 率，尤其是屎肠球菌耐药率非常高
这些药还能不能用？
性
万古霉素
2009年美国《万古霉素治疗成人金黄色 葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》
严重金葡菌感染治疗成败与万古霉素血清 浓度有关
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万古霉素
万古霉素治疗MIC值为4 mg/L的金葡 菌感染，失败率＞ 60% 美国临床和实验室标准协会（CLSI） 在 2006年将万古霉素敏感折点由 4 mg/L下调 ≤ 2 4-8 ≥16 至2 mg/L（2008年获FDA批准） 治疗失败与MRSA的 MIC=2 mg/L有关
肾功能不稳定 长程治疗（＞3～5天）
第4剂之前
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两个误区
◇万古霉素治疗MRS感染一定有效
◇一旦万古霉素治疗失败全盘否定
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替加环素
葡萄球菌（我院敏感率100%） 肠球菌（我院敏感率100%） 链球菌（未测，属适应）
学习体会！ 欢迎指正！
含钠25%
磷霉素钙（口服制剂）
生物利用度低（30-40%），血药浓度低
每天需要3-4次用药
最佳适应症为肠道感染
磷霉素氨丁三醇（口服制剂）
生物利用度是磷霉素钙的4倍 每天只需服药1次，患者依从性好
一次口服3g，尿液中可维持磷霉素浓度
＞128mg/L长达48h以上 最佳适应症为尿路感染
夫西地酸
肖永红：我国临床治疗MRSA感染的抗菌药
推测药敏
所有青霉素、头孢 菌素、酶抑制剂、 碳青霉烯敏感 氨苄、氨苄/舒巴坦、 阿莫西林、阿莫/棒 酸、哌拉西林/他唑 巴坦敏感或耐药
青霉素敏感或 耐药
肠球菌
CLSI推荐G+细菌可推导应用药 试验药物 菌名 推测药敏 物
苯唑西林或头 孢西丁耐药 四环素敏感 红霉素敏感或 耐药 氨苄西林敏感 或耐药 所有B-内酰胺类、酶抑 葡萄球菌 制剂、碳青霉烯报告耐药
◇ MIC<1 mg/L ◇ 8～12小时给药1次 ◇次剂量15～20 mg/kg ◇谷浓度保持在15～20 mg/L ◇可达AUIC>400
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万古霉素
超过1克时（例如1.5 ～ 2g），输 注时间应超过1.5～Baidu Nhomakorabea小时。
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万古霉素
◇监测血清谷浓度：最准确、实用
唑胺、磷霉素、氨苄西林、呋喃妥因
屎肠球菌：万古霉素、替考拉宁、利奈
唑胺、氯霉素、磷霉素（药敏）
肠球菌
首选：青霉素或氨苄西林±氨基糖苷类（全身 感染），磷霉素、呋喃妥因（仅用于UTI）
青霉素耐药或过敏：糖肽类、 喹诺酮类、
氯霉素（屎）或多西环素（根据药敏） 、必要时联 合磷霉素、利福平
达福普汀、达托霉素，替加环素
TMP √ 头孢 喹诺酮 氨苷 ×
MRSA（超级细菌）
可选药物：稳斯适，SMZ-TMP（依据药敏），
多西环素及米诺环素（如CA-MRSA）。重症感 染还可用联用夫西地酸、磷霉素、利福平
联合用药方案：糖肽类+磷霉素±利福平，
糖肽类+氨基糖苷类，糖肽类+夫西地酸
MSCNS：头孢唑啉、头孢呋辛、氨苄西林
多西环素、米诺环素敏 所有细菌 感
罗红、克拉、阿奇、地 链球菌属 红霉素敏感或耐药 阿莫西林、哌拉西林、 肠球菌属 含酶抑制剂敏感或耐药
氨苄西林敏感
粪肠球菌 亚胺培南敏感
抗G+菌药物
β 内酰胺类 糖肽类
氯霉素 磷霉素 SMZ-TMP 夫西地酸
环脂肽类（达 托霉素） 酮内酯类（泰 利霉素） 链阳菌素类 （奎奴普丁-
革兰阳性球菌治疗策略
提纲
重要的革兰阳性球菌及其耐药性
重要的革兰阳性球菌感染治疗药物
临床重要的革兰阳性需氧球菌
葡萄球菌属（Staphylococcus）
MSSA
凝固酶
甲氧 西林
MRSA
MSCNS
MRCNS
链球菌属（Streptococcus）
β 溶血
A组：化脓性链球菌 B组：无乳链球菌
组织和体液内，在
体内分布广泛
磷霉素（CHINET2011)
多数肠杆菌科细菌对磷霉素的耐药率＜
21%，敏感率为77-92%
对尿标本分离的大肠埃希菌和粪肠球菌
的敏感率均＞90%
磷霉素可能作为治疗各种耐药G+菌和
G-菌感染的替代选用药
磷霉素钠（粉针剂）
敏感菌引起的轻中度感染 适合于联合应用 每天静滴2-3次，每次静滴时间1-2h 引起高钠血症，高血压，心脏病以及水肿 的患者需慎用
◇谷浓度>10 mg/L
金葡菌暴露于谷浓度<10 mg/L的环境
中，可能产生VISA
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万古霉素
◇提高剂量和血清谷浓度
◇增加组织穿透能力
◇达到理想血清浓度
◇改善复杂感染预后
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万古霉素
尽管万古霉素有一些副作用，但《指 南》认为增加剂量带来的收益胜于不良事 件增加的风险，况且这些不良事件大多可 逆。
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万古霉素
◇万古霉素MIC≥2 mg/L
◇肾功能正常患者
◇常规剂量和给药途径
◇难以达到AUC/MIC>400
◇选择其他药物替代
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万古霉素
◇血清肌酐浓度持续升高（增加50%） ◇不能用其他原因解释 ◇应考虑万古霉素诱导的肾毒性
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万古霉素
◇谷浓度监测
舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉 素、喹诺酮类（根据药敏） √ 青霉素、红霉素 ×
MRCNS ：糖肽、利奈唑胺、利福平、磷霉
素（根据药敏）
链球菌
A组链球菌：青霉素、头孢菌素类、喹诺酮
类、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 √
红霉素、克林霉素 ×
B组链球菌：不选红霉素、克林霉素、喹诺
酮类（药敏），余可
菌也进行了研究
夫西地酸独特的作用机制，40年仍对葡萄球
菌（包括MR）具有高效抗菌作用
抗菌谱窄，不易引起其他菌株耐药，组织、
体液分布好，半衰期长，耐受性好，已成为
抗葡萄球菌的又一选择
夫西地酸
过去认为夫西地酸容易耐药，现在发现其耐
药主要发生在长时间单用之后，而且停用一
MIC50 MIC90 耐药率 MIC50 MIC90 耐药率
S
I
R
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万古霉素
◇非浓度依赖型
◇预期PK/PD参数是AUC/MIC=400
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万古霉素
◇初始剂量应依据体重精确计算 ◇病情严重：负荷剂量25～30 mg/kg ◇其后应依据血清浓度调整剂量，以达到期
望谷浓度15～20 mg/L
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万古霉素
◇肾功能正常
草绿色链球菌：不选红霉素、克林霉素，余
可
PSSP 与PISP：不选红霉素、克林霉素
链球菌（小结）
可选青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类（
根据药敏），但不可以选红霉素、克林霉素
PRSP不可以选青霉素
氨基苷天然耐药 所有的链球菌都不产β 内酰胺酶，故不用
酶抑制剂复合制剂
肠球菌
粪肠球菌：万古霉素、替考拉宁、利奈
15家医院（2011CHINET ）
金葡菌：平均耐药株检出率50.6% CNS：平均耐药株检出率74.6%
MSSA耐药率（2009-2011， CHINET)）
MRSA耐药率（2009-2011）
MSCNS耐药率（2009-2011）
MRCNS耐药率（2009-2011）
粪肠球菌耐药率（2009-2011）
性；
仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于
呼吸道感染
磷霉素（磷酸衍生物）
繁殖期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第
一步，抗菌药物中唯一作用于此靶位的 药物（先用）
几乎不与其它药物产生交叉耐药
+β 内酰胺类、氨苷类、万古、喹诺酮类
+甲硝唑（围术期预防感染）
磷霉素
分子量小
不与血浆蛋白结合
易于弥散进入各种
喹诺酮类
氨基苷类 四环素类 大环内酯类 林可霉素类
利福霉素类
恶唑烷酮类
达福普汀）
葡萄球菌
MSSA：糖肽、利奈唑胺、头孢（1,2）、
氨苄西林舒巴坦、利福平、 磷霉素、SMZTMP 、喹诺酮类 √ 根据自己单位 青霉素、红霉素、克林霉素 ×
MRSA：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、SMZ-
可联合用药
屎肠球菌耐药率（2009-2011）
A组链球菌耐药率（2009-2011）
B组链球菌耐药率（2009-2011）
草绿色链球菌耐药率（2009-2011 ）
PSSP耐药率（2009-2011）
PISP耐药率（2009-2011）
PRSP耐药率（2009-2011）
CLSI推荐G+细菌可推导应用药 物
试验药 细菌 磺胺异恶唑敏 所有菌属 感或耐药
推测药敏
所有磺胺类敏感或耐 药
氨苄、阿莫、阿莫/棒酸、 氨苄/舒巴坦、克罗、唑林、
青霉素敏感
链球菌
地尼、吡肟、丙烯、噻肟、
布烯、曲松、呋辛、泊肟、 噻吩、匹林、拉定、泰能、 氯碳头孢、美平
CLSI推荐G+细菌可推导应用药 物
试验药 细菌 青霉素敏感 葡萄球菌
物仅有万古霉素与替考拉宁两种， 长期频繁 的应用势必造成细菌耐药发生； 为此应该积 极开发新的抗菌药物和重新评估既有的抗菌 药物， 使临床治疗有更多选择， 避免单纯 应用糖肽类药物所导致的耐药选择压力， 减
低耐糖肽类药物葡萄球菌发生机会。
夫西地酸
吕媛对2009-2010年CHINET收集的葡萄球
α 溶血
肺炎链球菌（肺炎、脑膜炎）（儿童多见，如
大叶肺炎）
草绿色链球菌（心内膜炎50%、龋齿）
肠球菌（Enterococcus）
粪肠球菌
屎肠球菌
2011年CHINET监测网报告的分离率
细 菌
金葡菌 肠球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎链球菌 β溶血性链球菌 草绿色链球菌（无菌体液）
百分 率 35.56 27.22 19.87 6.66 7.28 1.23
肠球菌天然耐药的药物
青霉素类（青、氨苄、阿莫、哌拉除外） 头孢类（1-4代、头霉素类）
氨基苷类（庆大、链，低浓度）
林可霉素类、四环素类、氯霉素、SMZ 莫匹罗星
为什么要测定高浓度庆大霉素
肠球菌是否能采用氨苄西林和氨基苷联合
治疗肠球菌引起的严重感染
如果庆大霉素低浓度耐药，高浓度敏感仍
红霉素：耐药率高（葡萄球菌、肠球菌
、链球菌）
克林霉素：耐药率较高（非耐药葡萄尚
可）
CHINET的数据是否高估？
不推荐克林霉素单独用于治疗呼吸道感染 肺炎链球菌对其耐药率>50%，且均为高 度耐药；对溶血链球菌、葡萄球菌作用差；
对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科等
G-菌无抗菌活性；对不典型病原体无抗菌活