拒绝检查、治疗同意书

拒绝或放弃医学检查告知书

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日
5、拒绝或放弃医学检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患பைடு நூலகம்的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
1、拒绝或放弃医学检查，可能导致疾病误诊、漏诊，而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机。
2、拒绝或放弃医学检查，有可能出现疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
4拒绝或放弃医学检查，有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；
XXX医院拒绝或放弃医学检查告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受检查，了解疾病情况，接受适当的医疗措施。但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

拒绝检查同意书

患者签名签名日期年月日
如果患者没法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
ห้องสมุดไป่ตู้医护人员陈述：
我曾经将患者继续接受医学辅助检查的主要性和须要性和拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权拜托人告知，而且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相干成绩.
医护人员签名签名日期年月日
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权拜托人认真考虑后决定.拒绝或放弃医学辅助检查，为当前的诊断和医治添加困难，甚至使原有疾病没法治愈或者使患者丧失最好医治时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能添加患者其他不成意料的风险及不良后果.
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权拜托人定见：
晋中市中病院之杨若古兰创作
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历号：132761
尊崇的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权拜托人：
根据患者目前的疾病情况，大夫认为患者该当接受医学辅助检查，但是患者此刻拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
腹部CT、腰椎核磁
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完整民事行为能力，我拒绝或放弃病院对我的医学服务.医护人员曾经向我解释了接受医疗措施对我的疾病医治的主要性和须要性，而且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了具体的告知.我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查.
我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果.我拒绝或放弃医学辅助检查发生的不良后果与病院及医护人员有关.

拒绝检查同意书

WORD格式可以任意编辑晋中市中医院拒绝或放弃医学辅助检查告知书患者姓名：李存秀性别：男年龄：54岁病历号：132761尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：腹部CT、腰椎核磁特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。

我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日专业资料整理分享。

拒绝或放弃治疗告知书

拒绝或放弃治疗告知书成武县人民医院急诊病人拒绝或放弃医学检查/治疗告知书患者姓名性别年龄就诊号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受检查或治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学检查或治疗，有可能导致病人延迟诊断、漏诊、诊断不清或错误等，从而导致病人治疗延迟、错误或治疗方案不完善，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡;2、拒绝或放弃医学检查或治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查/治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查/治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学检查/治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学检查/治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学检查/治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名 (手印) 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名 (手印)与患者关系签名日期年月日医护人员陈述: 我已经将患者继续接受医学检查/治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查/治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃检查/治疗的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日。

拒绝或放弃医学检查告知书

4．原有的医疗花费失去应有的作用。
5．增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务。医护人员已经向我解释了接受医学检查措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学检查。
1．病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。
2．出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。
3．出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。
____________医院
拒绝或放弃医学检查告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受检查，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：
拒绝或放弃医学检查将导致医生无法对疾病和病情作出正确诊断和判断，进而产生如下后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
身份证号联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

门诊病人拒绝检查、住院告知书

绵阳经济技术开发区松垭人民医院
门诊病人拒绝检查、住院告知书
患者姓名性别年龄门诊号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者在我院科门/急诊就诊，初步诊断
需。

医生已向患者详细解释了检查或住院的必要性及重要性，以及拒绝检查或住院所带来的风险及不良后果。

本人及家属不同意进一步检查、住院诊治，一切后果自负，并签字为凭。

患者签名：
签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权委托人在此签名：
患者授权委托人签名：与患者关系
签名日期年月日时分
医护人员陈述：
我已经将患者需完善相关辅助检查或住院的重要性和必要性以及拒绝完善相关辅助检查或住院所带来的风险及不良后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知。

医护人员签名：签名日期年月日时分。

拒绝医学检查告知书

南康区妇幼保健院拒绝医学检查告知书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，为了进一步了解患者身体重要脏器功能，进一步完成诊断和治疗，正确评价治疗效果，医生认为患者应当接受下列医学检查：医务人员已经告知患方进行这些检查的目的和意义，并特此告知拒绝这些检查可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人等认真斟酌后决定。

1、拒绝医学检查，导致诊断和治疗困难，会使病情反复甚至加重，甚至使原有疾病无法治愈或使患者丧失最佳治疗时机。

2、拒绝医学检查，使医生无法评价治疗效果，无法及时发现和评价不良反应，增加患者的痛苦，甚至导致严重不良后果。

3、拒绝医学检查，可能会不能发现患者已经存在的某一个或者多个器官的功能减退、器质性病变，某些药物或治疗措施会加重器官部分功能甚至全部功能的丧失，产生严重不良后果，甚至死亡。

4、拒绝医学检查有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用并且会增加治疗费用。

5、拒绝医学检查增加了医务人员判断疾病的风险，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

医师陈述：我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝医学检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并解答了关于拒绝医学检查的相关问题。

医师签名：时间：患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我或患儿的监护人已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院对我的上述医学检查。

医生已经向我解释了接受医学检查对我的疾病治疗的重要性和必然性，并且已经将拒绝医学检查的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝医学检查。

我自愿承担拒绝医学检查所带来的风险和不良后果，由此产生的一起不良后果均与医院及医护人员无关。

患者签名：时间：如果患者无法签署知情同意书，请其家属或法定监护人、授权委托人签名：监护人：与患者关系：时间：。

拒绝或放弃医学治疗告知书

江阴市长泾医院门诊拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名：性别：年龄：就诊科室：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：1、住院。

2、拒绝检查。

3、拒绝。

特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

l 、拒绝或放弃住院治疗，在我院门诊会难以观察病情，及时处理病情，引起病情恶化或丧失最佳治疗时机，甚至导致患者死亡；2 、拒绝或放弃医学检查，就难以明确诊断，导致病情不能及时规范诊治，加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致死亡等严重不良后果；3 、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4 、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5 、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

6、。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请具授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：日期：年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

拒绝或放弃医学治疗告知书

拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名：性别:年龄:病历号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

拒绝或放弃治疗告知书

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
拒绝或放弃医学治疗告知书
患者姓名：郭永志
性别男
年龄63岁
病历号0007287
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的病情，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：
1.拒绝手术治疗2.强烈拒绝在住院期间任何辅助检查（除血常规外）
3、拒绝或放弃医学治疗，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；
5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
患者签名签名日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日
特此告知可能出现的后果，请患者、家属、法定监护人或授权委托人认真斟酌后决定。

拒绝或放弃医学治疗告知书

门诊拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名：性别：年龄：就诊科室：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：1、住院。

2、拒绝检查。

3、拒绝。

特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

l 、拒绝或放弃住院治疗，在我院门诊会难以观察病情，及时处理病情，引起病情恶化或丧失最佳治疗时机，甚至导致患者死亡；2 、拒绝或放弃医学检查，就难以明确诊断，导致病情不能及时规范诊治，加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致死亡等严重不良后果；3 、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4 、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5 、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

6、。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请具授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：日期：年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

拒绝或放弃医学检查告知书

富顺新区医院拒绝或放弃医学检查告知书患者姓名：性别：年龄：病历：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，为了进一步了解患者身体重要脏器功能，进一步完成诊断和治疗，正确评价治疗效果，医生认为患者应当接受下列医学检查。

但是现在患者拒绝以下医学检查:胃镜、大、小便常规、痰培养、大便漂浮查虫卵检查胃镜、大、小便常规、痰培养、大便漂浮查虫卵检查医务人员已经告知患方进行这些检查的目的和意义，并特此告知拒绝这些检查可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人等认真斟酌后决定。

1、拒绝医学检查，导致诊断和治疗困难，会使病情反复甚至加重，甚至使原有疾病无法治愈或使患者丧失最佳治疗时机。

2、拒绝医学检查，使医生无法评价治疗效果，无法及时发现和评价不良反应，增加患者的痛苦，甚至导致严重不良后果。

3、拒绝医学检查，可能会不能发现患者已经存在的某一个或者多个器官的功能减退、器质性病变，某些药物或治疗措施会加重器官部分功能甚至全部功能的丧失，产生严重不良后果，甚至死亡。

4、拒绝医学检查有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用并且会增加治疗费用。

5、拒绝医学检查增加了医务人员判断疾病的风险，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗检查对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学检查。

我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果。

拒绝检查同意书.docx

晋中市中医院
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀性别：男年龄：54岁病历号：132761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
腹部 CT、腰椎核磁
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人
认真斟酌后决定。

拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使
原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18 周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放
弃医院对我的医学服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重
要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告
知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。

我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学
辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并
且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日。

拒绝药物治疗知情同意书

拒绝药物治疗知情同意书
尊敬的医生/医疗团队：
我，（患者姓名），出于以下原因，拒绝接受您建议的药物治疗，并在此签署本知情同意书。

背景
我被诊断患有（疾病名称），并且您提供了药物治疗作为一种可行的治疗选择。

然而，经过仔细考虑和权衡利弊后，我决定不接受药物治疗。

原因
以下是我拒绝药物治疗的原因：
1. 副作用：我了解到药物治疗可能会带来一系列的副作用和不良反应。

我担心这些副作用可能会对我的身体和生活质量产生负面影响。

2. 复杂性：药物治疗可能需要长期遵循特定的服药计划，并且可能需要我进行定期的医疗监测和检查。

我担心这种复杂性会给我的日常生活和工作带来不便。

3. 替代治疗选择：我已经了解到存在其他不涉及药物的治疗选择。

我更倾向于尝试这些替代治疗方法，以便寻求适合我个人情况的最佳疗效。

后果和责任
我明白拒绝药物治疗可能会导致未预料的后果和风险，包括但不限于疾病的恶化和症状的增加。

我愿意承担自己的健康风险和后果，并不会将责任归咎于您或医疗团队。

知情同意
我已经详细阅读并理解了您对药物治疗的建议，以及可能的风险和后果。

我知晓拒绝药物治疗可能会带来的风险和后果，但仍然
坚持拒绝药物治疗。

我将与您一起共同决定其他治疗选择，并在您的指导下进行进一步的医疗管理。

来源确认
我确认此知情同意书是我本人独立决定，未经他人协助或引用无法确认的内容。

感谢您理解我的决定并尊重我的选择。

请在下方提供您的签名和日期。

（患者签名）：____________________
日期：____________________。

拒绝检查同意书

尔志愿负担中断大概搁弃医教辅帮查看所戴去的危害战没有良成果.尔中断大概搁弃医教辅帮查看爆收的没有良成果取医院及医护人员无闭.
患者签字签字日期年月日
如果患者无法签署知情共意书籍，请其授权的亲属正在此签字：
患者授权亲属签字取患者闭系签字日期年月日
医护人员报告：
尔已经将患者继启交受医教辅帮查看的要害性战需要性以及中断大概者搁弃医教辅帮查看的危害及成果背患者、患者家属大概患者的法定监护人、授权委派人告知，而且解问了闭于中断大概者搁弃医教辅帮查看的相闭问题.
晋中市中医院之阳早格格创做
中断大概搁弃医教辅帮查看告知书籍
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历号：132761
尊敬的患者、患者家属大概患者的法定监护人、授权委派人：
根据患者暂时的徐病情景，医死认为患者应当交受医教辅帮查看，然而是患者当前中断大概者搁弃尔院医护人员修议的以下医教辅帮查看名目：
背部CT、腰椎核磁
特此告知大概出现的成果，请患者、患者家属大概患者的法定监护人、授权委派人严肃斟酌后决断.中断大概搁弃医教辅帮查看，为以去的诊疗战治疗减少艰易，以至使本有徐病无法制愈大概者使患者丧得最好治疗时机，也有大概促进大概者引导患者牺牲；中断大概搁弃医教辅帮查看，有大概减少患者其余没有成预料的危害及没有良成果.
患者、患者家属大概已年谦18周岁且具备实足民事止为本领，尔中断大概搁弃医院对于尔的医教服务.医护人员已经背尔阐明了交受调理步伐对于尔的徐病治疗的要害性战需要性，而且已将中断大概者搁弃医教辅帮查看的危害及成果背尔做了仔细的告知.尔仍旧脆持中断大概搁弃医教辅帮查看.
医护人员签字签字日期年月日

拒绝检查同意书

我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。
医护人员签名签名日期年月日
晋中市中医院
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历ห้องสมุดไป่ตู้：132761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
腹部CT、腰椎核磁
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

拒绝检查、治疗同意书

拒绝检查、治疗同意书
xx医院拒绝检查治疗告知书
患者姓名：xxx性别：x年龄：xx岁科别：xx床号：xx 住院号：xx
诊断：xxx
一、医师告知事项
患者(或家属)拒绝接受我院医务人员建议的以下医疗措施：血常规、空腹血糖、肝肾功、心电图、胸片、大便常规、小便常规等。

因拒绝该医疗检查措施有可能延误患者病情，对患者的健康和生命造成巨大风险，特向患方对相关风险作出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于：
1．对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；
2．将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
3．有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤、口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长；
4．有大概会招致患者某个或多个器官功用减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功用，招致出现功用障碍、诱发其他疾病、出血、休克等。

5．有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的；
6．将大概会使原来的各项治疗花费变成浪费；
7．其他。

医师签名：年月日
二、患者声明
本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此医疗措施的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此医疗措施在医学上的依据和必要性。

本人自愿承担拒绝此医疗措施的风险和后果。

拒绝此医疗措施而产生的不良后果与医院及医务人员无关。

患者(或家属)签名：年月日
与患者关系：。