微量白蛋白讲义尿的基础及临床

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微量白蛋白尿的基础及临床
前言
慢性肾脏病(CKD)的定义
1. 肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)3个月,可有或无GFR下降, 可表现为下面任意一条:
• 病理学检查异常 • 肾损伤的指标:包括血、尿成分异常或影像学检查异常
2. GFR<60ml/min/1.73m2 3个月,有或无肾脏损伤证据
• 肾脏病领域扩大,强调肾损伤证据和GFR评估 • 提示早期发现和干预的重要性
青、中年人群MAU患病率调查
• 1998-2000年,上海
• 779例,20-50y
• 结果:MAU患病率
– 女 5.8%
男 2.8%
– DM 22.2%
正常血糖 5.2%
– 高血压 8.9%
正常BP 5.3%
– 高TG/低HDL 8.3% 正常血脂 4.3%
(p=0.002) (p=0.002) (p > 0.05) (p=0.012)
宁光等. 中华肾脏病杂志 1995;11:239
MAU在HT中的发病率
• 原发性高血压调查,MAU发生率20-30% – 最大组11343例高血压非DM患者
• MAU发生率为男性 32%,女性 28% J Hypertens, 1996;14:180-4
总人群UAE水平分布
微量白蛋白尿 7.2% 显性蛋白尿 0.2%
IGT 7.6%
NDM 10.6%
KDM 23.2%
– MAP研究
• 在中国人占64%的总体中,MAU发生率高达39.8%
AJKD, 2004; 44(5): 792-8 Kid Int, 2004; 66: S38-9
MAU 23.4%
2型DM与MAU
8.8%
2型DM n=214例
67.8%
<20ug/min 20-200ug/min >200ug/min
进展因素
肾衰
肾脏替 代治疗
CKD 死亡
终末期因素
• 蛋白尿是CKD重要临床表现,是预后指标, 并参与肾损伤机制
– 显性蛋白尿 – 微量白蛋白尿(microalbuminuria, MAU)
蛋白尿的评价
• 尿蛋白排出持续↑通常提示肾脏损害 • 肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类 • Alb排泄↑是DM、肾小球疾病、HT造成的CKD的敏
• MAU的定义?发生机制如何? • MAU的发生率?如何进行诊断? • MAU人群有哪些潜在危险?发生MAU的危险因素? • MAU相关的循证医学证据? • MAU的防治策略?
MAU在DM中的发病率
• DM调查,MAU发生率 18~32%
– AusDiab研究
• NGT 4.7%
IFG level 8.8%
K/DOQI ,2002
慢性肾脏病临床行动计划(K/DOQI)
分期 临床情况 GFR(ml/min/1.73m2) 采取措施
1 肾损害
≤90 诊断和治疗
GFR正常或升高
合并症的治疗,延缓
肾病进展,控制CVD
发生危险因素
2 肾损害,GFR轻度↓ 60~89 估计肾病进展的快慢
3 肾损害,GFR中度↓ 30~59 评估和治疗并发症
李青等,上海医学,2003;26(1):7
MAU的诊断
• UAE 20-200 ug/min 或 ACR 10-25 mg/mmol • 3-6月内3次阳性结果
– 影响因素:尿路感染、运动、发热、充 血性心衰、妊娠、饮食
感指标 • 低分子量蛋白排泄↑是某些小管间质疾病的敏感指标
CKD临床实践指南5
评价蛋白尿
无高危因素 标准试纸
有高危因素 白蛋白特异试纸
≥1+
阴性/微量
总蛋白/肌酐
阴性
阳性 白蛋白/肌酐
>200mg/g
≤200mg/g
定期健康检查 诊断评估
≤30mg/g
治疗
就诊
源自文库
>30mg/g
• MAU的定义?发生机制如何? • MAU的发生率?如何进行诊断? • MAU人群有哪些潜在危险?发生MAU的危险因素? • MAU相关的循证医学证据? • MAU的防治策略?
吞饮方式重吸收 – 最终排出<30mg /d
MAU形成机制
• 肾小球内跨毛细血管压力过高 • 肾小球滤过屏障机制障碍,包括滤孔改变
或电荷改变 • 肾小球上皮足突细胞代谢障碍
MAU损害肾脏固有细胞
• 内皮细胞 • 足细胞 • 系膜细胞 • 肾小管上皮细胞
•MAU不仅是肾小球损伤的标志,也是肾损害机制的参与者
尿微量白蛋白
• DM/高血压(HT)/肾小球疾病所致CKD的早期敏感指标 1 • 评价运动后蛋白尿的指标 • 检测方法
– 尿Alb排泄率(UAE) – 清洁中段晨尿Alb/Cr比率(ACR) – 24h尿Alb定量
1 K/DOQI,2002
微量白蛋白尿(MAU)的定义
MAU:尿白蛋白的排泄率超过正常范围,但低于常规方法可检
4 GFR严重下降 15~29 为肾脏替代治疗作准备
5 肾功能衰竭 <15或透析 如果存在尿毒症,则
进行肾脏替代治疗
CKD发生发展及治疗策略
并发症
正常 危险性↑ 肾损害 GFR↓
筛查CKD 减少危险因 危险因素 素/筛查CKD
诊断/治疗 延缓进展
可疑因素
起始因素
评估进展 治疗并发 症/准备 替代治疗
20-200 mg/l
>200 mg/l
正常高限白蛋白尿 16.6%
10-20 mg/l
n=40,856
正常 76% 0-10mg/l
Hillege HL et al. J Int Med 2001;249:519-26
MAU阳性者的病因分布
HT 17%
DM 8%
n=2918
“健康”人群 75%
Hillege et al. J Int Med 2001;249:519-26
测到的尿蛋白水平
-K/DOQI,2002
24h尿ALB mg/d
UAE ug/min
尿ALB/Cr mg/mmol
正常 <30
微量白蛋白尿 30-300
<20
<2.5 男 <3.5 女
20-200 10-25
显性蛋白尿 >300 >200 >25
MAU的意义
• 反映肾脏受血流动力学/代谢因素影响的敏感指标
• 反映血管内皮细胞损伤
• 常合并心血管危险因子、心血管疾病、糖耐量异常、 高胰岛素血症和高血压等
肾脏生理
肾小球滤过屏障 – 孔径屏障
• 正常滤过膜可通过70kD的分子
– 电荷屏障(带阴电荷)
• GBM中的硫酸乙酰肝素糖蛋白 • 足突表面的唾液酸糖蛋白
肾脏与白蛋白
• 正常情况下:
– 肾小球不易滤过 – 可被近端肾小管以
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