肾功能障碍

肾功能障碍

概述肾的生理功能排泄功能代谢产物、药物、毒物调节功能水电解质、酸碱平衡内分泌功能肾素、EPO肾功能不全（renalinsufficiency）：是由于某些原因使肾脏泌尿功能严重障碍体内代谢产物不能充分排出并有水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾脏某些内分泌功能障碍的临床综合征。

肾功能不全分类急性肾功能衰竭Acuterenalfailure慢性肾功能衰竭Chronicrenalfailure尿毒症Uremia肾功能障碍的基本发病环节◆肾小球滤过功能障碍肾小球滤过率下降肾小球滤过膜通透性增加◆肾小管功能障碍重吸收障碍尿液浓缩和稀释障碍酸碱平衡紊乱◆肾脏内分泌功能障碍是指各种原因引起的两肾泌尿功能在短期内急剧下降导致代谢产物在体内迅速积聚水电解质和酸碱平衡紊乱出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床综合征。

突出表现：少尿或无尿称少尿型肾衰但有少数病人尿量并不↓称非少尿型急性肾衰。

（acuterenalfailure,ARF）急性肾功能衰竭一、急性肾功能衰竭的病因和分类◆肾前性病因：肾血流量下降特点：肾前性氮质血症肾小管无损伤尿量减少尿比重尿钠mmolL尿血肌酐◆肾性病因：肾实质性疾病特点：等渗尿比重尿钠＞mmolL尿血肌酐尿检出现细胞和管型◆肾后性病因：肾以下尿路梗阻特点：突然出现无尿肾后性氮质血症肾性急性肾功能衰竭病因（）肾小球、肾间质和肾血管疾病（）急

性肾小管坏死急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis,ATN)、急性肾缺血严重持续血压↓肾出球小动脉强烈收缩→肾血流灌注↓↓→肾小管上皮细胞缺血、缺氧→上皮细胞损伤甚至坏死功能性肾衰急性肾小管坏死急性肾小管坏死（ATN）、急性肾中毒:如重金属(铅、汞、砷等）、药物氨基甙类抗生素、四环素等）、生物性毒素、有机溶剂（四氯化碳、甲醇）、血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的阻塞及损害：输血反应、疟疾→溶血挤压综合征、创伤、过度运动、中暑等→横纹肌溶解、急性肾缺血二、急性肾功能衰竭的发病机制ARF发病机制的中心环节是GFR的降低（一）肾血管及血流动力学的改变是ARF初期GFR 降低和少尿的主要机制（二）肾小管损伤是ARF维持GFR持续降低和少尿的主要机制（三）肾小球超滤系数降低与ARF的GFR降低和少尿有关肾血管收缩交感肾上腺髓质系统兴奋（原发）→儿茶酚胺↑肾素血管紧张素系统激活（维持）前列腺素↓内皮素↑肾血管内皮细胞肿胀肾血管内凝肾灌注压降低缺氧或肾毒物→ATP↓→NaK泵失灵→细胞内钠水潴留→细胞水肿（一）肾血管及血流动力学的改变管球反馈调节细胞损伤的发生机制：ATP合成减少和离子泵失灵自由基损伤作用还原型谷胱苷肽减少磷脂酶活性增高细胞骨架结构改变细胞凋亡的激活炎性反应与白细胞浸润（二）肾小管损伤肾小管细胞损伤包括：坏死性损伤（necroticlesion）凋亡性损伤（apoptoticlesion）（二）肾小管损伤上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型、磺胺结晶、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔→阻塞上段管内压↑→肾小球囊内压↑→GFR↓、肾小管阻塞、肾小管原尿返漏持续肾缺血or肾毒物

→肾小管上皮细胞变性、坏死、基底膜断裂→肾小管原尿从受损处漏入肾间质→尿量↓肾间质水肿压迫毛细血管→肾缺血压迫肾小管,肾小管阻塞（三）肾小球超滤系数降低三、急性肾功能衰竭的功能代谢变化少尿期（最危重）多尿期恢复期高钾血症高镁血症两种急性肾衰少尿期尿液变化比较治疗与反应应迅速补充血容量需严格控制补液量使肾血流恢复GFR量出而入补液后尿量迅速增多尿量持续减少病情明显好转甚至使病情恶化功能性急性肾衰器质性急性肾衰尿比重尿渗透压mOsmL尿钠mmolL尿血肌酐比::尿蛋白阴性或微量＋～＋＋＋＋尿常规正常各种管型和细胞少尿期－氮质血症少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常少尿期－水中毒少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常少尿期－高血钾症(急性肾衰最危险的并发症)少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常少尿期－代谢性酸中毒少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常少尿期－内分泌异常少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常多尿期少尿期多尿期恢复期恢复期少尿期多尿期恢复期机制：髓袢升枝粗段对Nacl重吸收↓→髓质高渗区不能形成。

非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型ATN,系指患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在ml以上甚至可达ml～ml。

特点：尿浓缩功能障碍所以尿量没有明显减少尿钠含量较低尿比

重也较低。

尿沉渣检查细胞和管形较少。

GFR减少可以引起氮质血症但因尿量不少故高钾血症较为少见。

(一)治疗原发病(二)对症治疗严格控制入液量处理高钾血症纠正代谢性酸中毒控制氮质血症透析疗法四、防治的病理生理基础慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure,CRF）是指各种病因作用于肾脏使肾单位遭到慢性进行性破坏以致残存的肾单位不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定导致水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢产物在体内积聚以及肾内分泌功能障碍等一系列临床综合征。

（二）继发于全身性疾病的肾损害糖尿病肾病高血压性肾损害狼疮性肾炎过敏性紫癜肾炎一、慢性肾功能衰竭的病因（一）原发性肾脏疾病慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾、结石、肿瘤肾功尿毒症能衰竭肾功能衰竭的临肾功能不全床表现肾功能储备降低内生性肌酐清除率占正常值的百分比（）二、慢性肾功能衰竭的发展进程失代偿期疾病肾功能障碍？肾单位进行性丧失思考题：CRI发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行性减少,病情加重,为什么疾病肾单位受损丧失功能GFR健存肾单位代偿GFR三、慢性肾功能衰竭的发病机制（一）健存肾单位学说（IntactnephronHypothesis）肾内两种肾单位：遭到破坏功能完全丧失的肾单位轻度损伤或仍属正常具有代偿功能的健存肾单位。

慢性肾脏疾患肾单位↓ GFR↓GFR↓↓VitD血磷↓肾排磷↓肾排磷↓↓酸中毒肾排磷↑血磷↑、血钙↓血磷↑↑肾小管重吸收